Необъяснимая потеря зрения после удаления силиконового масла (Unexplained visual loss after silicone oil removal; UVLASOR) — это зрительное нарушение, возникающее после витреоретинальной операции по удалению силиконового масла (СМ). Впервые сообщено в 2004 году.
Силиконовое масло используется при лечении рефрактерной отслойки сетчатки в качестве заменителя стекловидного тела для обеспечения длительного тампонирующего эффекта. В отличие от газа, оно не всасывается в течение длительного времени, а его высокая прозрачность позволяет проводить послеоперационное наблюдение глазного дна. Согласно инструкции к силиконовому маслу, его следует удалить в подходящее время в течение года после стабилизации сетчатки.
Заболеваемость варьируется в зависимости от исследования; в серии Moya и соавт. из 421 глаза она составила 3,3%, а в серии Oliveira-Ferreira и соавт. из 46 глаз — 10,9%1, 2). Высокая частота потери зрения сообщается при отслойке сетчатки вследствие гигантского разрыва сетчатки с сохранением фовеа1).
Перед постановкой диагноза UVLASOR необходимо исключить следующие причины послеоперационной потери зрения.
Кроме того, подтверждение отсутствия структурных аномалий с помощью ОКТ является диагностическим критерием.
Длительное нахождение SO связано с различными осложнениями, такими как повреждение эндотелия роговицы, прогрессирование катаракты, вторичная глаукома из-за повышения внутриглазного давления и включение масла в диск зрительного нерва. Согласно инструкции, его следует удалить в подходящее время в течение года после стабилизации сетчатки. В случаях с высоким риском рецидива отслойки, когда удаление затруднено, решение принимается индивидуально.
Основной характеристикой UVLASOR является внезапное и выраженное снижение зрения после удаления SO.
Данные осмотра глазного дна и переднего отрезка
Осмотр глазного дна: часто выглядит нормальным, без отслойки сетчатки, макулярного отека или других явных поражений.
Данные ОКТ : Могут наблюдаться тонкие изменения, такие как истончение слоя ганглиозных клеток (GCC).
Данные аутофлуоресценции глазного дна : На изображениях аутофлуоресценции глазного дна может наблюдаться выраженный леопардовый рисунок (Leopard-spot pattern).
Данные функциональных исследований
Данные ПЭРГ : Паттерн-электроретинограмма показывает снижение амплитуды, что указывает на макулярную дисфункцию.
Данные мфЭРГ : Мультифокальная электроретинограмма может выявить картину избирательного повреждения центра макулы (фовеа).
Данные поля зрения : При автоматической периметрии обнаруживается глубокая центральная скотома со снижением фовеальной чувствительности.
При UVLASOR стандартное исследование глазного дна часто не выявляет аномалий, что затрудняет диагностику. Высокоразрешающий анализ ОКТ и электрофизиологические тесты (ПЭРГ, мфЭРГ) позволяют обнаружить невидимую невооруженным глазом макулярную дисфункцию или тонкие изменения слоя ганглиозных клеток. Подробнее см. раздел «Патофизиология и подробные механизмы».
Точная причина UVLASOR до сих пор неизвестна, но было выявлено или предположено несколько способствующих факторов.
Oliveira-Ferreira и соавт. сообщили, что высокое внутриглазное давление и эмульгирование SO во время тампонады были связаны с необъяснимым снижением зрения2).
Диагноз UVLASOR в основном является клиническим диагнозом исключения, который устанавливается при наличии снижения зрения после удаления силиконового масла и отсутствии выявляемой причины с помощью других обследований или диагностических процедур.
У пациентов со снижением зрения после удаления силиконового масла необходимо систематически исключать следующие поддающиеся лечению причины.
| Диагноз | Ключевые моменты дифференциальной диагностики |
|---|---|
| Задняя ишемическая оптическая нейропатия (ЗИОН) | Дефект поля зрения, повышение маркеров воспаления |
| Рецидивирующая отслойка сетчатки | Дефект поля зрения, разрыв сетчатки |
| Кистозный макулярный отек (КМО) | Позднее лепестковое пропотевание на ИВФА, утолщение на ОКТ |
| Эпиретинальная мембрана | Метаморфопсия, поверхностная мембрана на ОКТ |
| Глаукома | Дефект поля зрения, расширение экскавации диска зрительного нерва |
| Адгезия силиконового масла к ИОЛ | Микропсия, ослепление |
Поскольку патофизиология неизвестна, ведение UVLASOR в основном заключается в поддерживающей терапии.
В некоторых случаях зрение может спонтанно улучшиться со временем. Рекомендуется тщательное наблюдение с регулярными контрольными осмотрами.
Длительная тампонада силиконовым маслом может быть связана с повышенным риском осложнений, включая UVLASOR. Раннее удаление силиконового масла рассматривается для снижения риска, но консенсус по оптимальному времени отсутствует. При повышении внутриглазного давления может рассматриваться удаление силиконового масла, но оно эффективно не во всех случаях и увеличивает риск рецидива отслойки. 1)
Стероидная терапия
Интенсивное лечение стероидами: Ограниченные данные свидетельствуют о возможной пользе в некоторых случаях.
В одном исследовании сообщалось о значительном улучшении остроты зрения после 4-недельного приема преднизолона внутрь и 3 периокулярных инъекций триамцинолона в течение 9 недель.
