El hamartoma astrocítico retiniano (RAH) es un tumor benigno de células gliales que se origina en la capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR). Se clasifica como una hiperplasia localizada (hamartoma) de componentes tisulares normales, no como una proliferación neoplásica.
El RAH es un hallazgo ocular característico del complejo de esclerosis tuberosa (TSC), observado en el 36–50% de los pacientes con TSC. 4) Algunos informes indican RAH en el 87% de los pacientes con TSC. 1) El TSC es causado por mutaciones en los genes TSC1 o TSC2, y las mutaciones en TSC2 representan el 75–80% de los casos. 1) La prevalencia es de aproximadamente 1 en 6000 personas. 1)3)
El RAH también ocurre en casos esporádicos sin TSC, y la proporción de RAH esporádico varía del 29% al 81% según los informes. 6) Se sabe que el RAH esporádico está asociado con la neurofibromatosis tipo 1 (NF1).
El RAH es un hallazgo ocular característico de la TSC, pero también existen casos esporádicos sin TSC. La proporción de casos esporádicos varía ampliamente del 29% al 81% según los informes, y también se ha señalado una asociación con NF1. 6) Incluso en ausencia de antecedentes familiares de TSC o síntomas sistémicos, si se sospecha RAH, se recomienda una evaluación oftalmológica y neurológica.
El RAH suele ser asintomático. Los síntomas subjetivos aparecen cuando el tumor se localiza en la mácula o cuando se presentan complicaciones.
Las complicaciones de RAH incluyen edema macular (aproximadamente 20%), tracción (aproximadamente 27%) y membrana epirretiniana (ERM). 5)En raras ocasiones, también puede presentarse obstrucción de la vena retiniana ramificada (BRVO). 1)
La RAH se clasifica en tres tipos según los hallazgos del fondo de ojo. Pueden coexistir múltiples tipos en el mismo ojo (17.4%). 2)Se dice que ocurre preferentemente en la retina temporal. 2)
Tipo 1
Tipo plano semitransparente: El más frecuente, aproximadamente el 70%. 2)
Aspecto: Lesión grisácea semitransparente de superficie lisa. Se observa como un leve engrosamiento de la capa de fibras nerviosas.
Calcificación: Ausente o mínima. Común en niños y adultos jóvenes.
Tipo 2
Tipo elevado calcificado: Se observa en aproximadamente el 55%. 2)
Aspecto: Masa elevada blanca en forma de mora. Superficie irregular con calcificación.
Calcificación: Prominente. Más común en ancianos y etapas avanzadas.
Tipo 3
Tipo mixto: Se encuentra en aproximadamente el 9% (cohorte china). 2)
Apariencia: Combina características del Tipo 1 y Tipo 2. Parcialmente calcificado, con área circundante semitransparente.
Hallazgos de OCT: Muestra una estructura interna compleja de múltiples capas.
Se ha propuesto un método para clasificar la estructura interna de RAH en cuatro etapas mediante tomografía de coherencia óptica (OCT). 1)2)
Cada etapa comienza con el engrosamiento de la RNFL y progresa a aumento de la ecogenicidad interna, calcificación y formación de sombra posterior. La OCT de fuente de barrido (SS-OCT) es superior para visualizar estructuras más profundas y es útil para la estadificación. 2)
La autofluorescencia del fondo de ojo (FAF) muestra hiperfluorescencia en áreas calcificadas. 1) La angiografía con fluoresceína (FA) muestra fluorescencia bloqueada en la fase temprana y fuga de los vasos tumorales en la fase tardía.
RAH se origina en la RNFL (capa de fibras nerviosas) y aparece en la OCT como una lesión hiperreflectiva localizada en el lado interno de la capa nuclear interna. Por el contrario, el retinoblastoma se origina en la capa nuclear interna y tiende a mostrar destrucción estructural en todo el espesor de la retina. 6) Se han informado hallazgos de OCT de RAH esporádico en bebés de hasta 3 meses de edad, lo que es útil para la diferenciación temprana.
La TSC es un trastorno genético autosómico dominante causado por mutaciones de pérdida de función en el gen TSC1 (que produce hamartina) o en el gen TSC2 (que produce tuberina). Las mutaciones en TSC2 representan del 75 al 80% de todas las mutaciones y generalmente provocan una enfermedad más grave que las mutaciones en TSC1. 1)
Los productos de los genes TSC1 y TSC2 funcionan como reguladores de la vía mTOR (diana de la rapamicina en mamíferos). Las mutaciones provocan una hiperactivación de la vía mTOR, lo que aumenta la proliferación celular y la síntesis de proteínas, dando lugar a la formación de lesiones hamartomatosas en todo el cuerpo. Se cree que la RAH también ocurre a través de este mecanismo.
