A perda visual inexplicada após remoção de óleo de silicone (Unexplained visual loss after silicone oil removal; UVLASOR) é um distúrbio da função visual que ocorre após cirurgia vitreorretiniana para remoção de óleo de silicone (SO). Foi relatada pela primeira vez em 2004.
O óleo de silicone é usado no tratamento de descolamento de retina refratário como substituto do vítreo para fornecer efeito de tamponamento de longo prazo. Ao contrário do gás, não é absorvido por um longo período, possui alta transparência e permite observação do fundo de olho pós-operatória. De acordo com a bula do óleo de silicone, ele deve ser removido em momento oportuno dentro de um ano após a estabilização da retina.
A incidência varia entre os estudos; na série de 421 olhos de Moya et al. foi de 3,3%, e na série de 46 olhos de Oliveira-Ferreira et al. foi de 10,9% 1, 2). Em descolamentos de retina por rasgadura retiniana gigante com fóvea poupada, foi relatada alta taxa de perda visual 1).
Antes de estabelecer o diagnóstico de UVLASOR, as seguintes causas de perda visual pós-operatória devem ser excluídas:
Além disso, confirmar a ausência de anormalidades estruturais por meio da avaliação de OCT também é um critério diagnóstico.
A retenção prolongada de óleo de silicone está associada a várias complicações, incluindo dano ao endotélio da córnea, progressão de catarata, glaucoma secundário devido ao aumento da pressão intraocular e incorporação de óleo na cabeça do nervo óptico. A bula indica que o óleo deve ser removido no momento adequado dentro de um ano após a estabilização da retina. Em casos com alto risco de descolamento de retina, a decisão é tomada individualmente.
A característica mais marcante da ULVASOR é a diminuição aguda e acentuada da acuidade visual após a cirurgia de remoção do óleo de silicone.
Achados de Fundo de Olho e Segmento Anterior
Exame de fundo de olho: Frequentemente parece normal, sem sinais de descolamento de retina, edema macular ou outras lesões evidentes.
Achados de OCT: Às vezes, podem ser observados achados sutis, como afinamento da camada de células ganglionares (GCC).
Achados de Autofluorescência do Fundo: Podem apresentar um padrão de manchas de leopardo (Leopard-spot pattern) proeminente nas imagens de autofluorescência do fundo.
Achados de Exames Funcionais
Achados de PERG: O eletrorretinograma de padrão mostra redução de amplitude, indicando disfunção macular.
Achados de mfERG: O eletrorretinograma multifocal pode mostrar um padrão de dano seletivo ao centro da mácula.
Achados de Campo Visual: A perimetria automatizada detecta um escotoma central profundo com diminuição da sensibilidade foveal.
Na UVLASOR, frequentemente não se observa anormalidade no exame de fundo de olho comum, o que é um dos fatores que dificultam o diagnóstico. A análise de alta resolução do OCT e os exames eletrofisiológicos (PERG, mfERG) podem detectar disfunção macular e alterações sutis na camada de células ganglionares invisíveis a olho nu. Consulte a seção «Fisiopatologia / Mecanismo Detalhado» para detalhes.
A causa exata da UVLASOR ainda é desconhecida, mas vários fatores contribuintes foram identificados e estimados.
Oliveira-Ferreira et al. relataram que a pressão intraocular elevada durante o tamponamento com SO e a emulsificação do SO foram associadas à diminuição inexplicável da acuidade visual2).
O diagnóstico de UVLASOR é principalmente um diagnóstico de exclusão clínica, confirmado quando há diminuição da visão após a remoção do óleo de silicone e nenhuma causa específica pode ser identificada por outros exames e procedimentos diagnósticos.
Em pacientes com diminuição da visão após remoção de óleo de silicone, é essencial excluir sistematicamente causas tratáveis.
| Nome do diagnóstico | Pontos de diferenciação |
|---|---|
| Neuropatia óptica isquêmica posterior (PION) | Defeito de campo visual, elevação de marcadores inflamatórios |
| Descolamento de retina recorrente | Defeito de campo visual, rasgo retiniano |
| Edema macular cistóide (CME) | Vazamento em pétalas na fase tardia da IVFA, espessamento na OCT |
| Membrana epirretiniana | Metamorfopsia, membrana superficial na OCT |
| Glaucoma | Defeito de campo visual, escavação do disco óptico aumentada |
| Aderência de silicone à LIO | Micropsia, ofuscamento |
Como a fisiopatologia é desconhecida, o manejo da UVLASOR é principalmente de suporte.
Em alguns casos, a visão pode melhorar espontaneamente com o tempo. Recomenda-se monitoramento rigoroso por meio de exames de acompanhamento regulares.
O tamponamento prolongado com óleo de silicone pode estar associado a um risco aumentado de complicações, incluindo UVLASOR. A remoção precoce do óleo de silicone é considerada para redução de risco, mas não há consenso sobre o momento ideal. Em casos com aumento da pressão intraocular, a remoção do óleo de silicone é considerada, mas não é eficaz em todos os casos e pode aumentar o risco de novo descolamento. 1)
Terapia com Esteroides
Terapia intensiva com esteroides: Há evidências limitadas sugerindo benefício potencial em alguns casos.
Um estudo relatou melhora significativa da visão após prednisona oral por 4 semanas e 3 injeções perioculares de triancinolona ao longo de 9 semanas.
