Silikon yağı çıkarılması sonrası açıklanamayan görme kaybı (Unexplained visual loss after silicone oil removal; UVLASOR), silikon yağının (SO) çıkarılması için yapılan vitreoretinal cerrahi sonrası ortaya çıkan bir görme fonksiyon bozukluğudur. İlk olarak 2004 yılında rapor edilmiştir.
Silikon yağı, dirençli retina dekolmanı tedavisinde yapay vitreus olarak uzun süreli tamponad etkisi sağlamak için kullanılır. Gaza kıyasla uzun süre emilmez, yüksek şeffaflığı sayesinde ameliyat sonrası fundus gözlemine olanak tanır. SO prospektüsüne göre, retina stabilize olduktan sonra uygun zamanda ve en geç bir yıl içinde çıkarılmalıdır.
Görülme sıklığı çalışmalara göre değişir; Moya ve ark.‘nın 421 gözlük serisinde %3.3, Oliveira-Ferreira ve ark.‘nın 46 gözlük serisinde %10.9 idi1, 2). Fovea korunmuş dev retina yırtığına (Giant retinal tear) bağlı retina dekolmanında yüksek oranda görme kaybı bildirilmiştir1).
UVLASOR tanısı koymadan önce aşağıdaki postoperatif görme kaybı nedenleri dışlanmalıdır:
Ayrıca, OCT değerlendirmesi ile yapısal anormallik olmadığının doğrulanması da tanı kriterlerindendir.
Silikon yağının uzun süreli kalışı; kornea endotel hasarı, katarakt ilerlemesi, göz içi basınç artışına bağlı sekonder glokom ve optik sinir başına yağ girmesi gibi çok çeşitli komplikasyonlarla ilişkilidir. Kullanma talimatına göre, retina stabilizasyonundan sonra uygun zamanda, en geç 1 yıl içinde çıkarılmalıdır. Yeniden dekolman riski yüksek olgularda çıkarma zor ise bireysel olarak karar verilir.
ULVASOR’un en belirgin özelliği, silikon yağı çıkarma ameliyatı sonrası ani ve belirgin görme azalmasıdır.
Fundus ve ön segment bulguları
Fundus muayenesi: Genellikle normal görünür; retina dekolmanı, makula ödemi veya başka belirgin lezyon saptanmaz.
OCT bulguları: Ganglion hücre tabakasında (GCC) incelme gibi ince bulgular bazen gözlenebilir.
Fundus otofloresan bulguları: Fundus otofloresan görüntülemede belirgin bir leopar lekesi paterni (Leopard-spot pattern) görülebilir.
Fonksiyonel Test Bulguları
PERG bulguları: Patern elektroretinografide genlikte azalma görülür ve makula disfonksiyonunu gösterir.
mfERG bulguları: Multifokal elektroretinografide makula merkezine seçici hasar paterni elde edilebilir.
Görme alanı bulguları: Otomatik perimetride foveal hassasiyet azalması ile birlikte derin santral skotom saptanır.
ULVASOR’da genellikle rutin fundus muayenesinde anormallik görülmez, bu da tanıyı zorlaştıran faktörlerden biridir. OCT’nin yüksek çözünürlüklü analizi ve elektrofizyolojik testler (PERG, mfERG) ile çıplak gözle görülemeyen makula disfonksiyonu ve ganglion hücre tabakasındaki ince değişiklikler tespit edilebilir. Ayrıntılar için «Patofizyoloji ve Detaylı Oluşum Mekanizması» bölümüne bakın.
ULVASOR’un kesin nedeni hala bilinmemektedir, ancak birden fazla katkıda bulunan faktör tanımlanmış veya tahmin edilmiştir.
Oliveira-Ferreira ve ark., silikon yağı tamponadı sırasında yüksek göz içi basıncı ve silikon yağı emülsifikasyonunun açıklanamayan görme azalması ile ilişkili olduğunu bildirmiştir2).
UVLASOR tanısı esas olarak klinik dışlama tanısıdır ve silikon yağı çıkarılması sonrası görme azalması mevcut olduğunda ve diğer testler/tanı prosedürleri ile belirlenebilecek bir neden bulunamadığında kesinleşir.
