실리콘오일 제거 후 원인 불명의 시력 저하

한눈에 보는 포인트

실리콘 오일 제거 후 원인 불명의 시력 저하(UVLASOR)는 SO 제거술 후 다른 원인 없이 발생하는 시기능 장애로, 2004년에 처음 보고된 합병증이다.
발생률은 연구에 따라 다양하며, 거대 망막열공 사례에서 높은 비율로 보고됩니다¹⁾.
SO 탐포네이드 기간, 안압 상승, SO 유화가 위험 인자로 보고되었습니다^{1, 2)}.
진단은 배제 진단이며, 백내장, 낭포황반부종, 황반전막, 시신경위축, 각막혼탁 등 다른 원인을 체계적으로 배제해야 합니다.
안저 검사는 종종 정상으로 보이지만, OCT나 전기생리학 검사에서 황반 기능 장애를 시사하는 소견이 나타날 수 있습니다.
확립된 치료법은 없으며, 관리의 중심은 지지 요법과 경과 관찰입니다.
예후는 다양하며, 일부에서는 자연 회복이 나타나지만, 대부분은 영구적인 시력 장애가 남습니다.

1. 실리콘 오일 제거 후 원인 불명의 시력 저하

실리콘 오일 제거 후 원인 불명의 시력 저하(Unexplained visual loss after silicone oil removal; UVLASOR)는 실리콘 오일(SO) 제거를 위한 유리체망막 수술 후 발생하는 시기능 장애입니다. 2004년에 처음 보고되었습니다.

SO는 난치성 망막박리 치료에서 유리체 대체물로서 장기적인 탐포네이드 효과를 제공하기 위해 사용됩니다. 가스와 달리 장기간 흡수되지 않으며, 투명성이 높아 수술 후 안저 관찰이 가능한 장점이 있습니다. SO 첨부문서에서는 망막이 안정된 후 1년 이내에 적절한 시기에 제거해야 한다고 명시되어 있습니다.

발생률은 연구에 따라 다르며, Moya 등의 421안 시리즈에서는 3.3%, Oliveira-Ferreira 등의 46안 시리즈에서는 10.9%였습니다^{1, 2)}. 중심와가 보존된 거대 망막열공(Giant retinal tear)으로 인한 망막박리에서는 높은 비율의 시력 저하가 보고되었습니다¹⁾.

UVLASOR를 진단하기 전에 다음 수술 후 시력 저하의 원인을 배제해야 합니다.

백내장 형성
낭포황반부종(CME)
황반전막(ERM) 형성
시신경위축(OA)
각막 혼탁

또한 OCT 평가를 통해 구조적 이상이 없음을 확인하는 것도 진단 요건입니다.

Q 실리콘 오일을 왜 제거해야 합니까?

SO의 장기 체류는 각막 내피 손상, 백내장 진행, 안압 상승으로 인한 속발 녹내장, 시신경 유두로의 오일 유입 등 다양한 합병증과 관련됩니다. 첨부 문서에 따르면 망막 안정 후 1년 이내에 적절한 시기에 제거해야 합니다. 재박리 위험이 높은 증례 등 제거가 어려운 경우 개별적으로 판단합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

자각 증상

UVLASOR의 가장 큰 특징은 SO 제거술 후 급격하고 현저한 시력 저하입니다.

시력 저하: 수술 다음 날 발생하는 경우가 많습니다. 1주 후에 발병한 증례도 보고되었습니다¹⁾.
안개시: 시야 전체가 안개 낀 것처럼 보입니다.
시각적 선명도 저하: 세부 사항을 보기 어렵습니다.
중심 암점: 시야 중심 10도 이내에 깊은 중심 암점이 관찰될 수 있습니다¹⁾.
중증도의 다양성: 경증에서 중증까지 다양하며, 종종 영구적입니다. 일부에서는 이후 시력이 개선되기도 합니다.

임상 소견

안저 및 전안부 소견

안저 검사: 종종 정상으로 보이며, 망막 박리, 황반 부종 또는 기타 명백한 병변이 관찰되지 않습니다.