No entanto, mais estudos são necessários para confirmar a eficácia.
Manejo da Pressão Intraocular
Medicamentos tópicos e sistêmicos para baixar a pressão intraocular: Usados para aumento da pressão intraocular devido ao óleo de silicone 2).
Terapia anti-inflamatória: Considerada como terapia adjuvante em casos com inflamação.
A eficácia da terapia imunomoduladora, como metotrexato intraocular, é atualmente desconhecida.
A cirurgia geralmente não é o tratamento de primeira linha para a diminuição da acuidade visual após a remoção do óleo de silicone. No entanto, a cirurgia pode ser necessária para descolamento de retina recidivante, distúrbios visuais devido a gotículas de óleo de silicone, membrana epirretiniana ou outras complicações.
O prognóstico é variável; alguns pacientes experimentam melhora espontânea da visão, mas muitos outros apresentam deficiência visual permanente. Estudos mostram que maior duração do tamponamento com óleo de silicone está associada a pior prognóstico visual. A gravidade inicial da diminuição da visão e o dano retiniano e do nervo óptico subjacente também influenciam o prognóstico.
A fisiopatologia exata da UVLASOR ainda não é compreendida, sendo provavelmente um processo de doença multifatorial. Os mecanismos propostos sugerem dano às camadas internas da retina, especialmente o complexo de células ganglionares, como via final comum.
A luz intensa do microscópio cirúrgico interage com todo o óleo de silicone e com microbolhas dentro dele, induzindo iluminação macular não homogênea. Isso pode amplificar significativamente a exposição à luz na mácula, causando fototoxicidade retiniana direta. Evitar o uso prolongado de iluminação intraocular perto da mácula é considerado importante na cirurgia vítrea.
Quanto maior a duração do tamponamento com óleo de silicone, mais progressivo é o afinamento das camadas internas da retina e a perda de células nervosas da retina. A duração do tamponamento é um fator de risco conhecido para UVLASOR e acredita-se que reflita dano cumulativo às camadas internas da retina.
A redução da amplitude no PERG indica que a diminuição da acuidade visual é principalmente devida à disfunção macular. No mfERG, obtém-se um padrão de dano seletivo no centro da mácula, apoiando que o comprometimento da função foveal é predominante.
Mudanças abruptas nas concentrações locais de potássio, cálcio (Ca²⁺) e magnésio (Mg²⁺) no líquido retro-óleo, bem como o acúmulo de citocinas e substâncias inflamatórias, podem induzir apoptose de fotorreceptores e células ganglionares.
O volume de distribuição do olho preenchido com óleo de silicone é muito pequeno (< 0,5 mL) em comparação com o olho preenchido com vítreo ou solução salina (cerca de 5 mL), criando um ambiente onde as substâncias inflamatórias estão altamente concentradas.
No líquido retro-óleo, há altas concentrações de fator de crescimento de fibroblastos básico (bFGF) e citocinas inflamatórias como interleucina-6 (IL-6). O aumento desses fatores de crescimento contribui para a formação de membranas fibrosas que levam a alterações nas camadas da retina que afetam a acuidade visual.
Após a vitrectomia, a função da barreira hematorretiniana e da barreira hematoaquosa diminui temporariamente, alterando a transferência de substâncias para dentro e fora do olho. Acredita-se que isso também contribua para as mudanças no ambiente bioquímico do líquido retro-óleo.
O afinamento da camada de células ganglionares é um dos achados que sugerem UVLASOR, mas não é suficiente para o diagnóstico definitivo. Glaucoma, doenças do nervo óptico e outras degenerações retinianas também podem apresentar achados semelhantes, sendo necessário um processo de diagnóstico por exclusão. Até o momento, não há relatos de achados patológicos em olhos com UVLASOR.
Até o momento, não há relatos de achados patológicos em olhos com UVLASOR. Este é um dos fatores que causam grande atraso na compreensão desta doença.
Foram relatadas associações com a duração do tamponamento com óleo de silicone, emulsificação do óleo de silicone e aumento da pressão intraocular durante a permanência do óleo 1, 2). No entanto, os detalhes do mecanismo aguardam pesquisas futuras.
Em casos onde a perda de visão inexplicada, atrofia do nervo óptico e afinamento vascular durante o uso prolongado da córnea artificial de Boston tipo I (Boston Kpro Type I) são atribuídos a uma reação de uveíte crônica, a terapia imunomoduladora é recomendada. Se esse fenômeno contribui para a compreensão da fisiopatologia da UVLASOR ainda aguarda esclarecimento futuro.
Moya R, Chandra A, Banerjee PJ, Tsouris D, Ahmad N, Charteris DG. The incidence of unexplained visual loss following removal of silicone oil. Eye (Lond). 2015;29(11):1477-1482. doi:10.1038/eye.2015.135.
Oliveira-Ferreira C, Azevedo M, Silva M, Roca A, Rocha-Sousa A. Unexplained visual loss after silicone oil removal: a 7-year retrospective study. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1-13. doi:10.1007/s40123-020-00259-5.
Scheerlinck LM, Schellekens PA, Liem AT, Steijns D, van Leeuwen R. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of unexplained visual loss after intraocular silicone oil for macula-on retinal detachment. Retina. 2016;36(2):342-350. doi:10.1097/IAE.0000000000000711.
