视网膜星形细胞错构瘤

一目了然的要点

一目了然的要点

• 视网膜星形细胞错构瘤（RAH）是一种起源于视网膜神经纤维层（RNFL）的良性胶质细胞肿瘤。
• 结节性硬化症（TSC）患者中36%～50%出现此瘤，是TSC的主要眼科诊断标准之一。⁴⁾
• 临床分为三型，其中1型（平坦、半透明型）最常见（约占70%）。²⁾
• 多数无症状，仅需随访观察，但可能出现黄斑水肿、视网膜前膜、视网膜分支静脉阻塞等并发症。¹⁾⁵⁾
• 光学相干断层扫描（OCT）可显示起源于RNFL的特征性内部结构，有助于与视网膜母细胞瘤鉴别。⁶⁾
• mTOR抑制剂（依维莫司）已被报道具有缩小肿瘤的效果，作为未来的治疗选择备受关注。⁴⁾
• 也存在散发性RAH，即使不伴有TSC的病例，认识也很重要。⁵⁾⁶⁾

1. 什么是视网膜星形细胞错构瘤？

视网膜星形细胞错构瘤（RAH）是发生在视网膜神经纤维层（RNFL）的良性胶质细胞肿瘤。它被分类为正常组织成分的局部过度增生（错构瘤），而非肿瘤性增殖。

RAH是结节性硬化症（TSC）的特征性眼部表现，在TSC患者中发生率为36%～50%。⁴⁾部分报告显示TSC患者中RAH的发生率高达87%。¹⁾ TSC由TSC1或TSC2基因突变引起，其中TSC2突变占75%～80%。¹⁾患病率约为1/6000。¹⁾³⁾

RAH也可发生于不伴有TSC的散发性病例，散发性RAH的比例因报告而异，范围为29%～81%。⁶⁾已知散发性RAH与1型神经纤维瘤病（NF1）相关。

Q 视网膜星形细胞错构瘤是否总是与结节性硬化症相关？

A

RAH是TSC的典型眼部表现，但也存在不伴TSC的散发病例。散发性比例因报告而异，范围为29%至81%，并且有研究指出其与NF1相关。⁶⁾即使没有TSC家族史或全身症状，如果怀疑RAH，建议进行眼科和神经内科的详细检查。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

RAH通常无症状。当肿瘤发生在黄斑部或出现并发症时，会出现自觉症状。

• 视力下降：发生在黄斑部肿瘤、黄斑水肿或视网膜前膜合并时。
• 视野异常：根据肿瘤的位置和大小，可能出现视野缺损。
• 无症状：当肿瘤发生在周边视网膜或体积较小时，自觉症状不明显。

RAH的并发症包括黄斑水肿（约20%）、牵引（约27%）和视网膜前膜（ERM）。⁵⁾少数病例还可合并视网膜分支静脉阻塞（BRVO）。¹⁾

临床所见

RAH根据眼底所见分为三种类型。同一眼内可同时存在多种类型（17.4%）。²⁾好发于颞侧视网膜。²⁾

1型

平坦半透明型：最常见，约占70%。²⁾

外观：表面光滑的半透明灰白色病变。表现为神经纤维层轻度增厚。

钙化：无至轻微。多见于儿童和青少年。

2型

隆起钙化型：约55%可见。²⁾

外观：桑葚状白色隆起性肿块。表面不规则伴钙化。

钙化：明显。多见于老年人和病程进展期。

类型3

混合型：约9%可见（中国队列）。²⁾

外观：兼具类型1和类型2的特征。部分钙化，周围半透明。

OCT表现：内部显示复杂的多层结构。

OCT内部结构分类（Pichi分类）

已提出使用光学相干断层扫描（OCT）将RAH的内部结构分为四个阶段的方法。¹⁾²⁾

每个阶段从RNFL增厚开始，进展为内部回声增强、钙化和后方阴影形成。SS-OCT（扫频源OCT）在观察深层结构方面更优，有助于分期评估。²⁾

眼底自发荧光（FAF）显示钙化区域呈高荧光。¹⁾荧光素眼底血管造影（FA）早期表现为遮蔽荧光，晚期显示肿瘤血管渗漏荧光。

Q 如何通过OCT表现鉴别RAH与视网膜母细胞瘤？

A

RAH起源于RNFL（神经纤维层），在OCT上表现为局限于内核层内侧的高反射病变。而视网膜母细胞瘤起源于内核层，倾向于显示全层视网膜的结构破坏。⁶⁾有报道在3个月大的婴儿中也能确认散发性RAH的OCT表现，有助于早期鉴别。