OCT 소견: 신경절세포층(GCC)의 얇아짐과 같은 미묘한 소견이 관찰될 수 있습니다.

안저자가형광 소견: 안저자가형광 영상에서 두드러진 표범반점 패턴(Leopard-spot pattern)을 보일 수 있습니다.

기능 검사 소견

PERG 소견: 패턴 망막전위도에서 진폭 감소가 관찰되어 황반 기능 장애를 나타냅니다.

mfERG 소견: 다초점 망막전위도에서 황반 중심부에 대한 선택적 손상 패턴이 나타날 수 있습니다.

시야 소견: 자동 시야계에서 중심와 감도 저하를 동반한 깊은 중심 암점이 검출됩니다.

Q 안저가 정상으로 보이는데 왜 시력이 저하되나요?

UVLASOR에서는 일반적인 안저 검사에서 이상이 보이지 않는 경우가 많으며, 이것이 진단을 어렵게 하는 요인 중 하나입니다. OCT의 고해상도 분석이나 전기생리학적 검사(PERG, mfERG)를 통해 육안으로 보이지 않는 황반 기능 장애나 신경절세포층의 미세한 변화를 검출할 수 있습니다. 자세한 내용은 「병태생리학·상세한 발병 기전」 항을 참조하십시오.

3. 원인과 위험 요인

UVLASOR의 정확한 원인은 여전히 알려져 있지 않지만, 여러 기여 요인이 확인되거나 추정되고 있습니다.

남성: 시력 저하를 경험한 환자의 85%가 남성이었다는 소규모 연구 보고가 있습니다(표본 크기 제한 있음).
중년 성인: 대규모 연구에서는 환자의 평균 연령이 50대 초반, 소규모 시리즈에서는 40대 초반으로 보고되었습니다¹⁾.
SO 탐포네이드 기간: Moya 등의 시리즈에서 발병 사례의 평균 탐포네이드 기간은 약 141일(범위: 76~218일)이었습니다. 황반 박리가 없는 망막 박리나 거대 망막 열공 사례에서 SO 제거 후 시력 저하가 보고되었습니다^{1, 3)}.

Oliveira-Ferreira 등은 SO 탐포네이드 중 높은 안압과 SO 유화가 원인 불명의 시력 저하와 관련이 있다고 보고했습니다²⁾.

4. 진단 및 검사 방법

UVLASOR의 진단은 주로 임상적 배제 진단으로, SO 제거 후 시력 저하가 있고 다른 검사 및 진단 절차에서 특정 원인을 찾을 수 없는 경우 확정됩니다.

진단을 위한 검사

광간섭단층촬영(OCT): 망막층을 평가하여 황반부종, 황반전막, 타원체대(Ellipsoid zone) 결손 및 기타 황반 이상을 배제합니다. Oliveira-Ferreira 등의 연구에서도 원인 불명 사례에서 SD-OCT로 명백한 시력 저하 원인을 배제했습니다²⁾.
형광안저혈관조영술(IVFA): 후극부 순환 이상이 의심될 때 시행하며, 혈관 이상 및 낭포황반부종을 배제합니다.
안저자가형광(FAF): 표범무늬 패턴 유무 등 망막전 색소 침착의 특징을 평가합니다.
패턴망막전위도(PERG) 및 다초점 망막전위도(mfERG): 황반 기능을 평가하고 시신경 질환과 황반 질환을 감별합니다. PERG 진폭 감소는 황반 기능 장애를 나타냅니다.
시각유발전위(VEP): 망막에서 시각 피질까지의 시각 경로 완전성을 평가합니다.
자동시야계: 시야를 평가하여 중심암점 및 시야결손을 검출합니다.
적응광학(Adaptive Optics): SO 제거 후 잔류하는 미세 SO 액적을 포함한 망막 미세 구조의 가시화가 가능합니다.

감별 진단

SO 제거 후 시력 저하 환자에서는 다음의 치료 가능한 원인을 체계적으로 배제하는 것이 필수적입니다.

