O Hamartoma Astrocítico Retiniano (Retinal Astrocytic Hamartoma; RAH) é um tumor benigno de células gliais que ocorre na camada de fibras nervosas da retina (RNFL). Não se trata de uma proliferação neoplásica, mas sim de uma hiperplasia localizada de componentes teciduais normais (hamartoma).
O RAH é um achado ocular representativo da esclerose tuberosa (Complexo de Esclerose Tuberosa; TSC) e é observado em 36 a 50% dos pacientes com TSC.4) Alguns relatos indicam que 87% dos pacientes com TSC apresentam RAH.1) A TSC é causada por mutações nos genes TSC1 ou TSC2, sendo que as mutações no TSC2 representam 75 a 80% dos casos.1) A prevalência é de aproximadamente 1 em cada 6.000 pessoas.1)3)
RAH também pode ocorrer em casos esporádicos (isolados) sem TSC, e a proporção de RAH esporádico varia de 29 a 81% conforme os relatos. 6) Sabe-se que o RAH esporádico está associado à neurofibromatose tipo 1 (NF1).
O RAH é um achado ocular típico da TSC, mas também existem casos esporádicos sem TSC. A proporção de casos esporádicos varia de 29 a 81% conforme os relatos, e também foi apontada uma associação com NF1. 6)Mesmo na ausência de histórico familiar de TSC ou sintomas sistêmicos, se houver suspeita de RAH, recomenda-se uma avaliação detalhada em oftalmologia e neurologia.
O RAH geralmente é assintomático. Os sintomas subjetivos aparecem quando o tumor ocorre na mácula ou quando surgem complicações.
Como complicações da RAH, foram relatados edema macular (cerca de 20%), tração (cerca de 27%) e membrana epirretiniana (ERM), 5)e, raramente, ocorre oclusão de ramo da veia retiniana (BRVO). 1)
A RAH é classificada em três tipos com base nos achados de fundo de olho. Múltiplos tipos podem coexistir no mesmo olho (17,4%). 2)Acredita-se que ocorra preferencialmente na retina temporal. 2)
Tipo 1
Tipo plano e semitransparente: o mais comum, representando cerca de 70%. 2)
Aparência: lesão acinzentada semitransparente de superfície lisa. Observada como leve espessamento da camada de fibras nervosas.
Calcificação: ausente a leve. Comum em crianças e jovens.
Tipo 2
Tipo elevado/calcificado: observado em cerca de 55% dos casos. 2)
Aparência: tumor elevado branco do tipo amora (mulberry). Apresenta calcificações e superfície irregular.
Calcificação: acentuada. Comum em idosos e em casos avançados da doença.
Tipo 3
Misto: observado em cerca de 9% dos casos (coorte chinesa). 2)
Aparência: combina características dos tipos 1 e 2. Parte está calcificada, e a área ao redor é semitransparente.
Achados de OCT: mostram uma estrutura multilamelar complexa internamente.
Um método para classificar a estrutura interna da RAH em quatro estágios usando tomografia de coerência óptica (OCT) foi proposto. 1)2)
Cada estágio começa com o espessamento da RNFL e progride para aumento da ecogenicidade interna, calcificação e formação de sombra posterior. A SS-OCT (OCT de fonte varrida) é superior na visualização de estruturas mais profundas e é útil para a avaliação do estágio da doença. 2)
Na autofluorescência de fundo (FAF), as áreas de calcificação mostram hiperfluorescência. 1) Na angiografia fluoresceínica (AF), há bloqueio da fluorescência na fase inicial e vazamento dos vasos tumorais na fase tardia.
A RAH origina-se na camada de fibras nervosas (RNFL) e é visualizada na OCT como uma lesão hiper-refringente localizada internamente à camada granular interna. Por outro lado, o retinoblastoma tende a se originar na camada granular interna e causar destruição estrutural em toda a espessura da retina. 6) Há relatos de que achados de OCT de RAH esporádica foram confirmados em lactentes de 3 meses de idade, sendo úteis para o diagnóstico diferencial precoce.
A TSC é uma doença autossômica dominante causada por mutações de perda de função no gene TSC1 (que produz hamartina) ou no gene TSC2 (que produz tuberina). As mutações no TSC2 representam 75-80% de todas as mutações e geralmente resultam em um quadro mais grave do que as mutações no TSC1. 1)
Os produtos dos genes TSC1 e TSC2 funcionam como reguladores da via mTOR (alvo mamífero da rapamicina). Mutações causam hiperativação da via mTOR, aumentando a proliferação celular e a síntese proteica, levando à formação de lesões hamartomatosas em todo o corpo. Acredita-se que a RAH também ocorra por esse mecanismo.