3. 原因与风险因素

TSC相关RAH

TSC是由TSC1基因（产生错构素）或TSC2基因（产生结节蛋白）功能丧失突变引起的常染色体显性遗传病。TSC2突变占所有突变的75%～80%，通常比TSC1突变更严重。¹⁾

TSC1和TSC2基因产物作为mTOR（哺乳动物雷帕霉素靶蛋白）通路的调节因子发挥作用。突变导致mTOR通路过度激活，细胞增殖和蛋白质合成增强，从而在全身形成错构瘤性病变。RAH也被认为是通过这一机制发生的。

TSC诊断时的眼科检查

根据2021年修订的TSC诊断标准，确诊TSC后建议每年进行一次定期眼科检查。⁴⁾由于RAH在进展或出现并发症前无症状，定期眼底检查和影像学评估对保护视功能至关重要。

散发性RAH

不伴有TSC的散发性RAH已知与1型神经纤维瘤病（NF1）相关。散发性RAH在初发时也需要与视网膜母细胞瘤等恶性肿瘤进行鉴别。⁶⁾

4. 诊断与检查方法

RAH的诊断基于眼底表现和各种影像学检查的组合。特别是在婴幼儿和散发性病例中，与视网膜母细胞瘤（RB）的鉴别是最重要的问题。

以下为主要影像学检查及其特征。

检查	主要表现	用途
OCT（SD/SS）	RNFL起源的内部结构，4级评估	高（鉴别诊断、分期评估）
B超扫描	钙化、肿瘤直径测量	中（初步筛查）
眼底自发荧光	钙化区高荧光	中等（钙化评估）
FA	早期遮蔽→晚期渗漏	中等（血管评估）
MRI	评估颅内病变（如SEGA）	高（全身评估）

• OCT：显示源自RNFL的高反射性肿块，可进行内部结构的四阶段分类（Pichi分类）。¹⁾²⁾SD-OCT和SS-OCT均可使用。局限于内核层内侧是RAH的特征，有助于与视网膜母细胞瘤鉴别。⁶⁾
• B超：用于评估钙化和测量肿瘤直径。即使对于巨大RAH（如长轴1.3厘米）也能进行详细测量。³⁾适用于婴幼儿眼球后部的整体评估。⁶⁾
• 眼底自发荧光（FAF）：钙化区域显示高荧光。¹⁾
• 荧光素眼底血管造影（FA）：肿瘤早期显示荧光遮蔽，晚期可见肿瘤血管荧光渗漏。
• MRI：对于寻找颅内病变（皮质结节、室管膜下巨细胞星形细胞瘤[SEGA]等）必不可少。怀疑TSC时，与神经放射科协作很重要。³⁾
• OCTA（光学相干断层扫描血管成像）：有助于评估肿瘤内血管结构。

与视网膜母细胞瘤（RB）的鉴别

婴幼儿的白色眼底肿块需优先与RB鉴别。Batu Oto等人（2022）报告了一例3个月婴儿的孤立性RAH，表明通过OCT确认RNFL起源以及B超显示边界清晰的均质肿块（3×3×2 mm）有助于鉴别。⁶⁾随访6年无变化，证实为良性。

