Giảm thị lực không rõ nguyên nhân sau khi lấy dầu silicone (Unexplained visual loss after silicone oil removal; UVLASOR) là một rối loạn chức năng thị giác xảy ra sau phẫu thuật dịch kính võng mạc để lấy dầu silicone (SO). Lần đầu tiên được báo cáo vào năm 2004.
Dầu silicone được sử dụng trong điều trị bong võng mạc khó chữa như một chất thay thế dịch kính để cung cấp hiệu quả chèn ép lâu dài. Không giống như khí, nó không bị hấp thu trong thời gian dài, có độ trong suốt cao và cho phép quan sát đáy mắt sau phẫu thuật. Theo tờ hướng dẫn sử dụng, dầu silicone nên được lấy ra vào thời điểm thích hợp trong vòng một năm sau khi võng mạc ổn định.
Tỷ lệ mắc khác nhau giữa các nghiên cứu; trong loạt 421 mắt của Moya và cộng sự là 3,3%, và trong loạt 46 mắt của Oliveira-Ferreira và cộng sự là 10,9% 1, 2). Trong bong võng mạc do rách võng mạc khổng lồ với điểm vàng được bảo tồn, tỷ lệ giảm thị lực cao đã được báo cáo 1).
Trước khi chẩn đoán UVLASOR, cần loại trừ các nguyên nhân giảm thị lực sau phẫu thuật sau đây:
Ngoài ra, việc xác nhận không có bất thường cấu trúc qua đánh giá OCT cũng là một tiêu chuẩn chẩn đoán.
Việc lưu giữ dầu silicone lâu dài có liên quan đến nhiều biến chứng bao gồm tổn thương nội mô giác mạc, tiến triển đục thủy tinh thể, glôcôm thứ phát do tăng nhãn áp, và sự xâm nhập dầu vào đầu dây thần kinh thị giác. Theo tờ hướng dẫn, dầu nên được loại bỏ vào thời điểm thích hợp trong vòng một năm sau khi võng mạc ổn định. Trong các trường hợp có nguy cơ bong võng mạc cao, quyết định được đưa ra riêng lẻ.
Đặc điểm nổi bật nhất của ULVASOR là sự suy giảm thị lực đột ngột và rõ rệt sau phẫu thuật loại bỏ dầu silicone.
Dấu hiệu đáy mắt và tiền phòng
Khám đáy mắt: Thường có vẻ bình thường, không có dấu hiệu bong võng mạc, phù hoàng điểm hoặc các tổn thương rõ ràng khác.
Kết quả OCT: Đôi khi có thể quan sát thấy các dấu hiệu tinh vi như mỏng lớp tế bào hạch (GCC).
Kết quả tự huỳnh quang đáy mắt: Có thể biểu hiện dạng đốm da báo (Leopard-spot pattern) rõ rệt trên hình ảnh tự huỳnh quang đáy mắt.
Kết quả kiểm tra chức năng
Kết quả PERG: Điện võng mạc dạng mẫu cho thấy biên độ giảm, chỉ ra rối loạn chức năng hoàng điểm.
Kết quả mfERG: Điện võng mạc đa tiêu đôi khi cho thấy dạng tổn thương chọn lọc ở trung tâm hoàng điểm.
Kết quả thị trường: Máy đo thị trường tự động phát hiện ám điểm trung tâm sâu kèm giảm độ nhạy điểm vàng.
Trong UVLASOR, thường không thấy bất thường trên khám đáy mắt thông thường, đây là một trong những yếu tố gây khó khăn cho chẩn đoán. Phân tích độ phân giải cao của OCT và các xét nghiệm điện sinh lý (PERG, mfERG) có thể phát hiện rối loạn chức năng hoàng điểm và những thay đổi tinh vi ở lớp tế bào hạch mà mắt thường không thấy được. Xem phần «Sinh lý bệnh / Cơ chế chi tiết» để biết chi tiết.
Nguyên nhân chính xác của UVLASOR vẫn chưa được biết, nhưng một số yếu tố góp phần đã được xác định và ước tính.
Oliveira-Ferreira và cộng sự báo cáo rằng nhãn áp cao trong thời gian chèn SO và nhũ tương hóa SO có liên quan đến giảm thị lực không rõ nguyên nhân2).
