視網膜星狀細胞過誤瘤

一目了然的要點

一目瞭然的要點

• 視網膜星形細胞過誤瘤（RAH）是一種起源於視網膜神經纖維層（RNFL）的良性神經膠質細胞腫瘤。
• 結節性硬化症（TSC）患者中36%～50%出現此瘤，是TSC的主要眼科診斷標準之一。⁴⁾
• 臨床分為三型，其中第1型（平坦、半透明型）最常見（約佔70%）。²⁾
• 多數無症狀，僅需追蹤觀察，但可能出現黃斑水腫、視網膜前膜、視網膜分支靜脈阻塞等併發症。¹⁾⁵⁾
• 光學同調斷層掃描（OCT）可顯示起源於RNFL的特徵性內部結構，有助於與視網膜母細胞瘤鑑別。⁶⁾
• mTOR抑制劑（everolimus）已被報告具有縮小腫瘤的效果，作為未來的治療選擇備受關注。⁴⁾
• 也存在散發性RAH，即使不伴隨TSC的病例，認識也很重要。⁵⁾⁶⁾

1. 什麼是視網膜星形細胞錯構瘤？

視網膜星形細胞錯構瘤（RAH）是發生在視網膜神經纖維層（RNFL）的良性膠質細胞腫瘤。它被分類為正常組織成分的局部過度增生（錯構瘤），而非腫瘤性增殖。

RAH是結節性硬化症（TSC）的特徵性眼部表現，在TSC患者中發生率為36%～50%。⁴⁾部分報告顯示TSC患者中RAH的發生率高達87%。¹⁾ TSC由TSC1或TSC2基因突變引起，其中TSC2突變占75%～80%。¹⁾患病率約為1/6000。¹⁾³⁾

RAH也可發生於不伴有TSC的散發性病例，散發性RAH的比例因報告而異，範圍為29%～81%。⁶⁾已知散發性RAH與第1型神經纖維瘤病（NF1）相關。

Q 視網膜星形細胞過誤瘤是否一定與結節性硬化症有關？

A

RAH是TSC的典型眼部表現，但也存在不伴TSC的散發性病例。散發性比例因報告而異，範圍為29%至81%，且已有研究指出其與NF1相關。⁶⁾即使沒有TSC家族史或全身症狀，若懷疑RAH，建議進行眼科及神經內科的詳細檢查。

2. 主要症狀與臨床所見

自覺症狀

RAH通常無症狀。當腫瘤發生於黃斑部或出現併發症時，會出現自覺症狀。

• 視力下降：發生於黃斑部腫瘤、黃斑水腫或視網膜前膜合併時。
• 視野異常：根據腫瘤的位置和大小，可能出現視野缺損。
• 無症狀：當腫瘤發生在周邊視網膜或體積較小時，自覺症狀不明顯。

RAH的併發症包括黃斑部水腫（約20%）、牽引（約27%）和視網膜前膜（ERM）。⁵⁾少數病例可能合併視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）。¹⁾