5. 标准治疗方法

由于大多数RAH无症状且稳定，基本策略是定期进行眼底检查随访。当出现并发症或肿瘤进展时进行干预治疗。

观察随访

适应症：无症状、稳定病例（大多数）。

方法：定期进行眼底检查、OCT和眼底自发荧光检查。TSC患者每年至少就诊一次。⁴⁾

自然消退病例：Dillon等人（2025）报告了一例肿瘤直径在两年内从1.04毫米自然缩小至0.75毫米的病例。⁴⁾

药物治疗

mTOR抑制剂（依维莫司）：用于TSC的全身治疗。有报道称，一名13个月大的婴儿的RAH和渗出性视网膜脱离得到改善。⁴⁾

抗VEGF药物（贝伐珠单抗）：辅助用于视网膜分支静脉阻塞合并黄斑水肿。¹⁾³⁾

适应症：VEGF相关的渗出或水肿合并的病例。

手术与激光

激光光凝：针对肿瘤周围的异常血管和渗出性病变进行治疗。¹⁾⁴⁾

玻璃体切除术（PPV）：对于合并视网膜前膜（ERM）的病例进行膜剥离。Cuadros等人（2021）对合并视网膜前膜的孤立性RAH患者进行了23G玻璃体切除术+膜剥离，术后维持20/20视力。⁵⁾

适应症：合并黄斑牵引、视网膜前膜、孔源性视网膜脱离的病例。

治疗详情

mTOR抑制剂

依维莫司是TSC的主要全身治疗药物，通过抑制mTOR通路使肿瘤缩小或稳定。眼科方面，有报道称一名13个月大的TSC患者在服用依维莫司后，RAH和渗出性视网膜脱离（ERD）得到改善。⁴⁾

抗VEGF药物

RAH本质上与VEGF相关，¹⁾对于视网膜分支静脉阻塞或肿瘤内血管引起的渗出，可使用贝伐珠单抗等抗VEGF药物。¹⁾³⁾Patra S等人（2024）报告了一例巨大RAH在PDT（光动力疗法）后使用贝伐珠单抗的病例。³⁾

玻璃体手术

Cuadros Sánchez C等人（2021）对一名37岁女性散发性RAH合并黄斑水肿和视网膜前膜的患者实施了23G玻璃体手术和膜剥离。术后视力维持在20/20，这是首次报道对合并视网膜前膜的RAH的有效治疗方法⁵⁾。既往病例汇总中，部分RAH病例报告有黄斑水肿和牵拉，存在一定数量需要手术干预的病例⁵⁾。

治疗注意事项

• RAH切除手术（肿瘤切除）至今仅报道11例，⁴⁾并非常规治疗选择。
• 在TSC患者中，RAH以外的全身病变（如癫痫、肾肿瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病）的管理可能优先。眼科与其他科室的协作很重要。
• 抗VEGF药物和mTOR抑制剂在眼科中的转用可能涉及超说明书使用，需要对患者进行充分说明。

Q 诊断为RAH后是否一定需要治疗？

A

许多RAH无症状且稳定，仅需随访观察。2021年修订的TSC诊断标准建议每年进行一次眼科检查。⁴⁾若出现黄斑水肿、视网膜前膜等并发症，应考虑抗VEGF药物、玻璃体切除术等积极干预。

6. 病理生理学与详细发病机制

TSC基因与mTOR通路

TSC1（hamartin）和TSC2（tuberin）的基因产物形成复合体，作为mTOR（哺乳动物雷帕霉素靶蛋白）的上游调控因子。TSC1/TSC2复合体作为Rheb的GAP（GTP酶激活蛋白），抑制mTORC1。突变导致这种抑制解除后，mTORC1过度激活，细胞增殖和蛋白质合成增强，形成全身性错构瘤性病变（皮质结节、肾血管平滑肌脂肪瘤、肺淋巴管平滑肌瘤病、RAH等）。

RAH的细胞成分包括Müller细胞、gemistocytic星形细胞和多形性星形细胞，³⁾在组织学上与SEGA相似。³⁾没有证据表明肿瘤细胞发生上皮-间充质转化（EMT），其良性性质得以保持。

散发性RAH中的“二次打击假说”

在散发性RAH中，有观点认为TSC1或TSC2的一个等位基因存在生殖细胞突变（第一次打击），随后另一个等位基因获得性突变（第二次打击）可能导致肿瘤形成（二次打击假说）。然而，尚未证实散发性病例是否总是遵循与TSC相同的机制。

合并视网膜分支静脉阻塞的机制

RAH合并视网膜分支静脉阻塞被认为是由肿瘤内形成的异常血管的内皮损伤所致。¹⁾此外，RAH与VEGF本质相关，¹⁾肿瘤内血管过度分泌VEGF可能促进视网膜血管通透性增加和血管阻塞。这构成了抗VEGF治疗的理论基础。

