کاهش بینایی غیرقابل توضیح پس از خارج کردن روغن سیلیکون (Unexplained visual loss after silicone oil removal; UVLASOR) یک اختلال عملکرد بینایی است که پس از جراحی ویترورتینال برای خارج کردن روغن سیلیکون (SO) رخ میدهد. اولین بار در سال 2004 گزارش شد.
روغن سیلیکون در درمان جداشدگیهای مقاوم شبکیه به عنوان زجاجیه مصنوعی برای ایجاد اثر تامپوناد طولانیمدت استفاده میشود. برخلاف گاز، برای مدت طولانی جذب نمیشود و شفافیت بالایی دارد که امکان مشاهده فوندوس پس از جراحی را فراهم میکند. طبق برچسب روغن سیلیکون، باید پس از تثبیت شبکیه در زمان مناسب و حداکثر تا یک سال خارج شود.
میزان بروز بسته به مطالعه متفاوت است؛ در سری 421 چشم مویا و همکاران 3.3% و در سری 46 چشم اولیویرا-فریرا و همکاران 10.9% بود1, 2). در جداشدگیهای شبکیه ناشی از پارگی بزرگ شبکیه (Giant retinal tear) با حفظ فووئا، کاهش بینایی با نرخ بالایی گزارش شده است1).
قبل از تشخیص UVLASOR، باید سایر علل کاهش بینایی پس از جراحی زیر رد شوند:
همچنین، تأیید عدم وجود ناهنجاریهای ساختاری با ارزیابی OCT یکی از معیارهای تشخیصی است.
نگهداری طولانی مدت روغن سیلیکون با عوارض متعددی از جمله آسیب اندوتلیوم قرنیه، پیشرفت آب مروارید، گلوکوم ثانویه ناشی از افزایش فشار داخل چشم و ورود روغن به سر عصب بینایی همراه است. طبق بروشور، باید در زمان مناسب و حداکثر یک سال پس از تثبیت شبکیه خارج شود. در مواردی که خطر جداشدگی مجدد بالاست و خارج کردن مشکل است، تصمیمگیری به صورت فردی انجام میشود.
بارزترین ویژگی ULVASOR کاهش شدید و ناگهانی بینایی پس از جراحی خارج کردن روغن سیلیکون است.
یافتههای فوندوس و بخش قدامی
معاینه فوندوس: اغلب طبیعی به نظر میرسد و هیچ گونه جداشدگی شبکیه، ادم ماکولا یا ضایعه آشکار دیگری دیده نمیشود.
یافتههای OCT: گاهی اوقات یافتههای ظریفی مانند نازک شدن لایه سلولهای گانگلیونی (GCC) مشاهده میشود.
یافتههای خودفلورسانس فوندوس: ممکن است الگوی برجسته لکهپلنگی (Leopard-spot pattern) در تصاویر خودفلورسانس فوندوس دیده شود.
یافتههای تست عملکردی
یافتههای PERG: کاهش دامنه در الکترورتینوگرافی الگویی مشاهده میشود که نشاندهنده اختلال عملکرد ماکولا است.
یافتههای mfERG: ممکن است الگوی آسیب انتخابی به ناحیه مرکزی ماکولا در الکترورتینوگرافی چندکانونه به دست آید.
یافتههای میدان بینایی: اسکوتوم مرکزی عمیق با کاهش حساسیت فووئا در پریمتری خودکار تشخیص داده میشود.
در ULVASOR، اغلب در معاینه معمولی فوندوس ناهنجاری دیده نمیشود که یکی از عوامل دشواری تشخیص است. با تحلیل با وضوح بالای OCT و تستهای الکتروفیزیولوژیک (PERG و mfERG)، میتوان اختلال عملکرد ماکولا و تغییرات ظریف لایه سلولهای گانگلیونی را که با چشم غیرمسلح قابل مشاهده نیستند، تشخیص داد. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید.
علت دقیق ULVASOR هنوز ناشناخته است، اما چندین عامل مؤثر شناسایی یا تخمین زده شدهاند.
Oliveira-Ferreira و همکاران گزارش کردند که فشار بالای چشم در حین تامپوناد با روغن سیلیکون و امولسیفیکاسیون روغن سیلیکون با کاهش بینایی غیرقابل توضیح مرتبط بوده است2).