臨床所見

RAH根據眼底所見分為三種類型。同一眼內可能同時存在多種類型（17.4%）。²⁾好發於顳側視網膜。²⁾

第1型

平坦半透明型：最常見，約佔70%。²⁾

外觀：表面平滑的半透明灰白色病變。表現為神經纖維層輕度增厚。

鈣化：無至輕微。多見於兒童和青少年。

第2型

隆起鈣化型：約55%可見。²⁾

外觀：桑椹狀白色隆起性腫塊。表面不規則伴鈣化。

鈣化：明顯。多見於老年人和病程進展期。

類型3

混合型：約9%可見（中國隊列）。²⁾

外觀：兼具類型1和類型2的特徵。部分鈣化，周圍半透明。

OCT表現：內部顯示複雜的多層結構。

OCT內部結構分類（Pichi分類）

已提出使用光學同調斷層掃描（OCT）將RAH的內部結構分為四個階段的方法。¹⁾²⁾

每個階段從RNFL增厚開始，進展為內部回音增強、鈣化和後方陰影形成。SS-OCT（掃頻光源OCT）在觀察深層結構方面更優，有助於分期評估。²⁾

眼底自發螢光（FAF）顯示鈣化區域呈高螢光。¹⁾螢光素眼底血管造影（FA）早期表現為遮蔽螢光，晚期顯示腫瘤血管滲漏螢光。

Q 如何透過OCT表現鑑別RAH與視網膜母細胞瘤？

A

RAH起源於RNFL（神經纖維層），在OCT上表現為侷限於內顆粒層內側的高反射病變。而視網膜母細胞瘤起源於內顆粒層，傾向於顯示全層視網膜的結構破壞。⁶⁾有報告在3個月大的嬰兒中也能確認散發性RAH的OCT表現，有助於早期鑑別。

3. 原因與風險因素

TSC相關RAH

TSC是由TSC1基因（產生hamartin）或TSC2基因（產生tuberin）功能喪失突變引起的體染色體顯性遺傳疾病。TSC2突變佔所有突變的75%～80%，通常比TSC1突變更嚴重。¹⁾

TSC1和TSC2基因產物作為mTOR（哺乳動物雷帕黴素靶蛋白）路徑的調節因子。突變導致mTOR路徑過度活化，細胞增生和蛋白質合成增加，從而在全身形成過誤瘤性病變。RAH也被認為是透過此機制發生。

TSC診斷時的眼科檢查

根據2021年修訂的TSC診斷標準，確診TSC後建議每年進行一次定期眼科檢查。⁴⁾由於RAH在進展或出現併發症前無症狀，定期眼底檢查和影像評估對保護視功能至關重要。

散發性RAH

不伴隨TSC的散發性RAH已知與第1型神經纖維瘤病（NF1）相關。散發性RAH在初發時也需要與視網膜母細胞瘤等惡性腫瘤進行鑑別。⁶⁾

4. 診斷與檢查方法

RAH的診斷基於眼底所見和各種影像學檢查的組合。特別是在嬰幼兒和散發性病例中，與視網膜母細胞瘤（RB）的鑑別是最重要的課題。

以下為主要影像學檢查及其特徵。

檢查	主要發現	用途
OCT（SD/SS）	RNFL起源的內部結構，4級評估	高（鑑別診斷、分期評估）
B超掃描	鈣化、腫瘤直徑測量	中（初步篩查）
眼底自體螢光	鈣化區高螢光	中等（鈣化評估）
FA	早期遮蔽→晚期滲漏	中等（血管評估）
MRI	評估顱內病變（如SEGA）	高（全身評估）

• OCT：顯示源自RNFL的高反射性腫塊，可進行內部結構的四階段分類（Pichi分類）。¹⁾²⁾SD-OCT和SS-OCT均可使用。侷限於內核層內側是RAH的特徵，有助於與視網膜母細胞瘤鑑別。⁶⁾
• B型超音波：用於評估鈣化和測量腫瘤直徑。即使對於巨大RAH（如長軸1.3公分）也能進行詳細測量。³⁾適用於嬰幼兒眼球後部的整體評估。⁶⁾
• 眼底自發螢光（FAF）：鈣化區域顯示高螢光。¹⁾
• 螢光眼底血管攝影（FA）：腫瘤早期呈現螢光遮蔽，晚期可見腫瘤血管螢光滲漏。
• MRI：對於尋找顱內病變（皮質結節、室管膜下巨細胞星形細胞瘤[SEGA]等）不可或缺。懷疑TSC時，與神經放射科合作很重要。³⁾
• OCTA（光學同調斷層掃描血管成像）：有助於評估腫瘤內血管結構。

與視網膜母細胞瘤（RB）的鑑別

嬰幼兒的白色眼底腫塊需優先與RB鑑別。Batu Oto等人（2022）報告了一例3個月嬰兒的孤立性RAH，表明通過OCT確認RNFL起源以及B超顯示邊界清晰的均質腫塊（3×3×2 mm）有助於鑑別。⁶⁾追蹤6年無變化，證實為良性。

