Retinal Astrocytic Hamartoma (RAH) adalah tumor sel glial jinak yang terjadi pada lapisan serabut saraf retina (RNFL). Ini diklasifikasikan sebagai hiperplasia lokal (hamartoma) dari komponen jaringan normal, bukan proliferasi neoplastik.
RAH merupakan temuan okular yang khas pada Tuberous Sclerosis Complex (TSC) dan ditemukan pada 36–50% pasien TSC. 4) Beberapa laporan menyebutkan bahwa RAH ditemukan pada 87% pasien TSC. 1) TSC disebabkan oleh mutasi gen TSC1 atau TSC2, dengan mutasi TSC2 mencakup 75–80% dari seluruh kasus. 1) Prevalensinya diperkirakan sekitar 1 dari 6000 orang. 1)3)
RAH juga dapat terjadi pada kasus sporadis (tersendiri) tanpa TSC, dan proporsi RAH sporadis bervariasi antara 29–81% menurut laporan. 6) RAH sporadis diketahui terkait dengan neurofibromatosis tipe 1 (NF1).
RAH merupakan temuan oftalmologis khas pada TSC, namun terdapat juga kasus sporadis tanpa TSC. Proporsi kasus sporadis bervariasi antara 29–81% menurut laporan, dan juga dikaitkan dengan NF1. 6)Bahkan tanpa riwayat keluarga TSC atau gejala sistemik, jika dicurigai RAH, pemeriksaan lanjutan di bagian oftalmologi dan neurologi dianjurkan.
RAH seringkali berlangsung tanpa gejala. Gejala subjektif muncul ketika tumor terjadi di makula atau ketika komplikasi timbul.
Komplikasi RAH meliputi edema makula (sekitar 20%), traksi (sekitar 27%), dan membran epiretinal (ERM), 5)dan jarang terjadi oklusi vena retina cabang (BRVO). 1)
RAH diklasifikasikan menjadi tiga tipe berdasarkan temuan fundus. Beberapa tipe dapat ditemukan bersamaan pada mata yang sama (17,4%). 2)Dikatakan lebih sering terjadi pada retina temporal. 2)
Tipe 1
Tipe datar/semi-transparan: Paling umum, sekitar 70%. 2)
Penampilan: Lesi abu-abu keputihan tembus pandang dengan permukaan halus. Diamati sebagai penebalan ringan pada lapisan serabut saraf.
Kalsifikasi: tidak ada hingga minimal. Sering terjadi pada anak-anak dan dewasa muda.
Tipe 2
Tipe menonjol dan terkalsifikasi: Terlihat pada sekitar 55% kasus. 2)
Penampilan: Tumor menonjol berwarna putih seperti buah murbei (tipe mulberry). Permukaannya tidak teratur dengan kalsifikasi.
Kalsifikasi: Jelas. Banyak terjadi pada lansia dan kasus stadium lanjut.
Tipe 3
Tipe campuran: ditemukan pada sekitar 9% kasus (kohort Tiongkok). 2)
Penampilan: Menggabungkan ciri-ciri tipe 1 dan tipe 2. Sebagian terkalsifikasi, sekitarnya tembus pandang.
Temuan OCT: Menunjukkan struktur multilayer kompleks di dalamnya.
Tomografi koherensi optik (OCT) telah mengusulkan metode untuk mengklasifikasikan struktur internal RAH menjadi empat tahap. 1)2)
Setiap tahap dimulai dengan penebalan RNFL, kemudian berkembang menjadi peningkatan ekogenitas internal, kalsifikasi, dan pembentukan bayangan posterior. SS-OCT (Swept-Source OCT) lebih unggul dalam menangkap struktur yang lebih dalam dan berguna untuk penilaian stadium penyakit. 2)
Pada autofluoresensi fundus (FAF), area kalsifikasi menunjukkan hiperfluoresensi. 1) Pada angiografi fluoresensi fundus (FA), tampak fluoresensi yang terhalang pada fase awal dan kebocoran fluoresensi dari pembuluh tumor pada fase akhir.
