Das retinale astrozytäre Hamartom (RAH) ist ein gutartiger Gliatumor, der in der retinalen Nervenfaserschicht (RNFL) auftritt. Es wird nicht als neoplastische Proliferation, sondern als lokale Hyperplasie (Hamartom) normaler Gewebebestandteile klassifiziert.
RAH ist ein charakteristischer Augenfundus bei tuberöser Sklerose (Tuberous Sclerosis Complex; TSC) und tritt bei 36–50 % der TSC-Patienten auf. 4) Einige Berichte geben an, dass RAH bei 87 % der TSC-Patienten gefunden wird. 1) TSC wird durch Mutationen in den Genen TSC1 oder TSC2 verursacht, wobei TSC2-Mutationen 75–80 % aller Fälle ausmachen. 1) Die Prävalenz wird auf etwa 1 zu 6000 Personen geschätzt. 1)3)
RAH kann auch bei sporadischen (vereinzelten) Fällen ohne TSC auftreten, wobei der Anteil sporadischer RAH je nach Bericht zwischen 29 und 81 % liegt. 6) Sporadische RAH ist bekanntermaßen mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) assoziiert.
RAH ist ein typischer Augenfundus bei TSC, es gibt jedoch auch sporadische Fälle ohne TSC. Der Anteil sporadischer Fälle variiert je nach Studie zwischen 29 und 81 %, und es wird auch ein Zusammenhang mit NF1 vermutet. 6)Selbst wenn keine Familienanamnese oder systemischen Symptome von TSC vorliegen, wird bei Verdacht auf RAH eine weitere Abklärung in der Augenheilkunde und Neurologie empfohlen.
RAH verläuft in vielen Fällen asymptomatisch. Subjektive Symptome treten auf, wenn der Tumor in der Makula auftritt oder Komplikationen verursacht.
Als Komplikationen der RAH wurden Makulaödem (ca. 20%), Traktion (ca. 27%) und epiretinale Membran (ERM) berichtet, 5)selten tritt auch ein retinaler Venenastverschluss (BRVO) auf. 1)
RAH wird basierend auf den Fundusbefunden in drei Typen eingeteilt. In einem Auge können mehrere Typen gleichzeitig vorkommen (17,4 %). 2)Sie tritt bevorzugt in der temporalen Netzhaut auf. 2)
Typ 1
Flacher, halbtransparenter Typ: Der häufigste Typ, etwa 70% der Fälle. 2)
Aussehen: Oberflächlich glatte, halbtransparente, grau-weiße Läsion. Wird als leichte Verdickung der Nervenfaserschicht beobachtet.
Verkalkung: keine bis gering. Häufig bei Kindern und jungen Erwachsenen.
Typ 2
Erhabener und verkalkter Typ: Tritt bei etwa 55 % auf. 2)
Aussehen: Weißer, erhabener Tumor vom Maulbeertyp (mulberry type). Verkalkt und unregelmäßige Oberfläche.
Verkalkung: deutlich. Häufig bei älteren Patienten und fortgeschrittenen Stadien.
Typ 3
Mischtyp: Tritt bei etwa 9 % der Fälle auf (chinesische Kohorte). 2)
Aussehen: Merkmale von Typ 1 und Typ 2 vereint. Teilweise verkalkt, Umgebung halbtransparent.
OCT-Befund: Zeigt innen eine komplexe mehrschichtige Struktur.
Mit der optischen Kohärenztomographie (OCT) wurde eine Methode zur Klassifizierung der inneren Struktur der RAH in vier Stufen vorgeschlagen. 1)2)
Jedes Stadium beginnt mit einer Verdickung der RNFL und schreitet zu einer Zunahme der inneren Echogenität, Verkalkung und Bildung eines hinteren Schattens fort. Die SS-OCT (swept-source OCT) eignet sich besonders zur Erfassung tieferer Strukturen und wird als nützlich für die Stadienbeurteilung angesehen. 2)
In der Fundus-Autofluoreszenz (FAF) zeigen verkalkte Bereiche eine hohe Fluoreszenz. 1) In der Fluoreszein-Angiographie (FA) zeigt sich in der frühen Phase eine Blockierungsfluoreszenz und in der späten Phase eine Leckagefluoreszenz aus den Tumorgefäßen.