Однако для подтверждения эффективности необходимы дальнейшие исследования.
Контроль внутриглазного давления
Местные и системные гипотензивные препараты: Используются при повышении внутриглазного давления, вызванном силиконовым маслом 2).
Противовоспалительное лечение: Рассматривается как вспомогательная терапия в случаях с воспалением.
Эффективность иммуномодулирующей терапии, такой как интравитреальный метотрексат, в настоящее время неизвестна.
В качестве первичного лечения снижения зрения после удаления силиконового масла хирургическое вмешательство обычно не играет роли. Однако при рецидивирующей отслойке сетчатки, зрительных нарушениях из-за капель силиконового масла, эпиретинальной мембране или других осложнениях может потребоваться операция.
Прогноз варьируется: у некоторых пациентов наблюдается спонтанное улучшение зрения, но у многих других остаются стойкие зрительные нарушения. Исследования показывают, что более длительный период тампонады силиконовым маслом может быть связан с худшим зрительным прогнозом. Исходная тяжесть снижения зрения и основное повреждение сетчатки или зрительного нерва также являются факторами, влияющими на прогноз.
Точная патофизиология ULVASOR все еще не выяснена, и, вероятно, это многофакторный патологический процесс. Предложенные механизмы указывают на повреждение внутренних слоев сетчатки, особенно ганглионарного комплекса (GCC), как общий конечный путь.
Интенсивный свет операционного микроскопа взаимодействует с силиконовым маслом и микропузырьками внутри него, вызывая неравномерное освещение макулы. Это значительно усиливает световое воздействие на макулу, что может привести к прямой фоторетинальной токсичности. При витрэктомии важно избегать длительного использования эндоосвещения вблизи макулы.
Чем дольше период тампонады силиконовым маслом, тем сильнее прогрессируют истончение внутренних слоев сетчатки и потеря нервных клеток сетчатки. Длительность тампонады является известным фактором риска ULVASOR и, вероятно, отражает кумулятивное повреждение внутренней сетчатки.
Снижение амплитуды PERG указывает на то, что снижение остроты зрения в основном связано с дисфункцией макулы. mfERG показывает картину избирательного повреждения центральной макулы, что подтверждает преобладание нарушения функции фовеа.
Быстрые изменения локальных концентраций калия, кальция (Ca²⁺) и магния (Mg²⁺) в жидкости за силиконовым маслом (ретро-масляная жидкость), а также накопление цитокинов и воспалительных веществ могут индуцировать апоптоз фоторецепторов и ганглиозных клеток.
Объем распределения в глазу, заполненном силиконовым маслом, очень мал (< 0,5 мл), что создает среду с высокой концентрацией воспалительных веществ по сравнению с глазом, заполненным стекловидным телом или физиологическим раствором (около 5 мл).
В ретро-масляной жидкости обнаруживаются высокие концентрации основного фактора роста фибробластов (bFGF) и воспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 (IL-6). Повышенные уровни этих факторов роста способствуют образованию фиброзно-клеточных мембран, которые приводят к изменениям слоев сетчатки, влияющим на зрение.
После витрэктомии временно снижается функция гематоретинального и гемато-водянистого барьеров, что изменяет перенос веществ внутрь и наружу глаза. Это также способствует изменениям биохимической среды в ретро-масляной жидкости.
Истончение слоя ганглиозных клеток является одним из признаков, указывающих на увеит-витрит-лимфому, ассоциированную с силиконовым маслом (UVLASOR), но само по себе не является достаточным для окончательного диагноза. Аналогичные изменения могут наблюдаться при глаукоме, заболеваниях зрительного нерва и других дегенерациях сетчатки, поэтому необходим процесс исключения. На сегодняшний день патологические исследования глаз с UVLASOR не сообщались.
На сегодняшний день не сообщалось о патологических исследованиях глаз с UVLASOR. Это один из факторов, вызывающих значительную задержку в понимании патогенеза данного заболевания.
Сообщалось о связи с продолжительностью тампонады силиконовым маслом, эмульгированием силиконового масла и повышением внутриглазного давления во время тампонады1, 2). Однако подробности этих механизмов требуют дальнейших исследований.
В случаях, когда необъяснимое снижение зрения, атрофия зрительного нерва и сужение сосудов при длительном использовании бостонской искусственной роговицы типа I (Boston Kpro Type I) связывают с хронической увеальной реакцией, рекомендуется иммуномодулирующая терапия. Будет ли это явление способствовать пониманию патологии UVLASOR, предстоит выяснить в будущем.
Moya R, Chandra A, Banerjee PJ, Tsouris D, Ahmad N, Charteris DG. The incidence of unexplained visual loss following removal of silicone oil. Eye (Lond). 2015;29(11):1477-1482. doi:10.1038/eye.2015.135.
Oliveira-Ferreira C, Azevedo M, Silva M, Roca A, Rocha-Sousa A. Unexplained visual loss after silicone oil removal: a 7-year retrospective study. Ophthalmol Ther. 2020;9(3):1-13. doi:10.1007/s40123-020-00259-5.
Scheerlinck LM, Schellekens PA, Liem AT, Steijns D, van Leeuwen R. Incidence, risk factors, and clinical characteristics of unexplained visual loss after intraocular silicone oil for macula-on retinal detachment. Retina. 2016;36(2):342-350. doi:10.1097/IAE.0000000000000711.
