망막성상세포과오종

한눈에 보는 포인트

망막성상세포과오종(RAH)은 망막신경섬유층(RNFL)에서 기원하는 양성 신경아교세포 종양입니다.
결절성경화증(TSC) 환자의 36~50%에서 발견되며, TSC의 주요 안과적 진단 기준 중 하나입니다.⁴⁾
임상적으로 3가지 유형으로 분류되며, 1형(편평·반투명형)이 가장 흔합니다(약 70%).²⁾
대부분 무증상으로 경과 관찰만 필요하지만, 황반부종, 망막전막, 망막분지정맥폐쇄 등의 합병증이 발생할 수 있습니다.¹⁾⁵⁾
광간섭단층촬영(OCT)을 통해 RNFL 기원의 특징적인 내부 구조를 확인할 수 있으며, 망막모세포종과의 감별에 유용합니다.⁶⁾
mTOR 억제제(에베롤리무스)에 의한 종양 축소 효과가 보고되어 향후 치료 선택지로 주목받고 있습니다. ⁴⁾
산발성 RAH도 존재하며, TSC를 동반하지 않은 증례에서도 인식이 중요합니다. ⁵⁾⁶⁾

1. 망막성상세포과오종이란?

망막성상세포과오종(RAH)은 망막신경섬유층(RNFL)에 발생하는 양성 신경아교세포 종양입니다. 종양성 증식이 아닌 정상 조직 성분의 국소적 과형성(과오종)으로 분류됩니다.

RAH는 결절성경화증(TSC)의 대표적인 안구 소견으로, TSC 환자의 3650%에서 관찰됩니다. ⁴⁾ 일부 보고에 따르면 TSC 환자의 87%에서 RAH가 관찰된다고 합니다. ¹⁾ TSC는 TSC1 또는 TSC2 유전자의 돌연변이로 인해 발생하며, TSC2 돌연변이가 전체의 7580%를 차지합니다. ¹⁾ 유병률은 약 6000명당 1명으로 알려져 있습니다. ¹⁾³⁾

RAH는 TSC를 동반하지 않은 산발성(산발성) 증례에서도 발생하며, 산발성 RAH의 비율은 보고에 따라 29~81%로 다양합니다. ⁶⁾ 산발성 RAH는 1형 신경섬유종증(NF1)과의 관련성이 알려져 있습니다.

Q 망막성상세포과오종은 항상 결절성경화증과 관련이 있습니까?

RAH는 TSC의 대표적인 안과 소견이지만, TSC를 동반하지 않은 산발성 증례도 존재합니다. 산발성 비율은 보고에 따라 29~81%로 다양하며, NF1과의 연관성도 지적되고 있습니다. ⁶⁾ TSC의 가족력이나 전신 증상이 없더라도 RAH가 의심되면 안과 및 신경내과에서 정밀 검사를 권장합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

RAH는 대부분 무증상으로 경과합니다. 종양이 황반부에 발생하거나 합병증이 생긴 경우에 자각 증상이 나타납니다.

시력 저하: 황반부 종양, 황반 부종, 망막전막 합병 시 발생합니다.
시야 이상: 종양의 위치와 크기에 따라 시야 결손이 발생할 수 있습니다.
무증상: 종양이 망막 주변부에 발생하거나 크기가 작은 경우 자각 증상이 거의 없습니다.

RAH의 합병증으로 황반부종(약 20%), 견인(약 27%), 망막전막(ERM)이 보고되었으며, ⁵⁾드물게 망막분지정맥폐쇄(BRVO)가 동반되기도 합니다. ¹⁾

임상 소견

RAH는 안저 소견에 따라 세 가지 유형으로 분류됩니다. 동일한 눈에 여러 유형이 공존할 수 있습니다(17.4%). ²⁾측두측 망막에 호발하는 것으로 알려져 있습니다. ²⁾

1형

편평 반투명형: 가장 흔하며 약 70%를 차지합니다. ²⁾

외관: 표면이 매끄러운 반투명 회백색 병변. 신경섬유층의 경미한 비후로 관찰됩니다.

석회화: 없음~경미. 소아·청년에 많습니다.