진단명	감별 포인트
후방 허혈성 시신경병증 (PION)	시야 결손, 염증 표지자 상승
재발성 망막박리	시야 결손, 망막 열공
낭포황반부종 (CME)	IVFA 후기 꽃잎모양 누출, OCT 비후
황반전막	변시증, OCT 표면막
녹내장	시야 결손, 시신경 유두 함몰 확대
IOL에 SO 부착	소시증, 눈부심

5. 표준 치료법

병태생리가 알려져 있지 않으므로 UVLASOR의 관리는 주로 지지 요법입니다.

경과 관찰

일부 증례에서는 시간이 지남에 따라 시력이 자연적으로 호전될 수 있습니다. 정기적인 추적 검사를 통한 면밀한 모니터링이 권장됩니다.

조기 실리콘오일 제거 고려

장기간의 실리콘오일 탐포네이드는 UVLASOR를 포함한 합병증 위험 증가와 관련될 수 있습니다. 위험 감소를 위해 조기 실리콘오일 제거가 고려되지만, 최적의 시기에 대한 합의는 이루어지지 않았습니다. 안압 상승이 동반된 경우 실리콘오일 제거가 고려될 수 있지만, 모든 증례에서 효과적인 것은 아니며 재박리 위험도 증가합니다. ¹⁾

약물 요법

스테로이드 요법

집중 스테로이드 치료: 일부 증례에서 유용할 수 있다는 제한된 증거가 있습니다.

한 연구에서는 4주간의 경구 프레드니손 투여와 9주에 걸친 3회의 안구 주위 트리암시놀론 주입 후 시력의 유의한 개선이 보고되었습니다.

그러나 효과 확인을 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

안압 관리

국소 및 전신 안압 하강제: 실리콘오일로 인한 안압 상승에 사용합니다²⁾.

항염증 치료: 염증을 동반한 증례에서 보조 요법으로 고려됩니다.

유리체강내 메토트렉세이트와 같은 면역 조절 요법의 효과는 현재 알려져 있지 않습니다.

수술

수술은 일반적으로 SO 제거 후 시력 저하의 일차 치료법이 아닙니다. 그러나 재발성 망막박리, SO 액적에 의한 시각 장애, 황반전막 또는 기타 합병증에 대해서는 수술이 필요할 수 있습니다.

Q UVLASOR 발병 후 시력이 회복됩니까?

예후는 다양하며, 일부 환자는 시력의 자연적 개선을 경험하지만 다른 많은 환자에서는 영구적인 시력 장애가 남습니다. SO 탐포네이드 기간이 길수록 시력 예후가 나빠질 가능성이 연구에서 시사됩니다. 초기 시력 저하의 중증도와 기저 망막 또는 시신경 손상도 예후에 영향을 미치는 요인입니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

UVLASOR의 정확한 병태생리는 아직 밝혀지지 않았으며, 다인성 질환 과정일 가능성이 높습니다. 제안된 메커니즘은 모두 망막 내층, 특히 신경절세포 복합체(GCC)의 손상을 공통 최종 경로로 시사합니다.

1. 광독성

수술용 현미경의 강한 빛이 SO 전체 및 SO 내 미세 기포와 상호작용하여 불균일한 황반 조명을 유발합니다. 이는 황반으로의 빛 노출을 현저히 증폭시켜 직접적인 광망막독성을 일으킬 수 있습니다. 유리체 수술에서 황반 근처에서 안내 조명을 장시간 사용하지 않는 것이 중요하다고 여겨집니다.

2. 망막 내층에 대한 직접적 영향

SO 탐포네이드 기간이 길어질수록 망막 내층의 얇아짐과 망막 신경 세포 소실이 진행됩니다. 탐포네이드 기간은 UVLASOR의 알려진 위험 인자이며, 내층 망막에 대한 누적 손상을 반영하는 것으로 생각됩니다.