RAH esporádico sem TSC é conhecido por estar associado à neurofibromatose tipo 1 (NF1). No RAH esporádico, também é necessário diferenciar de tumores malignos como retinoblastoma no momento da apresentação inicial. 6)
O diagnóstico de RAH é feito por uma combinação de achados de fundo de olho e vários exames de imagem. Especialmente em lactentes e casos esporádicos, a diferenciação do retinoblastoma (RB) é a questão mais importante.
Abaixo estão os principais exames de imagem e suas características.
| Exame | Principais achados | Utilidade |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | Estrutura interna da origem da RNFL · avaliação em 4 estágios | Alta (diferenciação · avaliação do estágio da doença) |
| Ultrassom B-scan | Medição de calcificação e tamanho do tumor | Médio (triagem inicial) |
| Autofluorescência do fundo de olho | Hiperfluorescência da calcificação | Médio (avaliação da calcificação) |
| FA | Bloqueio inicial → vazamento tardio | Médio (avaliação vascular) |
| Ressonância Magnética (RM) | Avaliação de lesões intracranianas (como SEGA) | Alta (avaliação sistêmica) |
Em lactentes, a massa branca no fundo de olho requer diferenciação prioritária do retinoblastoma (RB). Batu Oto et al. (2022) relataram um caso de RAH esporádico em um lactente de 3 meses, demonstrando que a confirmação da origem na camada de fibras nervosas da retina (RNFL) por OCT e a imagem de tumor homogêneo bem delimitado (3×3×2 mm) na ecografia modo B são eficazes para o diagnóstico diferencial. 6) Após 6 anos de acompanhamento, não houve alterações, confirmando a natureza benigna.
A maioria dos RAHs é assintomática e estável, portanto, o acompanhamento com exames de fundo de olho regulares é a abordagem padrão. A intervenção terapêutica é realizada quando ocorrem complicações ou o tumor progride.
Observação
Indicação: casos assintomáticos e estáveis (a maioria).
Método: Exames regulares de fundo de olho, OCT e autofluorescência de fundo. Pacientes com TSC devem ser consultados pelo menos uma vez por ano. 4)
Regressão espontânea: Dillon et al. (2025) relataram um caso em que o diâmetro do tumor diminuiu naturalmente de 1,04 para 0,75 mm em dois anos. 4)
Terapia medicamentosa
Inibidor de mTOR (everolimo): usado como tratamento sistêmico para TSC. Foi relatada melhora de RAH e descolamento exsudativo da retina em um lactente de 13 meses de idade. 4)
Anti-VEGF (bevacizumabe): usado como adjuvante para edema macular associado à oclusão de ramo da veia retiniana. 1)3)
Indicação: Casos com exsudação e edema associados ao VEGF.
Cirurgia e laser
Fotocoagulação a laser: realizada em vasos anormais e lesões exsudativas ao redor do tumor. 1)4)
Vitrectomia (PPV): Realiza-se a remoção da membrana em casos de membrana epirretiniana (MER) concomitante. Cuadros et al. (2021) realizaram vitrectomia 23G + remoção de membrana em RAH esporádica com MER, mantendo acuidade visual de 20/20 no pós-operatório. 5)
Indicações: Casos de tração macular, membrana epirretiniana ou descolamento regmatogênico da retina associados.
O everolimo é o principal medicamento sistêmico para TSC, suprimindo a via mTOR para reduzir e estabilizar tumores. Oftalmologicamente, em um paciente com TSC de 13 meses de idade, foi relatada melhora da RAH e do descolamento exsudativo da retina (DER) após a administração de everolimo. 4)
O RAH está essencialmente relacionado ao VEGF, 1) e agentes anti-VEGF, como o bevacizumabe, são usados para oclusão de ramo da veia retiniana e extravasamento de vasos tumorais. 1)3) Patra S et al. (2024) relataram um caso de RAH gigante tratado com bevacizumabe após PDT (terapia fotodinâmica). 3)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) realizaram vitrectomia 23G e remoção de membrana em uma mulher de 37 anos com RAH esporádica complicada por edema macular e membrana epirretiniana. A acuidade visual pós-operatória foi mantida em 20/20, sendo este o primeiro relato de tratamento eficaz para RAH com membrana epirretiniana 5). Em séries de casos anteriores, edema macular e tração foram relatados em alguns casos de RAH, havendo um número considerável de casos que necessitam de intervenção cirúrgica 5).
Muitos RAH são assintomáticos e estáveis, podendo ser manejados apenas com observação. Os critérios diagnósticos de TSC revisados em 2021 recomendam exame oftalmológico anual. 4) Se ocorrerem complicações como edema macular ou membrana epirretiniana, considerar intervenções ativas como anti-VEGF ou vitrectomia.