2형

융기 석회화형: 약 55%에서 나타납니다. ²⁾

외관: 오디 모양의 백색 융기성 종괴. 석회화를 동반하며 불규칙한 표면을 보입니다.

석회화: 현저함. 고령자 및 병기 진행 예에서 많음.

유형 3

혼합형: 약 9%에서 발견됨 (중국 코호트). ²⁾

외관: 유형 1과 유형 2의 특징을 겸비. 일부가 석회화되고 주변은 반투명.

OCT 소견: 내부에 복잡한 다층 구조를 보임.

OCT에 의한 내부 구조 분류 (Pichi 분류)

광간섭단층촬영(OCT)을 통해 RAH의 내부 구조를 4단계로 분류하는 방법이 제안되었습니다. ¹⁾²⁾

각 단계는 RNFL의 비후에서 시작하여 내부 에코 증가, 석회화, 후방 음영 형성으로 진행됩니다. SS-OCT(주사광원 OCT)는 더 깊은 구조 파악에 우수하며 병기 평가에 유용합니다. ²⁾

안저자가형광(FAF)에서는 석회화 부위가 고형광을 보입니다. ¹⁾ 형광안저혈관조영(FA)에서는 초기에 차폐 형광을 보이고, 후기에 종양 혈관에서 누출 형광을 보입니다.

Q RAH의 OCT 소견에서 망막모세포종과 어떻게 감별합니까?

RAH는 RNFL(신경섬유층)에서 기원하며, OCT상 내과립층보다 안쪽에 국한된 고휘도 병변으로 나타납니다. 반면 망막모세포종은 내과립층 기원으로 망막 전층에 걸친 구조적 파괴를 보이는 경향이 있습니다. ⁶⁾ 생후 3개월 영아에서도 산발성 RAH의 OCT 소견을 확인한 보고가 있어 조기 감별에 유용합니다.

3. 원인 및 위험 요인

TSC 관련 RAH

TSC는 TSC1 유전자(하마틴 생성) 또는 TSC2 유전자(튜베린 생성)의 기능 상실 돌연변이로 인한 상염색체 우성 유전 질환입니다. TSC2 돌연변이는 전체 돌연변이의 75~80%를 차지하며 일반적으로 TSC1 돌연변이보다 더 중증입니다. ¹⁾

TSC1 및 TSC2 유전자 산물은 mTOR(포유류 라파마이신 표적) 경로의 조절 인자로 기능합니다. 돌연변이로 인해 mTOR 경로가 과활성화되어 세포 증식과 단백질 합성이 증가하고 전신에 과오종성 병변이 형성됩니다. RAH도 이 기전으로 발생하는 것으로 생각됩니다.

산발성 RAH

TSC를 동반하지 않은 산발성 RAH는 제1형 신경섬유종증(NF1)과 관련이 있는 것으로 알려져 있습니다. 산발성 RAH의 경우에도 초발 시에는 망막모세포종과 같은 악성 종양과의 감별이 필요합니다. ⁶⁾

4. 진단 및 검사 방법

RAH의 진단은 안저 소견과 다양한 영상 검사의 조합에 기반합니다. 특히 유아나 산발성 증례에서는 망막모세포종(RB)과의 감별이 가장 중요한 과제입니다.

다음은 주요 영상 검사와 그 특징을 나타냅니다.

검사	주요 소견	유용성
OCT (SD/SS)	RNFL 기원 내부 구조, 4단계 평가	높음 (감별 진단, 병기 평가)
B-스캔 초음파	석회화, 종양 직경 측정	중간 (초기 선별 검사)
안저 자가형광	석회화 부위의 고형광	중등도 (석회화 평가)
FA	초기 차단 → 후기 누출	중등도 (혈관 평가)
MRI	두개내 병변(예: SEGA) 평가	높음(전신 평가)