3. 전기생리학적 변화

PERG에서 진폭 감소는 시력 저하가 주로 황반 기능 장애에 기인함을 나타냅니다. mfERG에서는 황반 중심부의 선택적 손상 패턴이 관찰되어 중심와 기능 장애가 주체임을 지지합니다.

4. 이온 및 사이토카인의 변화

실리콘유 후방액(retro-oil fluid)에 포함된 국소적인 칼륨, 칼슘(Ca²⁺), 마그네슘(Mg²⁺) 농도의 급격한 변화와 사이토카인 및 염증 물질의 축적이 광수용체와 신경절 세포의 세포자멸사를 유발할 수 있습니다.

실리콘유로 채워진 눈의 분포 용적은 매우 작아(< 0.5 mL) 유리체나 생리식염수로 채워진 눈(약 5 mL)에 비해 염증 물질이 고농도로 농축되는 환경입니다.

5. 성장인자 과잉

Retro-oil fluid에는 고농도의 염기성 섬유아세포 성장인자(bFGF)와 인터루킨-6(IL-6) 등의 염증성 사이토카인이 존재합니다. 이러한 성장인자 수치 상승은 시력에 영향을 미치는 망막층 변화를 초래하는 섬유세포막 형성에 기여합니다.

유리체절제술 후 일시적으로 혈액-망막 장벽과 혈액-방수 장벽의 기능이 저하되어 안구 내외로의 물질 이동이 변화합니다. 이 또한 retro-oil fluid의 생화학적 환경 변화에 기여하는 것으로 생각됩니다.

Q OCT에서 신경절 세포층이 얇아지면 ULVASOR로 확진되나요?

신경절 세포층의 얇아짐은 ULVASOR을 시사하는 소견 중 하나이지만, 그것만으로 확진은 되지 않습니다. 녹내장, 시신경 질환, 기타 망막 변성에서도 유사한 소견을 보일 수 있으므로 배제 진단 과정이 필요합니다. 현재까지 ULVASOR이 발생한 눈의 병리학적 소견은 보고되지 않았습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

병태 해명의 현황과 과제

현재까지 ULVASOR이 발생한 눈의 병리학적 소견은 보고되지 않았습니다. 이는 본 질환의 병태 해명이 크게 지연되고 있는 요인 중 하나입니다.

실리콘유 탐포네이드 기간, 실리콘유 유화, 탐포네이드 중 안압 상승과의 연관성이 보고되었습니다^{1, 2)}. 그러나 그 메커니즘의 세부 사항에 대해서는 향후 연구가 기다려집니다.

유사 현상으로부터 얻은 통찰

장기간 보스턴 1형 인공각막(Boston Kpro Type I) 사용 후 원인 불명의 시력 저하, 시신경 위축, 혈관 세협화가 만성 포도막염 반응에 기인하는 것으로 여겨지는 경우 면역조절 요법이 권장됩니다. 이 현상이 UVLASOR의 병태 이해에 기여하는지 여부는 향후 규명이 필요합니다.

향후 과제

UVLASOR의 정의 및 진단 기준의 국제적 통일
대규모 전향적 연구를 통한 실제 발생률 및 위험 인자 확립
전기생리학적 및 영상 바이오마커 확립
효과적인 치료법 개발 (스테로이드 요법의 유효성 검증 포함)

8. 참고문헌

Moya R, Chandra A, Banerjee PJ, Tsouris D, Ahmad N, Charteris DG. The incidence of unexplained visual loss following removal of silicone oil. Eye (Lond). 2015;29(11):1477-1482. doi:10.1038/eye.2015.135.
Oliveira-Ferreira C, Azevedo M, Silva M, Roca A, Rocha-Sousa A. Unexplained visual loss after silicone oil removal: a 7-year retrospective study. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1-13. doi:10.1007/s40123-020-00259-5.
Scheerlinck LM, Schellekens PA, Liem AT, Steijns D, van Leeuwen R. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of unexplained visual loss after intraocular silicone oil for macula-on retinal detachment. Retina. 2016;36(2):342-350. doi:10.1097/IAE.0000000000000711.