RAH hat seinen Ursprung in der RNFL (Nervenfaserschicht) und wird im OCT als hyperreflektive Läsion dargestellt, die auf die innere Seite der inneren Körnerschicht begrenzt ist. Im Gegensatz dazu hat das Retinoblastom seinen Ursprung in der inneren Körnerschicht und neigt zu einer strukturellen Zerstörung über die gesamte Netzhautdicke. 6) Es gibt Berichte, dass OCT-Befunde einer sporadischen RAH bereits bei einem 3 Monate alten Säugling bestätigt werden konnten, was für die frühe Differenzialdiagnose nützlich ist.
TSC ist eine autosomal-dominant vererbte Erkrankung, die durch Funktionsverlustmutationen im TSC1-Gen (Produktion von Hamartin) oder im TSC2-Gen (Produktion von Tuberin) verursacht wird. TSC2-Mutationen machen 75–80 % aller Mutationen aus und führen in der Regel zu einem schwereren Verlauf als TSC1-Mutationen. 1)
Die Genprodukte von TSC1 und TSC2 fungieren als Regulatoren des mTOR-Signalwegs (mammalian target of rapamycin). Mutationen führen zu einer Überaktivierung des mTOR-Signalwegs, was Zellproliferation und Proteinsynthese steigert und zur Bildung von hamartomatösen Läsionen im gesamten Körper führt. Es wird angenommen, dass RAH ebenfalls durch diesen Mechanismus entsteht.
Die sporadische RAH ohne TSC ist bekanntermaßen mit Neurofibromatose Typ 1 (NF1) assoziiert. Auch bei sporadischer RAH muss zu Beginn eine Abgrenzung zu bösartigen Tumoren wie dem Retinoblastom erfolgen. 6)
Die Diagnose der RAH basiert auf einer Kombination von Fundusbefunden und verschiedenen bildgebenden Verfahren. Besonders bei Säuglingen, Kleinkindern und sporadischen Fällen ist die Abgrenzung zum Retinoblastom (RB) die wichtigste Aufgabe.
Im Folgenden werden die wichtigsten bildgebenden Verfahren und ihre Merkmale vorgestellt.
| Untersuchung | Hauptbefunde | Nutzen |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | Interne Struktur des RNFL-Ursprungs, 4-stufige Bewertung | Hoch (Differenzialdiagnose und Stadienbeurteilung) |
| B-Scan-Ultraschall | Kalzifikation/Tumorgrößenmessung | Mittel (initiales Screening) |
| Fundus-Autofluoreszenz | Hohe Fluoreszenz der Verkalkungsbereiche | Mittel (Bewertung der Verkalkung) |
| FA | Frühe Blockade → späte Leckage | Mittel (Gefäßbeurteilung) |
| MRT | Beurteilung intrakranieller Läsionen (z. B. SEGA) | Hoch (Ganzkörperbeurteilung) |
Bei Säuglingen mit weißem Fundustumor hat die Abgrenzung zum Retinoblastom (RB) Priorität. Batu Oto et al. (2022) berichteten über einen Fall von sporadischem RAH bei einem 3 Monate alten Säugling und zeigten, dass die Bestätigung des Ursprungs in der RNFL mittels OCT und die B-Scan-Darstellung eines scharf begrenzten homogenen Tumors (3×3×2 mm) für die Differenzialdiagnose nützlich sind. 6) Eine 6-jährige Nachbeobachtung ergab keine Veränderungen, was die Gutartigkeit bestätigte.
Da die meisten RAH asymptomatisch und stabil sind, besteht die grundlegende Strategie in der regelmäßigen Nachbeobachtung durch Funduskopie. Eine therapeutische Intervention erfolgt nur bei Auftreten von Komplikationen oder Fortschreiten des Tumors.
Beobachtung
Indikation: Asymptomatische/stabile Fälle (die Mehrheit).
Methode: Regelmäßige Augenuntersuchung, OCT und Fundus-Autofluoreszenz. TSC-Patienten sollten mindestens einmal jährlich untersucht werden. 4)
Spontane Regression: Dillon et al. (2025) berichteten über einen Fall, bei dem der Tumordurchmesser innerhalb von zwei Jahren von 1,04 auf 0,75 mm spontan schrumpfte. 4)
Medikamentöse Therapie
mTOR-Inhibitor (Everolimus): Wird als systemisches Therapeutikum für TSC eingesetzt. Bei einem 13 Monate alten Säugling wurde eine Verbesserung von RAH und exsudativer Netzhautablösung berichtet. 4)
Anti-VEGF-Medikament (Bevacizumab): Hilfsweise bei Netzhautvenenastverschluss und Makulaödem. 1)3)
Indikation: VEGF-assoziierte Fälle mit Exsudation oder Ödem.