Chẩn đoán UVLASOR chủ yếu dựa trên chẩn đoán loại trừ lâm sàng, được xác nhận khi có giảm thị lực sau rút dầu silicone và không tìm thấy nguyên nhân cụ thể nào qua các xét nghiệm và quy trình chẩn đoán khác.
Ở những bệnh nhân giảm thị lực sau rút dầu silicone, cần loại trừ một cách có hệ thống các nguyên nhân có thể điều trị được.
| Tên chẩn đoán | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ sau (PION) | Khiếm khuyết thị trường, tăng dấu ấn viêm |
| Bong võng mạc tái phát | Khiếm khuyết thị trường, rách võng mạc |
| Phù hoàng điểm dạng nang (CME) | Rò hình cánh hoa ở thì muộn IVFA, dày trên OCT |
| Màng trước võng mạc | Rối loạn thị giác, màng bề mặt trên OCT |
| Glôcôm | Khiếm khuyết thị trường, lõm đĩa thị giác rộng |
| Dính silicone vào IOL | Vi thị, chói |
Do cơ chế bệnh sinh chưa rõ, việc quản lý UVLASOR chủ yếu là chăm sóc hỗ trợ.
Trong một số trường hợp, thị lực có thể tự cải thiện theo thời gian. Khuyến cáo theo dõi chặt chẽ bằng các kiểm tra tái khám định kỳ.
Chèn dầu silicone kéo dài có thể liên quan đến tăng nguy cơ biến chứng bao gồm UVLASOR. Việc loại bỏ dầu silicone sớm được cân nhắc để giảm nguy cơ, nhưng chưa có sự đồng thuận về thời điểm tối ưu. Trong trường hợp tăng nhãn áp, loại bỏ dầu silicone được cân nhắc, nhưng không hiệu quả ở tất cả các trường hợp và có thể làm tăng nguy cơ bong lại. 1)
Liệu pháp steroid
Điều trị steroid tích cực: Có bằng chứng hạn chế cho thấy lợi ích tiềm năng trong một số trường hợp.
Một nghiên cứu báo cáo cải thiện thị lực đáng kể sau uống prednisone 4 tuần và 3 lần tiêm triamcinolone quanh mắt trong 9 tuần.
Tuy nhiên, cần nghiên cứu thêm để xác nhận hiệu quả.
Quản lý nhãn áp
Thuốc hạ nhãn áp tại chỗ và toàn thân: Được sử dụng cho tăng nhãn áp do dầu silicone 2).
Điều trị chống viêm: Được cân nhắc như liệu pháp bổ trợ trong các trường hợp có viêm.
Hiệu quả của liệu pháp điều hòa miễn dịch như methotrexate nội nhãn hiện chưa rõ.
Phẫu thuật thường không phải là điều trị đầu tay cho tình trạng giảm thị lực sau khi rút dầu silicone. Tuy nhiên, phẫu thuật có thể cần thiết cho bong võng mạc tái phát, rối loạn thị giác do giọt dầu silicone, màng trước võng mạc hoặc các biến chứng khác.
Tiên lượng khác nhau; một số bệnh nhân cải thiện thị lực tự nhiên, nhưng nhiều người khác bị suy giảm thị lực vĩnh viễn. Các nghiên cứu cho thấy thời gian chèn dầu silicone càng dài thì tiên lượng thị lực càng xấu. Mức độ giảm thị lực ban đầu và tổn thương võng mạc, thần kinh thị giác tiềm ẩn cũng ảnh hưởng đến tiên lượng.
Sinh lý bệnh chính xác của UVLASOR vẫn chưa được hiểu rõ và có khả năng là một quá trình bệnh đa yếu tố. Các cơ chế được đề xuất đều cho thấy tổn thương các lớp trong của võng mạc, đặc biệt là phức hợp tế bào hạch, là con đường cuối cùng chung.
Ánh sáng mạnh từ kính hiển vi phẫu thuật tương tác với toàn bộ dầu silicone và các bọt khí nhỏ bên trong, gây ra sự chiếu sáng hoàng điểm không đồng nhất. Điều này có thể khuếch đại đáng kể sự tiếp xúc ánh sáng lên hoàng điểm, gây độc tính ánh sáng trực tiếp lên võng mạc. Tránh sử dụng đèn nội nhãn kéo dài gần hoàng điểm được coi là quan trọng trong phẫu thuật dịch kính.