RAH berasal dari RNFL (lapisan serat saraf) dan pada OCT tampak sebagai lesi hiperreflektif yang terbatas di sebelah dalam lapisan granular dalam. Sementara itu, retinoblastoma berasal dari lapisan granular dalam dan cenderung menunjukkan destruksi struktural yang melibatkan seluruh lapisan retina. 6) Terdapat laporan bahwa temuan OCT RAH sporadik dapat dikonfirmasi pada bayi berusia 3 bulan, yang berguna untuk diagnosis banding dini.
TSC adalah penyakit genetik dominan autosomal yang disebabkan oleh mutasi hilang fungsi pada gen TSC1 (menghasilkan hamartin) atau gen TSC2 (menghasilkan tuberin). Mutasi TSC2 mencakup 75–80% dari seluruh mutasi dan umumnya menyebabkan kondisi yang lebih parah dibandingkan mutasi TSC1. 1)
Produk gen TSC1 dan TSC2 berfungsi sebagai regulator jalur mTOR (mammalian target of rapamycin). Mutasi menyebabkan hiperaktivasi jalur mTOR, meningkatkan proliferasi sel dan sintesis protein, sehingga membentuk lesi hamartoma di seluruh tubuh. RAH juga dianggap terjadi melalui mekanisme ini.
RAH sporadis tanpa TSC diketahui terkait dengan neurofibromatosis tipe 1 (NF1). Pada kasus RAH sporadis, diagnosis banding dengan tumor ganas seperti retinoblastoma diperlukan pada saat onset pertama. 6)
Diagnosis RAH didasarkan pada kombinasi temuan fundus dan berbagai pemeriksaan pencitraan. Khususnya pada bayi dan anak kecil atau kasus sporadis, diferensiasi dari retinoblastoma (RB) menjadi isu paling penting.
Berikut ini adalah pemeriksaan pencitraan utama dan karakteristiknya.
| Pemeriksaan | Temuan utama | Kegunaan |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | Struktur internal asal RNFL · Evaluasi 4 tingkat | Tinggi (diferensiasi · evaluasi stadium) |
| Ultrasonografi B-scan | Pengukuran kalsifikasi dan diameter tumor | Sedang (skrining awal) |
| Autofluoresensi fundus | Hiperfluoresensi pada area kalsifikasi | Sedang (evaluasi kalsifikasi) |
| FA | Kebocoran awal → kebocoran akhir | Sedang (evaluasi pembuluh darah) |
| MRI | Evaluasi lesi intrakranial (misalnya SEGA) | Tinggi (evaluasi sistemik) |
Massa putih fundus pada bayi merupakan prioritas untuk dibedakan dari retinoblastoma (RB). Batu Oto dkk. (2022) melaporkan satu kasus RAH sporadik pada bayi usia 3 bulan, dan menunjukkan bahwa konfirmasi asal RNFL dengan OCT serta gambaran tumor homogen dengan batas tegas (3×3×2 mm) pada B-scan efektif untuk diagnosis banding. 6) Tidak ada perubahan selama 6 tahun masa tindak lanjut, dan dipastikan bersifat jinak.
Kebanyakan RAH tidak bergejala dan stabil, sehingga pemantauan rutin melalui pemeriksaan fundus merupakan prinsip dasar. Intervensi terapi dilakukan jika terjadi komplikasi atau tumor berkembang.
Observasi
Indikasi: Tanpa gejala/stabil (mayoritas).
Metode: Pemeriksaan fundus rutin, OCT, dan autofluoresensi fundus. Pasien TSC harus menjalani pemeriksaan setidaknya setahun sekali. 4)
Regresi spontan: Dillon dkk. (2025) melaporkan kasus di mana diameter tumor mengecil secara spontan dari 1,04 menjadi 0,75 mm dalam 2 tahun. 4)
Terapi Obat
Penghambat mTOR (everolimus) : Digunakan sebagai obat sistemik untuk TSC. Perbaikan RAH dan ablasi retina eksudatif dilaporkan pada bayi usia 13 bulan. 4)
Obat anti-VEGF (bevacizumab): Digunakan sebagai tambahan pada edema makula yang terkait dengan oklusi vena retina cabang. 1)3)
Indikasi: Kasus dengan eksudasi dan edema terkait VEGF.