Operation und Laser
Laserphotokoagulation: Wird bei abnormen Blutgefäßen und exsudativen Läsionen um den Tumor herum durchgeführt. 1)4)
Vitrektomie (PPV): Bei Patienten mit epiretinaler Membran (ERM) wird eine Membranpeelung durchgeführt. Cuadros et al. (2021) führten bei einem isolierten RAH mit epiretinaler Membran eine 23G-Vitrektomie mit Membranpeelung durch und erzielten postoperativ einen Visus von 20/20. 5)
Indikationen: Fälle mit vitreomakulärem Traktion, epiretinaler Membran oder rhegmatogener Netzhautablösung.
Everolimus ist das wichtigste systemische Medikament für TSC und führt durch Hemmung des mTOR-Signalwegs zur Verkleinerung und Stabilisierung von Tumoren. Auch ophthalmologisch wurde bei einem 13 Monate alten TSC-Patienten nach Everolimus-Gabe eine Besserung von RAH und exsudativer Netzhautablösung (ERD) berichtet. 4)
RAH ist wesentlich mit VEGF assoziiert, 1) und bei Netzhautvenenastverschluss oder Exsudation aus Tumorgefäßen werden Anti-VEGF-Medikamente wie Bevacizumab eingesetzt. 1)3) Patra S et al. (2024) berichteten über einen Fall von riesigem RAH, bei dem nach PDT (photodynamischer Therapie) Bevacizumab verabreicht wurde. 3)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) führten bei einer 37-jährigen Frau mit sporadischer RAH, die mit Makulaödem und epiretinaler Membran einherging, eine 23G-Vitrektomie und Membranpeeling durch. Postoperativ blieb der Visus 20/20 erhalten; dies wurde als erster Bericht über eine wirksame Behandlung der RAH mit epiretinaler Membran veröffentlicht 5). In früheren Fallserien wurden bei einigen RAH-Fällen Makulaödem und Traktion beschrieben, sodass ein gewisser Anteil der Fälle einen chirurgischen Eingriff erfordert 5).
Viele RAH sind asymptomatisch und stabil und können lediglich durch Beobachtung behandelt werden. Die überarbeiteten TSC-Diagnosekriterien von 2021 empfehlen eine jährliche augenärztliche Untersuchung. 4) Treten Komplikationen wie Makulaödem oder epiretinale Membran auf, sollte eine aktive Intervention wie Anti-VEGF-Therapie oder Vitrektomie in Betracht gezogen werden.
Die Genprodukte von TSC1 (Hamartin) und TSC2 (Tuberin) bilden einen Komplex und fungieren als übergeordneter Regulator von mTOR (mammalian target of rapamycin). Der TSC1/TSC2-Komplex wirkt als GAP (GTPase-aktivierendes Protein) für Rheb und hemmt mTORC1. Wenn diese Hemmung durch Mutationen aufgehoben wird, wird mTORC1 überaktiviert, was zu gesteigerter Zellproliferation und Proteinsynthese führt und zur Bildung von hamartomatösen Läsionen im gesamten Körper (kortikale Tubera, renale Angiomyolipome, pulmonale Lymphangioleiomyomatose, RAH usw.) beiträgt.
Die zellulären Komponenten bei RAH bestehen aus Müller-Zellen, gemistozytischen Astrozyten (gemistocytic astrocyte) und pleomorphen Astrozyten und ähneln histologisch dem 3)SEGA. 3)Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Tumorzellen eine epitheliale-mesenchymale Transition (EMT) aufweisen, sodass der gutartige Charakter erhalten bleibt.
Bei sporadischer RAH wird vermutet, dass eine Keimbahnmutation in einem Allel von TSC1 oder TSC2 (erster Hit) vorliegt und später eine Mutation im anderen Allel (zweiter Hit) zur Tumorbildung führt (Zwei-Hit-Hypothese). Es ist jedoch nicht bestätigt, dass bei sporadischen Fällen stets der gleiche Mechanismus wie bei TSC vorliegt.