OCT: RNFL에서 기원한 고반사 종괴를 시각화하여 내부 구조의 4단계 분류(Pichi 분류)가 가능합니다. ¹⁾²⁾ SD-OCT와 SS-OCT가 모두 사용됩니다. 내과립층보다 안쪽에 국한되는 것이 RAH의 특징이며, 망막모세포종과의 감별에 유용합니다. ⁶⁾
B-스캔 초음파: 석회화 유무 및 종양 직경 측정에 사용됩니다. 거대 RAH(예: 장축 1.3cm)에서도 세부 측정이 가능합니다. ³⁾ 유아에서는 안구 후부의 전반적 평가에 적합합니다. ⁶⁾
안저자가형광(FAF): 석회화 부위에서 고형광을 보입니다. ¹⁾
형광안저혈관조영술(FA): 종양 초기에는 형광 차폐를 보이고, 후기에는 종양 혈관에서 형광 누출이 관찰됩니다.
MRI: 두개내 병변(피질 결절, 뇌실막밑 거대세포별아교세포종[SEGA] 등) 검색에 필수적입니다. TSC가 의심되는 경우 신경방사선과와의 협력이 중요합니다. ³⁾
OCTA(광간섭단층혈관조영술): 종양 내 혈관 구조 평가에 유용합니다.

망막모세포종(RB)과의 감별

영유아의 흰색 안저 종괴는 RB와의 감별이 우선입니다. Batu Oto 등(2022)은 생후 3개월 영아의 고립성 RAH 1예를 보고하였으며, OCT를 통한 RNFL 기원 확인과 B-scan을 통한 경계가 명확한 균질 종괴(3×3×2 mm)가 감별에 유효함을 보여주었습니다. ⁶⁾ 6년간 추적 관찰에서 변화가 없어 양성임이 확인되었습니다.

5. 표준 치료법

RAH의 대부분은 무증상이고 안정적이므로 정기적인 안저 검사를 통한 경과 관찰이 기본 방침입니다. 합병증이 발생하거나 종양이 진행된 경우 치료적 개입이 이루어집니다.

경과 관찰

적응증: 무증상, 안정적인 경우(대다수).

방법: 정기적인 안저 검사, OCT, 안저 자가형광 검사. TSC 환자는 연 1회 이상 내원합니다. ⁴⁾

자연 퇴축례: Dillon 등(2025)은 2년 동안 종양 직경이 1.04mm에서 0.75mm로 자연적으로 감소한 사례를 보고했습니다. ⁴⁾

약물 치료

mTOR 억제제(에베롤리무스): TSC의 전신 치료제로 사용됩니다. 생후 13개월 영아에서 RAH 및 삼출성 망막박리의 호전이 보고되었습니다. ⁴⁾

항VEGF 약물(베바시주맙)：망막분지정맥폐쇄 합병 황반부종에 보조적으로 사용. ¹⁾³⁾

적응증: VEGF 관련 삼출 또는 부종이 동반된 경우.

수술 및 레이저

레이저 광응고술: 종양 주변의 비정상 혈관 및 삼출성 병변에 대해 시행합니다. ¹⁾⁴⁾

유리체절제술(PPV): 망막전막(ERM)이 동반된 경우 막박리를 시행합니다. Cuadros 등(2021)은 망막전막이 동반된 산발성 RAH 환자에게 23G 유리체절제술 및 막박리를 시행하여 수술 후 20/20 시력을 유지했습니다. ⁵⁾

적응증: 황반 견인, 망막전막, 열공성 망막박리가 동반된 경우.

치료법 상세

mTOR 억제제

에베로리무스는 TSC의 주요 전신 치료제로, mTOR 경로를 억제하여 종양을 축소 또는 안정화시킵니다. 안과적으로는 생후 13개월 TSC 환자에서 에베로리무스 투여 후 RAH 및 삼출성 망막박리(ERD)의 개선이 보고되었습니다. ⁴⁾

항VEGF 약물

RAH는 본질적으로 VEGF와 관련되어 있으며, ¹⁾ 망막분지정맥폐쇄 합병이나 종양 내 혈관으로부터의 삼출에 대해 베바시주맙 등의 항VEGF 약물이 사용됩니다. ¹⁾³⁾ Patra S 등(2024)은 거대 RAH에 대해 PDT(광역학치료) 후 베바시주맙을 투여한 증례를 보고했습니다. ³⁾

유리체 절제술

Cuadros Sánchez C 등(2021)은 황반 부종과 망막 앞막을 동반한 37세 여성의 산발성 RAH에 대해 23G 유리체 절제술과 막 제거술을 시행했습니다. 수술 후 시력은 20/20으로 유지되었으며, 망막 앞막을 동반한 RAH에 대한 효과적인 치료법으로 처음 보고되었습니다⁵⁾. 과거 증례 집적에서는 RAH 증례의 일부에서 황반 부종이나 견인이 보고되었으며, 외과적 개입이 필요한 증례가 일정 수 존재합니다⁵⁾.