Os produtos dos genes TSC1 (hamartina) e TSC2 (tuberina) formam um complexo que atua como regulador upstream do mTOR (alvo da rapamicina em mamíferos). O complexo TSC1/TSC2 funciona como GAP (proteína ativadora de GTPase) para Rheb, suprimindo o mTORC1. Quando essa supressão é desfeita por mutações, o mTORC1 é hiperativado, aumentando a proliferação celular e a síntese proteica, levando à formação de lesões hamartomatosas sistêmicas (nódulos corticais, angiomiolipomas renais, linfangioleiomiomatose pulmonar, RAH, entre outros).
Os componentes celulares no RAH incluem células de Müller, astrócitos gemistocíticos e astrócitos pleomórficos, sendo histologicamente semelhantes ao SEGA.3) Não há evidências de que as células tumorais apresentem transição epitélio-mesenquimal (EMT), mantendo sua natureza benigna.3)
Na RAH esporádica, sugere-se que uma mutação germinativa em um dos alelos de TSC1 ou TSC2 (primeiro hit) e uma mutação somática no outro alelo (segundo hit) podem levar à formação do tumor (hipótese dos dois hits). No entanto, não está confirmado se o mesmo mecanismo da TSC sempre ocorre em casos esporádicos.
A complicação de oclusão de ramo da veia retiniana na RAH é considerada decorrente de dano endotelial em vasos anormais formados dentro do tumor. 1) Além disso, a RAH tem uma associação essencial com o VEGF, 1) e a secreção excessiva de VEGF dos vasos intratumorais pode contribuir para o aumento da permeabilidade vascular retiniana e oclusão vascular. Isso constitui a base teórica da terapia anti-VEGF.
A avaliação progressiva em 4 estágios da RAH por OCT de fonte varrida (SS-OCT) está sendo estabelecida. 2)Dias PB et al. (2023) classificaram longitudinalmente as alterações estruturais internas da RAH usando SS-OCT, e relataram diferenças étnicas, com o tipo 1 sendo o mais comum (70%) e atingindo 94% em uma coorte chinesa. 2)O SS-OCT pode delinear áreas de calcificação com mais detalhes e é considerado superior ao SD-OCT convencional na visualização de estruturas profundas.
Os efeitos dos inibidores de mTOR, como o everolimo, na RAH ainda se limitam a relatos de casos. Dillon et al. (2025) relataram o caso de uma mulher de 14 anos com TSC e diabetes tipo 1, cujo tumor regrediu espontaneamente em 2 anos (1,04→0,75 mm), 4) demonstrando que existem casos estáveis mesmo sem inibidores de mTOR. Ainda não há evidências prospectivas suficientes para avaliar o quanto os inibidores de mTOR reduzem a RAH oftalmologicamente.
A eficácia da vitrectomia em casos de RAH esporádica complicada por membrana epirretiniana está em fase de relato inicial. 5)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) realizaram vitrectomia 23G e remoção de membrana em um caso de RAH esporádico em uma mulher de 37 anos com edema macular e membrana epirretiniana. A acuidade visual pós-operatória atingiu 20/20, demonstrando pela primeira vez a possibilidade de abordagem cirúrgica em casos de RAH com membrana epirretiniana. 5)
Shields relata que 20% dos pacientes com RAH apresentam edema macular e 27% apresentam tração, 5) sendo a avaliação sistemática dos casos com indicação cirúrgica um desafio futuro.
Na diferenciação entre RAH esporádica e RB em lactentes, uma abordagem multimodal combinando OCT, B-scan e autofluorescência do fundo de olho tem atraído atenção.
Batu Oto et al. (2022) relataram um caso de RAH esporádico em um lactente de 3 meses de idade.6) A ultrassonografia modo B mostrou uma massa homogênea de 3×3×2 mm, e a OCT permitiu identificar a estrutura interna originada da RNFL, excluindo de forma não invasiva o retinoblastoma. Após 6 anos de acompanhamento, não houve alterações, demonstrando a utilidade da avaliação multimodal precoce.
Na RAH esporádica, a prioridade é excluir neoplasias malignas (especialmente retinoblastoma). A avaliação por imagem com OCT, B-scan e autofluorescência de fundo é útil, e a RM pode ser realizada se necessário. 3)6) Além disso, para excluir complicações potenciais da TSC (como achados cutâneos, lesões intracranianas e renais), considera-se a colaboração com neurologia e dermatologia.
O RAH é basicamente um tumor benigno, e relatos de malignização são extremamente raros. No entanto, complicações como edema macular e membrana epirretiniana podem prejudicar a função visual, portanto, recomenda-se acompanhamento regular. Casos de regressão espontânea também foram relatados, sendo importante confirmar a estabilidade do tumor 4).