5. 標準治療方法

由於大多數RAH無症狀且穩定，基本策略是定期進行眼底檢查追蹤。當出現併發症或腫瘤進展時進行治療介入。

觀察追蹤

適應症：無症狀、穩定病例（大多數）。

方法：定期進行眼底檢查、OCT和眼底自發螢光檢查。TSC患者每年至少就診一次。⁴⁾

自然消退病例：Dillon等人（2025）報告了一例腫瘤直徑在兩年內從1.04毫米自然縮小至0.75毫米的病例。⁴⁾

藥物治療

mTOR抑制劑（依維莫司）：用於TSC的全身治療。有報告指出，一名13個月大的嬰兒的RAH和滲出性視網膜剝離獲得改善。⁴⁾

抗VEGF藥物（貝伐珠單抗）：輔助用於視網膜分支靜脈阻塞合併黃斑水腫。¹⁾³⁾

適應症：VEGF相關的滲出或水腫合併的病例。

手術與雷射

雷射光凝固：針對腫瘤周圍的異常血管及滲出病變進行治療。¹⁾⁴⁾

玻璃體切除術（PPV）：對於合併視網膜前膜（ERM）的病例進行膜剝離。Cuadros等人（2021）對合併視網膜前膜的孤立性RAH患者進行了23G玻璃體切除術+膜剝離，術後維持20/20視力。⁵⁾

適應症：合併黃斑牽引、視網膜前膜、裂孔源性視網膜剝離的病例。

治療詳細

mTOR抑制劑

Everolimus是TSC的主要全身治療藥物，通過抑制mTOR路徑使腫瘤縮小或穩定。眼科方面，有報告指出一名13個月大的TSC患者在服用Everolimus後，RAH和滲出性視網膜剝離（ERD）獲得改善。⁴⁾

抗VEGF藥物

RAH本質上與VEGF相關，¹⁾對於視網膜分支靜脈阻塞或腫瘤內血管引起的滲出，可使用Bevacizumab等抗VEGF藥物。¹⁾³⁾Patra S等人（2024）報告了一例巨大RAH在PDT（光動力療法）後使用Bevacizumab的病例。³⁾

玻璃體手術

Cuadros Sánchez C等人（2021）對一名37歲女性散發性RAH合併黃斑水腫和視網膜前膜的患者實施了23G玻璃體手術和膜剝離。術後視力維持在20/20，這是首次報告對合併視網膜前膜的RAH的有效治療方法⁵⁾。既往病例彙總中，部分RAH病例報告有黃斑水腫和牽拉，存在一定數量需要手術干預的病例⁵⁾。

治療注意事項

• RAH切除手術（腫瘤切除）至今僅報告11例，⁴⁾並非常規治療選擇。
• 在TSC患者中，RAH以外的全身病變（如癲癇、腎腫瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病）的管理可能優先。眼科與其他科室的協作很重要。
• 抗VEGF藥物和mTOR抑制劑在眼科中的轉用可能涉及超說明書使用，需要對患者進行充分說明。

Q 診斷為RAH後是否一定需要治療？

A

許多RAH無症狀且穩定，僅需追蹤觀察。2021年修訂的TSC診斷標準建議每年進行一次眼科檢查。⁴⁾若出現黃斑水腫、視網膜前膜等併發症，應考慮抗VEGF藥物、玻璃體切除術等積極介入。

6. 病理生理學與詳細發病機制

TSC基因與mTOR路徑

TSC1（hamartin）和TSC2（tuberin）的基因產物形成複合體，作為mTOR（哺乳類雷帕黴素標靶蛋白）的上游調控因子。TSC1/TSC2複合體作為Rheb的GAP（GTP酶活化蛋白），抑制mTORC1。突變導致此抑制解除後，mTORC1過度活化，細胞增殖和蛋白質合成增強，形成全身性過誤瘤性病變（皮質結節、腎血管平滑肌脂肪瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病、RAH等）。