Die Komplikation eines retinalen Astvenenverschlusses bei RAH wird vermutlich durch eine endotheliale Schädigung der im Tumor gebildeten abnormen Gefäße verursacht.1) Darüber hinaus besteht ein wesentlicher Zusammenhang zwischen RAH und VEGF,1) wobei eine übermäßige VEGF-Sekretion aus den intratumoralen Gefäßen zur erhöhten retinalen Gefäßpermeabilität und Gefäßverschluss beitragen kann. Dies ist die theoretische Grundlage der Anti-VEGF-Therapie.
Die Vier-Stadien-Beurteilung der RAH mittels Swept-Source-OCT (SS-OCT) etabliert sich zunehmend. 2)Dias PB et al. (2023) klassifizierten die inneren Strukturveränderungen der RAH longitudinal mit SS-OCT und berichteten ethnische Unterschiede: Typ 1 war am häufigsten (70 %) und erreichte in einer chinesischen Kohorte 94 %. 2)SS-OCT kann Verkalkungsbereiche detaillierter darstellen und gilt als überlegen bei der Erfassung tiefer Strukturen im Vergleich zur herkömmlichen SD-OCT.
Die Wirkung von mTOR-Inhibitoren wie Everolimus auf RAH ist bisher nur auf der Ebene von Fallberichten bestätigt. Dillon et al. (2025) berichteten über eine 14-jährige Frau mit TSC und Typ-1-Diabetes, bei der sich der Tumor über zwei Jahre spontan zurückbildete (1,04→0,75 mm), 4)was zeigt, dass es Fälle gibt, die auch ohne mTOR-Inhibitoren stabil bleiben. Es gibt noch nicht genügend Evidenz, um prospektiv zu bewerten, in welchem Ausmaß mTOR-Inhibitoren eine ophthalmologische RAH-Verkleinerung bewirken.
Die Wirksamkeit der Vitrektomie bei Fällen von sporadischer RAH mit begleitender epiretinaler Membran befindet sich noch im Stadium der Erstberichterstattung. 5)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) führten bei einer 37-jährigen Frau mit sporadischer RAH, die mit Makulaödem und epiretinaler Membran einherging, eine 23G-Vitrektomie und Membranpeeling durch. Postoperativ wurde ein Visus von 20/20 erreicht, was erstmals die Möglichkeit eines chirurgischen Ansatzes bei RAH mit epiretinaler Membran aufzeigt. 5)
Shields gibt an, dass 20% der RAH-Patienten ein Makulaödem und 27% eine Traktion aufweisen, 5) und die systematische Bewertung chirurgisch indizierter Fälle bleibt eine zukünftige Herausforderung.
Bei der Unterscheidung zwischen sporadischer RAH und RB bei Säuglingen gewinnt ein multimodaler Ansatz, der OCT, B-Scan und Fundus-Autofluoreszenz kombiniert, zunehmend an Bedeutung.
Batu Oto et al. (2022) berichteten über ein sporadisches RAH bei einem 3 Monate alten Säugling.6) Im B-Scan-Ultraschall zeigte sich eine homogene Raumforderung von 3×3×2 mm, und mittels OCT konnte die vom RNFL ausgehende innere Struktur bestätigt werden, wodurch ein Retinoblastom nicht-invasiv ausgeschlossen werden konnte. Nach 6-jähriger Nachbeobachtung zeigte sich keine Veränderung, was den Nutzen einer frühzeitigen multimodalen Beurteilung unterstreicht.
Bei sporadischer RAH steht zunächst der Ausschluss eines bösartigen Tumors (insbesondere Retinoblastom) im Vordergrund. Die Bildgebung mittels OCT, B-Scan und Fundusautofluoreszenz ist hilfreich, bei Bedarf wird auch eine MRT durchgeführt. 3)6) Um mögliche TSC-Komplikationen (Hautbefunde, intrakranielle Läsionen, Nierenbeteiligung usw.) auszuschließen, sollte eine Zusammenarbeit mit der Neurologie und Dermatologie in Betracht gezogen werden.
RAH ist grundsätzlich ein gutartiger Tumor, und Berichte über eine maligne Entartung sind äußerst selten. Da jedoch Komplikationen wie Makulaödem oder epiretinale Membranen die Sehfunktion beeinträchtigen können, wird eine regelmäßige Nachsorge empfohlen. Es wurden auch Fälle von spontaner Regression berichtet, 4) und es ist wichtig, die Stabilität des Tumors zu bestätigen.