تشخیص UVLASOR عمدتاً بر اساس رد بالینی است و زمانی تأیید میشود که کاهش بینایی پس از برداشتن روغن سیلیکون وجود داشته باشد و هیچ علت قابل شناسایی با سایر آزمایشها و روشهای تشخیصی یافت نشود.
در بیماران با کاهش بینایی پس از برداشتن روغن سیلیکون، رد سیستماتیک علل قابل درمان زیر ضروری است.
| تشخیص | نکات افتراقی |
|---|---|
| نوروپاتی ایسکمیک بینایی خلفی (PION) | نقص میدان بینایی، افزایش مارکرهای التهابی |
| جداشدگی مکرر شبکیه | نقص میدان بینایی، پارگی شبکیه |
| ادم ماکولای کیستی (CME) | نشت گلبرگی در فاز انتهایی IVFA، ضخیمشدن در OCT |
| غشای اپیرتینال | دگرگونبینی، غشای سطحی در OCT |
| گلوکوم | نقص میدان بینایی، گودشدگی بزرگ پاپی |
| چسبندگی SO به IOL | میکروپسی، خیرگی |
از آنجایی که پاتوفیزیولوژی ناشناخته است، مدیریت UVLASOR عمدتاً حمایتی است.
در برخی موارد، بینایی ممکن است به مرور زمان به طور خودبهخود بهبود یابد. نظارت دقیق با معاینات منظم پیگیری توصیه میشود.
تانپوناد طولانیمدت با SO ممکن است با افزایش خطر عوارض از جمله UVLASOR همراه باشد. برداشتن زودهنگام SO برای کاهش خطر در نظر گرفته میشود، اما در مورد زمان بهینه اجماعی وجود ندارد. در موارد همراه با افزایش فشار داخل چشم، برداشتن SO در نظر گرفته میشود، اما در همه موارد مؤثر نیست و خطر جداشدگی مجدد را نیز افزایش میدهد. 1)
درمان با استروئید
درمان فشرده با استروئید: شواهد محدودی وجود دارد که نشان میدهد ممکن است در برخی موارد مفید باشد.
در یک مطالعه، بهبود قابل توجهی در بینایی پس از تجویز خوراکی پردنیزون به مدت ۴ هفته و سه تزریق اطراف چشمی تریامسینولون در طی ۹ هفته گزارش شده است.
با این حال، برای تأیید اثربخشی به تحقیقات بیشتری نیاز است.
مدیریت فشار داخل چشم
داروهای کاهنده فشار داخل چشم موضعی و سیستمیک: برای افزایش فشار داخل چشم ناشی از SO استفاده میشود 2).
درمان ضدالتهابی: در موارد همراه با التهاب به عنوان درمان کمکی در نظر گرفته میشود.
اثربخشی درمانهای تعدیلکننده ایمنی مانند متوترکسات داخل چشمی در حال حاضر ناشناخته است.
جراحی معمولاً به عنوان درمان اولیه برای کاهش بینایی پس از برداشتن SO نقشی ندارد. با این حال، برای جداشدگی مکرر شبکیه، اختلال بینایی ناشی از قطرات SO، اپی رتینال ممبران و سایر عوارض ممکن است جراحی لازم باشد.
پیشآگهی متفاوت است؛ برخی بیماران بهبود خودبهخودی بینایی را تجربه میکنند، اما در بسیاری دیگر اختلال بینایی دائمی باقی میماند. مطالعات نشان دادهاند که طولانیتر بودن مدت تامپوناد SO ممکن است پیشآگهی بینایی را بدتر کند. شدت اولیه کاهش بینایی و آسیب زمینهای شبکیه و عصب بینایی نیز از عوامل مؤثر بر پیشآگهی هستند.
پاتوفیزیولوژی دقیق UVLASOR هنوز ناشناخته است و احتمالاً یک فرآیند چندعاملی است. مکانیسمهای پیشنهادی همگی به آسیب به لایههای داخلی شبکیه، به ویژه کمپلکس سلولهای گانگلیونی (GCC)، به عنوان مسیر نهایی مشترک اشاره دارند.
نور شدید میکروسکوپ جراحی با کل SO و حبابهای ریز داخل آن تعامل کرده و باعث روشنایی ناهمگن ماکولا میشود. این امر قرارگیری ماکولا در معرض نور را به طور قابل توجهی افزایش داده و ممکن است سمیت نوری مستقیم شبکیه ایجاد کند. در جراحی ویتره، پرهیز از استفاده طولانی مدت از نور داخلی در نزدیکی ماکولا مهم است.