Silikon yağı çıkarılması sonrası görme azalması olan hastalarda, aşağıdaki tedavi edilebilir nedenlerin sistematik olarak dışlanması zorunludur.
| Tanı | Ayırıcı tanı noktaları |
|---|---|
| Arka iskemik optik nöropati (PION) | Görme alanı defekti, inflamatuar belirteçlerde artış |
| Tekrarlayan retina dekolmanı | Görme alanı defekti, retina yırtığı |
| Kistoid makula ödemi (KMÖ) | IVFA geç fazda petaloid sızıntı, OCT’de kalınlaşma |
| Epiretinal membran | Metamorfopsi, OCT’de yüzey membranı |
| Glokom | Görme alanı defekti, optik disk çukurlaşmasında genişleme |
| GİL’e SO yapışması | Mikrops, kamaşma |
Patofizyoloji bilinmediğinden, UVLASOR yönetimi esas olarak destekleyici bakımdır.
Bazı vakalarda görme zamanla kendiliğinden düzelebilir. Düzenli takip muayeneleri ile yakın izlem önerilir.
Uzun süreli SO tamponadı, UVLASOR dahil komplikasyon riskinde artış ile ilişkili olabilir. Risk azaltmak için SO’nun erken çıkarılması düşünülür, ancak optimal zamanlama konusunda fikir birliği yoktur. Göz içi basıncı yüksekliği olan vakalarda SO çıkarılması düşünülür, ancak tüm vakalarda etkili değildir ve yeniden dekolman riskini artırır. 1)
Steroid Tedavisi
Yoğun steroid tedavisi: Bazı vakalarda faydalı olabileceğini gösteren sınırlı kanıt vardır.
Bir çalışmada, 4 hafta süreyle oral prednizon ve 9 hafta boyunca üç kez perioküler triamsinolon enjeksiyonu sonrasında görmede anlamlı iyileşme bildirilmiştir.
Ancak etkinliğin doğrulanması için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.
Göz İçi Basıncı Yönetimi
Topikal ve sistemik göz içi basıncı düşürücü ilaçlar: SO’ya bağlı göz içi basıncı yüksekliğinde kullanılır 2).
Antiinflamatuar tedavi: Enflamasyonun eşlik ettiği vakalarda yardımcı tedavi olarak düşünülür.
İntravitreal metotreksat gibi immünomodülatör tedavilerin etkinliği şu anda bilinmemektedir.
Cerrahi, SO çıkarılması sonrası görme azalmasının birincil tedavisi olarak genellikle rol oynamaz. Ancak, tekrarlayan retina dekolmanı, SO damlacıklarına bağlı görme bozukluğu, epiretinal membran ve diğer komplikasyonlar için cerrahi gerekebilir.
Prognoz değişkendir; bazı hastalar kendiliğinden görme iyileşmesi yaşarken, diğerlerinde kalıcı görme bozukluğu kalır. Çalışmalar, SO tamponad süresinin uzun olmasının görme prognozunu kötüleştirebileceğini göstermiştir. İlk görme azalmasının şiddeti ve altta yatan retina ile optik sinir hasarı da prognozu etkileyen faktörlerdir.
UVLASOR’un kesin patofizyolojisi hala bilinmemektedir ve büyük olasılıkla multifaktöriyel bir hastalık sürecidir. Önerilen mekanizmaların tümü, ortak son yol olarak retina iç katmanlarına, özellikle ganglion hücre kompleksine (GCC) hasarı işaret etmektedir.
Cerrahi mikroskoptan gelen güçlü ışık, tüm SO ve SO içindeki mikro kabarcıklarla etkileşime girerek makulada homojen olmayan aydınlatmaya neden olur. Bu, makulanın ışığa maruziyetini önemli ölçüde artırarak doğrudan retina fototoksisitesine yol açabilir. Vitre cerrahisinde, makula yakınında endoillüminasyonun uzun süreli kullanımından kaçınılması önemlidir.