Operasi & Laser
Fotokoagulasi laser: Dilakukan pada pembuluh darah abnormal dan lesi eksudatif di sekitar tumor. 1)4)
Vitrektomi (PPV): Dilakukan pelepasan membran pada kasus dengan membran epiretinal (ERM). Cuadros dkk. (2021) melakukan vitrektomi 23G + pelepasan membran pada RAH sporadis dengan ERM, dan mempertahankan ketajaman visual 20/20 pascaoperasi. 5)
Indikasi: Kasus dengan traksi makula, membran epiretinal, atau ablasi retina regmatogen.
Everolimus adalah obat sistemik utama untuk TSC, yang bekerja dengan menghambat jalur mTOR sehingga menyebabkan pengecilan dan stabilisasi tumor. Secara oftalmologis, pada pasien TSC berusia 13 bulan, perbaikan RAH dan ablasi retina eksudatif (ERD) telah dilaporkan setelah pemberian everolimus. 4)
RAH secara esensial terkait dengan VEGF, 1)dan obat anti-VEGF seperti bevacizumab digunakan untuk oklusi vena retina cabang dan kebocoran dari pembuluh darah intratumoral. 1)3)Patra S dkk. (2024) melaporkan kasus RAH raksasa yang diberikan bevacizumab setelah PDT (terapi fotodinamik). 3)
Cuadros Sánchez C dkk. (2021) melakukan vitrektomi 23G dan pengelupasan membran pada seorang wanita berusia 37 tahun dengan RAH sporadis yang disertai edema makula dan membran epiretinal. Setelah operasi, visus tetap 20/20, dan ini dilaporkan sebagai terapi efektif pertama untuk RAH dengan membran epiretinal 5). Dalam kumpulan kasus sebelumnya, edema makula dan traksi dilaporkan pada beberapa kasus RAH, dan terdapat sejumlah kasus yang memerlukan intervensi bedah 5).
Banyak RAH tidak bergejala dan stabil, sehingga hanya perlu observasi. Kriteria diagnostik TSC revisi 2021 merekomendasikan pemeriksaan mata setahun sekali. 4) Jika terjadi komplikasi seperti edema makula atau membran epiretinal, pertimbangkan intervensi aktif seperti obat anti-VEGF atau vitrektomi.
Produk gen TSC1 (hamartin) dan TSC2 (tuberin) membentuk kompleks yang berfungsi sebagai regulator hulu mTOR (target rapamisin pada mamalia). Kompleks TSC1/TSC2 bekerja sebagai GAP (protein pengaktif GTPase) untuk Rheb, sehingga menghambat mTORC1. Mutasi yang menghilangkan inhibisi ini menyebabkan hiperaktivasi mTORC1, meningkatkan proliferasi sel dan sintesis protein, serta membentuk lesi hamartomatosa di seluruh tubuh (seperti nodul kortikal, angiomiolipoma ginjal, limfangioleiomiomatosis paru, dan RAH).
Komponen seluler pada RAH terdiri dari sel Müller, astrosit gemistositik (gemistocytic astrocyte), dan astrosit pleomorfik, serta secara histologis mirip dengan 3)SEGA. 3)Tidak ada bukti bahwa sel tumor menunjukkan transisi epitel-mesenkimal (EMT), sehingga sifat jinaknya tetap terjaga.
Pada RAH sporadik, diduga terdapat mutasi germinal pada salah satu alel TSC1 atau TSC2 (hit pertama), dan kemudian alel lainnya mengalami mutasi secara didapat (hit kedua) sehingga membentuk tumor (teori dua hit). Namun, belum dikonfirmasi apakah mekanisme yang sama dengan TSC selalu berlaku pada kasus sporadik.