RAH的細胞成分包括Müller細胞、gemistocytic星形細胞和多形性星形細胞，³⁾在組織學上與SEGA相似。³⁾沒有證據顯示腫瘤細胞發生上皮-間質轉化（EMT），其良性性質得以保持。

散發性RAH中的「二次打擊假說」

在散發性RAH中，有觀點認為TSC1或TSC2的一個等位基因存在生殖細胞突變（第一次打擊），隨後另一個等位基因獲得性突變（第二次打擊）可能導致腫瘤形成（二次打擊假說）。然而，尚未證實散發性病例是否總是遵循與TSC相同的機制。

合併視網膜分支靜脈阻塞的機制

RAH合併視網膜分支靜脈阻塞被認為是由腫瘤內形成的異常血管的內皮損傷所致。¹⁾此外，RAH與VEGF本質相關，¹⁾腫瘤內血管過度分泌VEGF可能促進視網膜血管通透性增加和血管阻塞。這構成了抗VEGF治療的理論基礎。

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7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）

患者須知：請務必閱讀

以下內容目前處於研究階段或臨床試驗中，並非一般醫院可接受的標準治療。這是供專業人士參考的關於未來醫療發展的資訊。

利用OCT-SS進行分期評估和進展預測

利用掃頻源OCT（SS-OCT）對RAH進行四階段進展評估的方法正在建立中。²⁾Dias PB等人（2023）使用SS-OCT對RAH的內部結構變化進行了縱向分類，報告稱1型最常見（70%），在中國隊列中達到94%，顯示出種族差異。²⁾SS-OCT能更詳細地顯示鈣化區域，被認為比傳統SD-OCT更擅長觀察深層結構。

mTOR抑制劑的眼科效果

依維莫司等mTOR抑制劑對RAH的效果僅在病例報告層面得到確認。Dillon等人（2025）報告了一名患有TSC和1型糖尿病的14歲女性在兩年內腫瘤自發消退的病例（1.04→0.75毫米），⁴⁾表明存在無需mTOR抑制劑即可穩定的病例。目前尚缺乏前瞻性評估mTOR抑制劑在眼科方面對RAH縮小程度的确切證據。

視網膜前膜合併RAH的玻璃體手術定位

對於散發性RAH合併視網膜前膜的病例，玻璃體手術的有效性尚處於初步報告階段。⁵⁾

Cuadros Sánchez C等人（2021）對一名37歲女性散發性RAH合併黃斑水腫和視網膜前膜的病例實施了23G玻璃體手術和膜剝離。術後視力達到20/20，首次展示了手術方法治療RAH合併視網膜前膜的可能性。⁵⁾

Shields報告稱，20%的RAH患者存在黃斑水腫，27%存在牽拉，⁵⁾手術適應症病例的系統評估是未來的課題。

通過多模態成像提高與視網膜母細胞瘤的鑑別精度

在嬰幼兒散發性RAH與RB的鑑別中，結合OCT、B超和眼底自發螢光的多模態方法備受關注。

Batu Oto等人（2022）報告了一名3個月大嬰兒的孤立性RAH。⁶⁾B超顯示3×3×2 mm的均質腫塊，OCT確認了起源於RNFL的內部結構，從而非侵入性地排除了RB。追蹤6年無變化，顯示了早期多模態評估的實用性。

Q 如果發現孤立性RAH，需要哪些額外檢查？

A

對於孤立性RAH，首先優先排除惡性腫瘤（尤其是視網膜母細胞瘤）。OCT、B超和眼底自發螢光成像評估有用，必要時可進行MRI。³⁾⁶⁾還應考慮與神經內科和皮膚科協作，以排除潛在的TSC併發症（皮膚表現、顱內病變、腎臟病變等）。

Q RAH將來會惡變嗎？

A

RAH基本上是良性腫瘤，惡變的報導極為罕見。然而，黃斑水腫、視網膜前膜等併發症可能損害視功能，因此建議定期追蹤。也有自然消退的報導，⁴⁾確認腫瘤的穩定性很重要。

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8. 參考文獻

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