Thời gian chèn dầu silicone càng dài, các lớp trong của võng mạc càng mỏng dần và mất tế bào thần kinh võng mạc càng tiến triển. Thời gian chèn là một yếu tố nguy cơ đã biết của UVLASOR và được cho là phản ánh tổn thương tích lũy lên các lớp trong của võng mạc.
Giảm biên độ trên PERG cho thấy giảm thị lực chủ yếu do rối loạn chức năng hoàng điểm. Trên mfERG, thu được hình ảnh tổn thương chọn lọc ở trung tâm hoàng điểm, ủng hộ rằng rối loạn chức năng hố trung tâm là chủ yếu.
Sự thay đổi đột ngột nồng độ kali, canxi (Ca²⁺) và magie (Mg²⁺) tại chỗ trong dịch sau dầu (retro-oil fluid), cùng với sự tích tụ các cytokine và chất viêm, có thể kích hoạt quá trình apoptosis của tế bào cảm thụ ánh sáng và tế bào hạch.
Thể tích phân bố của mắt chứa dầu silicon rất nhỏ (< 0,5 mL) so với mắt chứa dịch kính hoặc nước muối (khoảng 5 mL), tạo ra môi trường mà các chất viêm được cô đặc ở nồng độ cao.
Trong dịch sau dầu có nồng độ cao yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi cơ bản (bFGF) và các cytokine viêm như interleukin-6 (IL-6). Sự gia tăng các yếu tố tăng trưởng này góp phần hình thành màng xơ dẫn đến những thay đổi ở các lớp võng mạc ảnh hưởng đến thị lực.
Sau phẫu thuật cắt dịch kính, chức năng hàng rào máu-võng mạc và hàng rào máu-thủy dịch giảm tạm thời, làm thay đổi sự di chuyển của các chất vào và ra khỏi mắt. Điều này được cho là cũng góp phần vào những thay đổi môi trường sinh hóa trong dịch sau dầu.
Mỏng lớp tế bào hạch là một trong những dấu hiệu gợi ý UVLASOR, nhưng chỉ riêng nó không đủ để chẩn đoán xác định. Glôcôm, bệnh thần kinh thị giác và các thoái hóa võng mạc khác cũng có thể có biểu hiện tương tự, do đó cần quy trình chẩn đoán loại trừ. Cho đến nay, chưa có báo cáo về kết quả giải phẫu bệnh của mắt bị UVLASOR.
Cho đến nay, chưa có báo cáo về kết quả giải phẫu bệnh của mắt bị UVLASOR. Đây là một trong những yếu tố khiến việc tìm hiểu bệnh này bị chậm trễ đáng kể.
Đã có báo cáo về mối liên quan với thời gian chèn dầu silicon, nhũ tương hóa dầu silicon và tăng nhãn áp trong thời gian dầu lưu lại 1, 2). Tuy nhiên, chi tiết về cơ chế vẫn cần được nghiên cứu thêm.
Trong các trường hợp mất thị lực không rõ nguyên nhân, teo thần kinh thị giác và hẹp mạch máu khi sử dụng giác mạc nhân tạo Boston loại I (Boston Kpro Type I) lâu dài được cho là do phản ứng viêm màng bồ đào mạn tính, liệu pháp điều hòa miễn dịch được khuyến cáo. Liệu hiện tượng này có đóng góp vào sự hiểu biết về sinh lý bệnh của UVLASOR hay không vẫn cần được làm sáng tỏ trong tương lai.
Moya R, Chandra A, Banerjee PJ, Tsouris D, Ahmad N, Charteris DG. The incidence of unexplained visual loss following removal of silicone oil. Eye (Lond). 2015;29(11):1477-1482. doi:10.1038/eye.2015.135.
Oliveira-Ferreira C, Azevedo M, Silva M, Roca A, Rocha-Sousa A. Unexplained visual loss after silicone oil removal: a 7-year retrospective study. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1-13. doi:10.1007/s40123-020-00259-5.
Scheerlinck LM, Schellekens PA, Liem AT, Steijns D, van Leeuwen R. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of unexplained visual loss after intraocular silicone oil for macula-on retinal detachment. Retina. 2016;36(2):342-350. doi:10.1097/IAE.0000000000000711.