هرچه مدت تامپوناد SO طولانیتر باشد، نازکشدن لایههای داخلی شبکیه و از دست رفتن سلولهای عصبی شبکیه پیشرفت میکند. مدت تامپوناد یک عامل خطر شناخته شده برای UVLASOR است و احتمالاً نشاندهنده آسیب تجمعی به لایههای داخلی شبکیه است.
کاهش دامنه در PERG نشان میدهد که کاهش بینایی عمدتاً ناشی از اختلال عملکرد ماکولا است. در mfERG، الگوی آسیب انتخابی به مرکز ماکولا مشاهده شده است که از اختلال عمدتاً در عملکرد فووآ حمایت میکند.
تغییرات ناگهانی غلظت موضعی پتاسیم، کلسیم (Ca²⁺) و منیزیم (Mg²⁺) در مایع پشت روغن (retro-oil fluid) و همچنین تجمع سایتوکاینها و مواد التهابی ممکن است آپوپتوز گیرندههای نوری و سلولهای گانگلیونی را القا کند.
حجم توزیع در چشم پر شده با روغن سیلیکون بسیار کوچک است (< 0.5 میلیلیتر) و در مقایسه با چشم پر شده با زجاجیه یا سالین (حدود 5 میلیلیتر)، محیطی با غلظت بالای مواد التهابی ایجاد میکند.
در مایع پشت روغن (retro-oil fluid) غلظت بالایی از فاکتور رشد فیبروبلاست بازی (bFGF) و سایتوکاینهای التهابی مانند اینترلوکین-6 (IL-6) وجود دارد. افزایش سطح این فاکتورهای رشد به تشکیل غشاهای فیبروسلولار کمک میکند که منجر به تغییرات در لایههای شبکیه و تأثیر بر بینایی میشود.
پس از ویترکتومی، عملکرد سد خونی-شبکیهای و سد خونی-زلالیه به طور موقت کاهش مییابد و انتقال مواد به داخل و خارج چشم تغییر میکند. تصور میشود که این نیز به تغییرات محیط بیوشیمیایی در مایع پشت روغن کمک میکند.
نازک شدن لایه سلولهای گانگلیونی یکی از یافتههای suggestive UVLASOR است، اما به تنهایی برای تشخیص قطعی کافی نیست. از آنجایی که گلوکوم، بیماریهای عصب بینایی و سایر دژنراسیونهای شبکیه نیز یافتههای مشابهی دارند، فرآیند تشخیص افتراقی ضروری است. تا به امروز، هیچ یافته پاتولوژیکی از چشمهای مبتلا به UVLASOR گزارش نشده است.
تا به امروز، هیچ یافته پاتولوژیکی از چشمهای مبتلا به UVLASOR گزارش نشده است. این یکی از عوامل تأخیر عمده در درک پاتوفیزیولوژی این بیماری است.
ارتباط با مدت تامپوناد روغن سیلیکون، امولسیفیکاسیون روغن سیلیکون و افزایش فشار داخل چشم در حین تامپوناد گزارش شده است1, 2). با این حال، جزئیات مکانیسم آن نیازمند تحقیقات آینده است.
در مواردی که کاهش بینایی غیرقابل توضیح، آتروفی عصب بینایی و باریک شدن عروق در استفاده طولانی مدت از قرنیه مصنوعی بوستون نوع I (Boston Kpro Type I) به واکنش یووئیت مزمن نسبت داده میشود، درمان تعدیلکننده ایمنی توصیه میشود. اینکه آیا این پدیده به درک پاتوفیزیولوژی UVLASOR کمک میکند یا خیر، نیاز به تحقیقات آینده دارد.
Moya R, Chandra A, Banerjee PJ, Tsouris D, Ahmad N, Charteris DG. The incidence of unexplained visual loss following removal of silicone oil. Eye (Lond). 2015;29(11):1477-1482. doi:10.1038/eye.2015.135.
Oliveira-Ferreira C, Azevedo M, Silva M, Roca A, Rocha-Sousa A. Unexplained visual loss after silicone oil removal: a 7-year retrospective study. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1-13. doi:10.1007/s40123-020-00259-5.
Scheerlinck LM, Schellekens PA, Liem AT, Steijns D, van Leeuwen R. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of unexplained visual loss after intraocular silicone oil for macula-on retinal detachment. Retina. 2016;36(2):342-350. doi:10.1097/IAE.0000000000000711.