Q RAH 진단을 받으면 반드시 치료가 필요한가요?

많은 RAH는 무증상이고 안정적이며 경과 관찰만으로 관리할 수 있습니다. 2021년 개정된 TSC 진단 기준에서는 연 1회 안과 검사를 권장합니다. ⁴⁾ 황반 부종, 망막전막 등의 합병증이 발생한 경우 항VEGF 약물, 유리체 절제술 등의 적극적 중재를 고려합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

TSC 유전자와 mTOR 경로

TSC1(하마틴) 및 TSC2(튜베린)의 유전자 산물은 복합체를 형성하여 mTOR(포유류 라파마이신 표적 단백질)의 상위 조절 인자로 기능합니다. TSC1/TSC2 복합체는 Rheb의 GAP(GTPase 활성화 단백질)로 작용하여 mTORC1을 억제합니다. 돌연변이로 인해 이 억제가 해제되면 mTORC1이 과활성화되어 세포 증식 및 단백질 합성이 항진되고, 전신의 과오종성 병변(피질 결절, 신혈관근지방종, 폐 림프관평활근종증, RAH 등)이 형성됩니다.

RAH의 세포 성분은 뮐러 세포, 게미스토사이트성 성상세포, 다형성 성상세포로 구성되며, ³⁾ 조직학적으로 SEGA와 유사합니다. ³⁾ 종양 세포가 상피-간엽 전환(EMT)을 보인다는 증거는 없으며, 양성 특성이 유지됩니다.

산발성 RAH에서의 ‘2회 타격설’

산발성 RAH에서는 TSC1 또는 TSC2의 한 대립유전자에 생식세포 돌연변이(1차 타격)가 존재하고, 후천적으로 다른 대립유전자에 돌연변이(2차 타격)가 발생하여 종양이 형성될 가능성이 제시되었습니다(2회 타격설). 그러나 산발성 사례에서 TSC와 동일한 메커니즘이 항상 성립하는지는 확인되지 않았습니다.

망막분지정맥폐쇄 합병의 메커니즘

RAH에 망막분지정맥폐쇄가 합병되는 것은 종양 내에 형성된 비정상 혈관의 내피 손상에 기인하는 것으로 생각됩니다. ¹⁾ 또한 RAH는 VEGF와 본질적인 연관이 있으며, ¹⁾ 종양 내 혈관에서의 VEGF 과다 분비가 망막 혈관 투과성 항진 및 혈관 폐쇄에 기여할 가능성이 있습니다. 이것이 항VEGF 요법의 이론적 근거가 됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계의 보고)

OCT-SS를 이용한 병기 평가 및 진행 예측

SS-OCT를 이용한 RAH의 4단계 진행 평가가 확립되고 있습니다. ²⁾Dias PB 등(2023)은 SS-OCT를 사용하여 RAH의 내부 구조 변화를 종단적으로 분류했으며, 1형이 가장 흔하고(70%) 중국인 코호트에서는 94%에 달하는 인종 차이를 보고했습니다. ²⁾SS-OCT는 석회화 부위를 더 상세하게 묘사할 수 있으며, 기존 SD-OCT에 비해 심부 구조 파악에 우수한 것으로 알려져 있습니다.

mTOR 억제제의 안과적 효과

에베로리무스를 비롯한 mTOR 억제제의 RAH에 대한 효과는 증례 보고 수준에서만 확인되었습니다. Dillon 등(2025)은 TSC와 1형 당뇨병을 동반한 14세 여성에서 2년 동안 종양이 자연 퇴축된 사례를 보고했으며(1.04→0.75mm), ⁴⁾mTOR 억제제 없이도 안정화되는 사례가 존재함을 시사했습니다. mTOR 억제제가 안과적으로 어느 정도의 RAH 축소를 가져오는지 전향적으로 평가한 증거는 아직 충분하지 않습니다.