Se sabe que el RAH esporádico sin TSC está asociado con la neurofibromatosis tipo 1 (NF1). En el RAH esporádico, la presentación inicial también requiere diferenciación de tumores malignos como el retinoblastoma. 6)
El diagnóstico de RAH se basa en una combinación de hallazgos del fondo de ojo y diversas pruebas de imagen. Especialmente en lactantes y casos esporádicos, la diferenciación del retinoblastoma (RB) es el tema más importante.
A continuación se muestran las principales pruebas de imagen y sus características.
| Prueba | Hallazgos principales | Utilidad |
|---|---|---|
| OCT (SD/SS) | Estructura interna de origen de la RNFL, evaluación de 4 etapas | Alta (diagnóstico diferencial, estadificación) |
| Ecografía B-scan | Calcificación, medición del diámetro tumoral | Media (cribado inicial) |
| Autofluorescencia de fondo de ojo | Hiperautofluorescencia de áreas calcificadas | Moderada (evaluación de calcificación) |
| FA | Bloqueo temprano → fuga tardía | Moderada (evaluación vascular) |
| MRI | Evaluación de lesiones intracraneales (p. ej., SEGA) | Alta (evaluación sistémica) |
En lactantes, una masa blanca en el fondo de ojo requiere priorizar el diagnóstico diferencial con RB. Batu Oto et al. (2022) reportaron un caso de RAH solitario en un lactante de 3 meses, mostrando que la confirmación del origen en la capa de fibras nerviosas de la retina mediante OCT y una masa homogénea bien definida (3×3×2 mm) en ecografía modo B son efectivas para el diagnóstico diferencial. 6) No se observaron cambios durante 6 años de seguimiento, confirmando su naturaleza benigna.
Dado que la mayoría de los RAH son asintomáticos y estables, la política básica es realizar un seguimiento con exámenes de fondo de ojo regulares. La intervención terapéutica se realiza cuando ocurren complicaciones o el tumor progresa.
Observación
Indicaciones: Casos asintomáticos y estables (la mayoría).
Método: Examen de fondo de ojo regular, OCT y autofluorescencia de fondo de ojo. Los pacientes con TSC deben acudir al menos una vez al año. 4)
Regresión espontánea: Dillon et al. (2025) reportaron un caso en el que el diámetro del tumor disminuyó espontáneamente de 1,04 mm a 0,75 mm en dos años. 4)
Tratamiento farmacológico
Inhibidor de mTOR (everolimus): Se utiliza como tratamiento sistémico para TSC. Se informó mejoría de RAH y desprendimiento exudativo de retina en un lactante de 13 meses de edad. 4)
Fármacos anti-VEGF (bevacizumab): Utilizado de forma adyuvante para el edema macular asociado a la oclusión de la vena retiniana ramificada. 1)3)
Indicaciones: Casos complicados con exudación o edema relacionado con VEGF.
Cirugía y láser
Fotocoagulación con láser: Se realiza en vasos sanguíneos anormales y lesiones exudativas alrededor del tumor. 1)4)
Vitrectomía (PPV): Se realiza pelado de membrana en casos con membrana epirretiniana (ERM). Cuadros et al. (2021) realizaron vitrectomía 23G con pelado de membrana en un caso de RAH esporádico con ERM, manteniendo una agudeza visual postoperatoria de 20/20. 5)
Indicaciones: Casos complicados con tracción macular, membrana epirretiniana o desprendimiento de retina regmatógeno.
El everolimus es un tratamiento sistémico principal para la TSC, que suprime la vía mTOR para reducir o estabilizar los tumores. Oftalmológicamente, se ha informado mejoría en RAH y desprendimiento de retina exudativo (ERD) después de la administración de everolimus en un paciente con TSC de 13 meses de edad. 4)
La RAH está esencialmente asociada con VEGF, 1) y se utilizan agentes anti-VEGF como bevacizumab para la exudación por obstrucción de la vena retiniana ramificada o de vasos intratumorales. 1)3) Patra S et al. (2024) reportaron un caso de RAH gigante tratado con bevacizumab después de PDT (terapia fotodinámica). 3)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) realizaron vitrectomía 23G y pelado de membrana en una mujer de 37 años con RAH esporádica complicada con edema macular y membrana epirretiniana. Postoperatoriamente, la agudeza visual se mantuvo en 20/20, y este fue el primer informe de un tratamiento eficaz para RAH con membrana epirretiniana 5). Series de casos previas han reportado edema macular y tracción en algunos casos de RAH, y existe un número determinado de casos que requieren intervención quirúrgica 5).
Muchos RAH son asintomáticos y estables, y pueden manejarse solo con observación. Los criterios diagnósticos de TSC revisados en 2021 recomiendan un examen oftalmológico anual. 4) Si se presentan complicaciones como edema macular o membrana epirretiniana, se deben considerar intervenciones activas como fármacos anti-VEGF o vitrectomía.