SO tamponad süresi uzadıkça, retina iç katmanlarında incelme ve retina nöron kaybı ilerler. Tamponad süresi, UVLASOR için bilinen bir risk faktörüdür ve iç retinada kümülatif hasarı yansıttığı düşünülmektedir.
PERG’de amplitüd azalması, görme azalmasının esas olarak makula disfonksiyonundan kaynaklandığını gösterir. mfERG’de makula merkezine seçici hasar paterni elde edilmiştir ve bu, bozukluğun esas olarak fovea fonksiyonunda olduğunu destekler.
Retro-oil sıvısındaki lokal potasyum, kalsiyum (Ca²⁺) ve magnezyum (Mg²⁺) konsantrasyonlarındaki ani değişiklikler ile sitokin ve inflamatuar maddelerin birikimi, fotoreseptörlerde ve ganglion hücrelerinde apoptozu tetikleyebilir.
Silikon yağı ile doldurulmuş gözde dağılım hacmi çok küçüktür (< 0.5 mL) ve vitreus veya salin ile doldurulmuş göze (yaklaşık 5 mL) kıyasla inflamatuar maddelerin yüksek konsantrasyonda yoğunlaştığı bir ortam oluşturur.
Retro-oil sıvısında yüksek konsantrasyonda bazik fibroblast büyüme faktörü (bFGF) ve interlökin-6 (IL-6) gibi inflamatuar sitokinler bulunur. Bu büyüme faktörü seviyelerindeki artış, görme keskinliğini etkileyen retina tabakası değişikliklerine yol açan fibrosellüler membran oluşumuna katkıda bulunur.
Vitrektomi sonrası kan-retina bariyeri ve kan-aköz hümör bariyerinin işlevi geçici olarak azalır ve göz içi ve dışına madde geçişi değişir. Bunun da retro-oil sıvısındaki biyokimyasal ortamın değişmesine katkıda bulunduğu düşünülmektedir.
Ganglion hücre tabakasının incelmesi UVLASOR’u düşündüren bulgulardan biridir, ancak tek başına kesin tanı koydurmaz. Glokom, optik sinir hastalıkları ve diğer retina dejenerasyonlarında da benzer bulgular görülebildiğinden dışlama tanısı süreci gereklidir. Bugüne kadar UVLASOR gelişen gözlerin patolojik bulguları bildirilmemiştir.
Bugüne kadar UVLASOR gelişen gözlerin patolojik bulguları bildirilmemiştir. Bu, hastalığın patofizyolojisinin anlaşılmasında büyük bir gecikmeye neden olan faktörlerden biridir.
Silikon yağı tamponad süresi, silikon yağı emülsifikasyonu ve tamponad sırasında göz içi basıncı artışı ile ilişki bildirilmiştir1, 2). Ancak mekanizmanın detayları gelecekteki araştırmaları beklemektedir.
Uzun süreli Boston tip I keratoprotez (Boston Kpro Type I) kullanımında açıklanamayan görme azalması, optik atrofi ve damar incelmesi kronik üveit reaksiyonuna bağlandığında immünomodülatör tedavi önerilir. Bu olgunun UVLASOR patofizyolojisini anlamaya katkı sağlayıp sağlamayacağı gelecekteki çalışmalarla aydınlatılacaktır.
Moya R, Chandra A, Banerjee PJ, Tsouris D, Ahmad N, Charteris DG. The incidence of unexplained visual loss following removal of silicone oil. Eye (Lond). 2015;29(11):1477-1482. doi:10.1038/eye.2015.135.
Oliveira-Ferreira C, Azevedo M, Silva M, Roca A, Rocha-Sousa A. Unexplained visual loss after silicone oil removal: a 7-year retrospective study. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1-13. doi:10.1007/s40123-020-00259-5.
Scheerlinck LM, Schellekens PA, Liem AT, Steijns D, van Leeuwen R. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of unexplained visual loss after intraocular silicone oil for macula-on retinal detachment. Retina. 2016;36(2):342-350. doi:10.1097/IAE.0000000000000711.