망막전막을 동반한 RAH에 대한 유리체절제술의 위치

산발성 RAH에 망막전막이 합병된 증례에 대한 유리체절제술의 유효성은 초기 보고 단계에 있습니다. ⁵⁾

Cuadros Sánchez C 등(2021)은 37세 여성의 산발성 RAH에서 황반부종과 망막전막이 합병된 1예에 대해 23G 유리체절제술과 막박리를 시행했습니다. 수술 후 20/20의 시력을 달성하여 RAH의 망막전막 합병증례에 대한 외과적 접근 가능성을 처음으로 제시했습니다. ⁵⁾

Shields는 RAH 환자의 20%에서 황반부종, 27%에서 견인이 존재한다고 보고했으며, ⁵⁾ 수술 적응증 사례의 체계적 평가가 향후 과제입니다.

다중모드 영상을 통한 망막모세포종과의 감별 정확도 향상

영유아의 산발성 RAH와 RB의 감별에서 OCT, B-scan, 안저자가형광을 결합한 다중모드 접근법이 주목받고 있습니다.

Batu Oto 등(2022)은 생후 3개월 영아의 산발성 RAH를 보고했습니다. ⁶⁾ B-스캔 초음파에서 3×3×2 mm의 균질한 종괴가 보였고, OCT에서 RNFL 기원의 내부 구조를 확인하여 비침습적으로 RB를 배제할 수 있었습니다. 6년간 추적 관찰에서 변화가 없었으며, 조기 다중 모드 평가의 유용성을 보여주었습니다.

Q 산발성 RAH가 발견된 경우 어떤 추가 검사가 필요한가요?

산발성 RAH에서는 먼저 악성 종양(특히 망막모세포종)을 배제하는 것이 우선됩니다. OCT, B-스캔, 안저자가형광을 이용한 영상 평가가 유용하며, 필요에 따라 MRI도 시행합니다. ³⁾⁶⁾ 또한 TSC의 잠재적 합병증(피부 소견, 두개내 병변, 신장 병변 등)을 배제하기 위해 신경과, 피부과와의 협진도 고려합니다.

Q RAH는 향후 악성화될 수 있나요?

RAH는 기본적으로 양성 종양이며, 악성화 보고는 극히 드뭅니다. 그러나 황반부종, 망막전막 등의 합병증이 시기능을 손상시킬 수 있으므로 정기적인 추적 관찰이 권장됩니다. 자연 퇴축 사례도 보고되었으며, ⁴⁾ 종양의 안정성을 확인하는 것이 중요합니다.

8. 참고문헌

Afshar P, Daruich A, Tran HV, Dirani A. Retinal astrocytic hamartoma associated with branch retinal vein occlusion in tuberous sclerosis complex: a case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101920.
Dias PB, Vieira MA, Saraiva FP, et al. Multimodal imaging features of retinal astrocytic hamartoma in tuberous sclerosis complex. Clin Case Rep. 2023;11:e8185.
Patra S, Patra SS. An atypical presentation of retinal astrocytic hamartoma with co-occurring SEGA in a tuberous sclerosis patient. Radiol Case Rep. 2024;19(3):1046-1050. PMID:38226050. PMCID:PMC10788374. doi:10.1016/j.radcr.2023.11.039.
Dillon AB, Kalinski ME, Bhagat N. Spontaneous regression of retinal astrocytic hamartoma in tuberous sclerosis complex with type 1 diabetes mellitus: a case report and literature review. Cureus. 2025;17(6):e85633.
Cuadros Sánchez C, de Luis Eguileor B, Sacristán Egüén C, Arce Soto A, Martínez Alday N. Epiretinal membrane peeling as the treatment for macular edema associated with isolated retinal astrocytic hamartoma. J Curr Ophthalmol. 2021;33(4):496-498. PMID:35128201. PMCID:PMC8772498. doi:10.4103/joco.joco_49_21.
Batu Oto B, Yilmaz Çebi A, Kiliçarslan O, Sarici AM. Multimodal imaging of a sporadic retinal astrocytic hamartoma simulating retinoblastoma in a newborn. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc11. doi:10.3205/oc000198.