Los productos génicos de TSC1 (hamartina) y TSC2 (tuberina) forman un complejo y funcionan como reguladores río arriba de mTOR (diana de rapamicina en mamíferos). El complejo TSC1/TSC2 actúa como GAP (proteína activadora de GTPasa) de Rheb, suprimiendo mTORC1. Cuando esta supresión se libera por mutaciones, mTORC1 se hiperactiva, aumentando la proliferación celular y la síntesis de proteínas, formando lesiones hamartomatosas sistémicas (tubérculos corticales, angiomiolipomas renales, linfangioleiomiomatosis pulmonar, RAH, etc.).
Los componentes celulares del RAH incluyen células de Müller, astrocitos gemistocíticos y astrocitos pleomórficos, 3) y son histológicamente similares al SEGA. 3) No hay evidencia de que las células tumorales muestren transición epitelial-mesenquimatosa (EMT), y mantienen su naturaleza benigna.
En el RAH esporádico, se ha sugerido que una mutación germinal (primer impacto) en un alelo de TSC1 o TSC2, seguida de una mutación adquirida (segundo impacto) en el otro alelo, puede conducir a la formación del tumor (hipótesis de dos impactos). Sin embargo, no se ha confirmado si el mismo mecanismo que en TSC siempre se aplica en casos esporádicos.
Se cree que la combinación de obstrucción de la vena retiniana ramificada con RAH resulta del daño endotelial de los vasos sanguíneos anormales formados dentro del tumor. 1) Además, el RAH está esencialmente asociado con VEGF, 1) y la secreción excesiva de VEGF de los vasos intratumorales puede contribuir al aumento de la permeabilidad vascular retiniana y a la oclusión vascular. Esto proporciona la base teórica para la terapia anti-VEGF.
Se está estableciendo una evaluación de progresión en cuatro etapas de RAH mediante OCT de fuente de barrido (SS-OCT). 2)Dias PB et al. (2023) clasificaron longitudinalmente los cambios estructurales internos de RAH usando SS-OCT e informaron que el tipo 1 era el más común (70%), alcanzando el 94% en una cohorte china, lo que indica diferencias étnicas. 2)La SS-OCT puede representar áreas calcificadas con más detalle y se considera superior a la SD-OCT convencional para visualizar estructuras profundas.
Los efectos de los inhibidores de mTOR como everolimus sobre RAH solo se han confirmado a nivel de informes de casos. Dillon et al. (2025) reportaron un caso de regresión tumoral espontánea durante dos años en una mujer de 14 años con TSC y diabetes tipo 1 (1.04→0.75 mm), 4)lo que indica la existencia de casos que se estabilizan sin inhibidores de mTOR. La evidencia que evalúa prospectivamente el grado de reducción de RAH por inhibidores de mTOR desde una perspectiva oftálmica aún es insuficiente.
La efectividad de la vitrectomía para la RAH esporádica complicada con membrana epirretiniana se encuentra en la etapa de informes iniciales. 5)
Cuadros Sánchez C et al. (2021) realizaron vitrectomía 23G y pelado de membrana en una mujer de 37 años con RAH esporádica complicada con edema macular y membrana epirretiniana. Se logró una agudeza visual postoperatoria de 20/20, demostrando por primera vez la posibilidad de un abordaje quirúrgico para la RAH con membrana epirretiniana. 5)
Shields informó que el 20% de los pacientes con RAH tienen edema macular y el 27% tienen tracción, 5) y la evaluación sistemática de los candidatos quirúrgicos sigue siendo un desafío futuro.
En la diferenciación de la RAH esporádica del RB en lactantes, está atrayendo la atención un enfoque multimodal que combina OCT, ecografía B y autofluorescencia de fondo de ojo.
Batu Oto et al. (2022) reportaron un caso de RAH esporádico en un lactante de 3 meses. 6) La ecografía en modo B mostró una masa homogénea de 3×3×2 mm, y la OCT confirmó estructuras internas originadas en la capa de fibras nerviosas de la retina, lo que permitió excluir de forma no invasiva el RB. No se observaron cambios durante 6 años de seguimiento, lo que demuestra la utilidad de la evaluación multimodal temprana.
En el RAH esporádico, la prioridad es excluir tumores malignos (especialmente retinoblastoma). La evaluación por imagen con OCT, ecografía en modo B y autofluorescencia de fondo de ojo es útil, y si es necesario, se realiza una RM. 3)6) También se debe considerar la colaboración con neurología y dermatología para descartar posibles complicaciones de TSC (hallazgos cutáneos, lesiones intracraneales, lesiones renales, etc.).
El RAH es esencialmente un tumor benigno, y los informes de transformación maligna son extremadamente raros. Sin embargo, complicaciones como el edema macular y la membrana epirretiniana pueden afectar la función visual, por lo que se recomienda un seguimiento regular. También se han reportado casos de regresión espontánea, 4) y es importante confirmar la estabilidad del tumor.