Komplikasi oklusi vena retina cabang pada RAH diduga disebabkan oleh kerusakan endotel pembuluh darah abnormal yang terbentuk di dalam tumor. 1) Selain itu, RAH memiliki hubungan esensial dengan VEGF, 1) dan sekresi VEGF yang berlebihan dari pembuluh darah intra-tumor dapat berkontribusi pada peningkatan permeabilitas dan oklusi pembuluh darah retina. Hal ini menjadi dasar rasional terapi anti-VEGF.
OCT sumber sapuan (SS-OCT) untuk penilaian progresi 4 tahap RAH mulai mapan. 2)Dias PB dkk. (2023) mengklasifikasikan perubahan struktur internal RAH secara longitudinal menggunakan SS-OCT, dan melaporkan perbedaan etnis di mana tipe 1 paling banyak (70%) dan mencapai 94% pada kohort Tiongkok. 2)SS-OCT dapat menggambarkan area kalsifikasi secara lebih detail dan dianggap lebih unggul dalam memahami struktur dalam dibandingkan SD-OCT konvensional.
Efek everolimus dan penghambat mTOR lainnya pada RAH masih terbatas pada laporan kasus. Dillon dkk. (2025) melaporkan kasus seorang wanita berusia 14 tahun dengan TSC dan diabetes tipe 1 yang mengalami regresi tumor spontan selama 2 tahun (1,04→0,75 mm), 4) menunjukkan adanya kasus yang stabil tanpa penghambat mTOR. Bukti yang mengevaluasi secara prospektif seberapa besar penghambat mTOR dapat mengurangi RAH secara oftalmologis masih belum memadai.
Efektivitas vitrektomi pada kasus RAH sporadis yang disertai membran epiretinal masih dalam tahap laporan awal. 5)
Cuadros Sánchez C dkk. (2021) melaporkan satu kasus RAH sporadis pada wanita berusia 37 tahun dengan edema makula dan membran epiretinal, yang menjalani vitrektomi 23G dan pengelupasan membran. Pasien mencapai visus 20/20 pascaoperasi, untuk pertama kalinya menunjukkan kemungkinan pendekatan bedah pada kasus RAH dengan membran epiretinal. 5)
Shields melaporkan bahwa 20% pasien RAH mengalami edema makula dan 27% mengalami traksi, 5) sehingga evaluasi sistematis terhadap kasus yang memenuhi indikasi bedah menjadi tantangan di masa depan.
Dalam membedakan RAH sporadis dan RB pada bayi, pendekatan multimodal yang menggabungkan OCT, B-scan, dan autofluoresensi fundus mulai mendapat perhatian.
Batu Oto dkk. (2022) melaporkan RAH sporadik pada bayi berusia 3 bulan. 6) Ultrasonografi B-scan menunjukkan massa homogen berukuran 3×3×2 mm, dan dengan OCT, struktur internal yang berasal dari RNFL dapat diidentifikasi, sehingga RB dapat disingkirkan secara non-invasif. Tidak ada perubahan selama 6 tahun masa tindak lanjut, menunjukkan kegunaan evaluasi multimodal sejak dini.
Pada RAH sporadik, prioritas pertama adalah menyingkirkan tumor ganas (terutama retinoblastoma). Evaluasi pencitraan dengan OCT, B-scan, dan autofluoresensi fundus sangat berguna, dan MRI juga dilakukan jika diperlukan. 3)6) Selain itu, untuk menyingkirkan komplikasi potensial TSC (seperti temuan kulit, lesi intrakranial, dan lesi ginjal), pertimbangkan kolaborasi dengan neurologi dan dermatologi.
RAH pada dasarnya adalah tumor jinak, dan laporan mengenai keganasan sangat jarang terjadi. Namun, komplikasi seperti edema makula dan membran epiretinal dapat mengganggu fungsi penglihatan, sehingga pemantauan rutin dianjurkan. Kasus regresi spontan juga telah dilaporkan, 4) penting untuk memastikan stabilitas tumor.