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7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

患者须知：请务必阅读

以下内容目前处于研究阶段或临床试验中，并非一般医院可接受的标准化治疗。这是供专业人士参考的关于未来医疗发展的信息。

利用OCT-SS进行分期评估和进展预测

利用扫频源OCT（SS-OCT）对RAH进行四阶段进展评估的方法正在建立中。²⁾Dias PB等人（2023）使用SS-OCT对RAH的内部结构变化进行了纵向分类，报告称1型最常见（70%），在中国队列中达到94%，显示出种族差异。²⁾SS-OCT能更详细地显示钙化区域，被认为比传统SD-OCT更擅长观察深层结构。

mTOR抑制剂的眼科效果

依维莫司等mTOR抑制剂对RAH的效果仅在病例报告层面得到确认。Dillon等人（2025）报告了一名患有TSC和1型糖尿病的14岁女性在两年内肿瘤自发消退的病例（1.04→0.75毫米），⁴⁾表明存在无需mTOR抑制剂即可稳定的病例。目前尚缺乏前瞻性评估mTOR抑制剂在眼科方面对RAH缩小程度的确切证据。

视网膜前膜合并RAH的玻璃体手术定位

对于散发性RAH合并视网膜前膜的病例，玻璃体手术的有效性尚处于初步报告阶段。⁵⁾

Cuadros Sánchez C等人（2021）对一名37岁女性散发性RAH合并黄斑水肿和视网膜前膜的病例实施了23G玻璃体手术和膜剥离。术后视力达到20/20，首次展示了手术方法治疗RAH合并视网膜前膜的可能性。⁵⁾

Shields报告称，20%的RAH患者存在黄斑水肿，27%存在牵拉，⁵⁾手术适应症病例的系统评估是未来的课题。

通过多模态成像提高与视网膜母细胞瘤的鉴别精度

在婴幼儿散发性RAH与RB的鉴别中，结合OCT、B超和眼底自发荧光的多模态方法备受关注。

Batu Oto等人（2022）报告了一例3个月大婴儿的孤立性RAH。⁶⁾B超显示3×3×2 mm的均质肿块，OCT确认了起源于RNFL的内部结构，从而非侵入性地排除了RB。随访6年无变化，显示了早期多模态评估的实用性。

Q 如果发现孤立性RAH，需要哪些额外检查？

A

对于孤立性RAH，首先优先排除恶性肿瘤（尤其是视网膜母细胞瘤）。OCT、B超和眼底自发荧光成像评估有用，必要时可进行MRI。³⁾⁶⁾还应考虑与神经内科和皮肤科协作，以排除潜在的TSC并发症（皮肤表现、颅内病变、肾脏病变等）。

Q RAH将来会恶变吗？

A

RAH基本上是良性肿瘤，恶变的报道极为罕见。然而，黄斑水肿、视网膜前膜等并发症可能损害视功能，因此建议定期随访。也有自然消退的报道，⁴⁾确认肿瘤的稳定性很重要。

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8. 参考文献

1. Afshar P, Daruich A, Tran HV, Dirani A. Retinal astrocytic hamartoma associated with branch retinal vein occlusion in tuberous sclerosis complex: a case report. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023;32:101920.
2. Dias PB, Vieira MA, Saraiva FP, et al. Multimodal imaging features of retinal astrocytic hamartoma in tuberous sclerosis complex. Clin Case Rep. 2023;11:e8185.
3. Patra S, Patra SS. An atypical presentation of retinal astrocytic hamartoma with co-occurring SEGA in a tuberous sclerosis patient. Radiol Case Rep. 2024;19(3):1046-1050. PMID:38226050. PMCID:PMC10788374. doi:10.1016/j.radcr.2023.11.039.
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6. Batu Oto B, Yilmaz Çebi A, Kiliçarslan O, Sarici AM. Multimodal imaging of a sporadic retinal astrocytic hamartoma simulating retinoblastoma in a newborn. GMS Ophthalmol Cases. 2022;12:Doc11. doi:10.3205/oc000198.