มะเร็งเมลาโนมาของยูเวีย (uveal melanoma, UM) เป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเซลล์เมลาโนไซต์ในยูเวีย (ม่านตา, ซิลิอารีบอดี้, คอรอยด์) เป็นเนื้องอกภายในตาชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ โดยมากกว่า 90% เกิดจากคอรอยด์ ประมาณ 7% เกิดจากซิลิอารีบอดี้ และ 2% เกิดจากม่านตา บทความนี้จะกล่าวถึงมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์และซิลิอารีบอดี้
อุบัติการณ์ในญี่ปุ่นประมาณ 1/20 ของประเทศตะวันตก คือ 0.025 คนต่อประชากร 100,000 คน ในคนผิวขาว อุบัติการณ์อยู่ที่ 2-8 คนต่อประชากร 1,000,000 คน พบในผู้ชายมากกว่าเล็กน้อย และอายุที่พบสูงสุดประมาณ 60 ปี น้อยกว่า 1% ของมะเร็งเมลาโนมาของยูเวียทั้งหมดเกิดในผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 18 ปี ในระดับโลก มีผู้ป่วยประมาณ 6 ล้านคนต่อปีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเมลาโนมาของตา6)
รูปแบบการแพร่กระจายเป็นการแพร่ผ่านกระแสเลือดทั้งหมด (เนื่องจากยูเวียไม่มีท่อน้ำเหลือง) และมีแนวโน้มสูงที่จะแพร่ไปยังตับ พบการแพร่กระจายไปยังตับใน 70-90% ของผู้ป่วย ส่วนที่เหลือแพร่ไปยังปอด กระดูก และผิวหนัง6) มากกว่า 62% ของการแพร่กระจายจะปรากฏทางคลินิกภายใน 5 ปีหลังการรักษาเนื้องอกปฐมภูมิ แต่ส่วนที่เหลืออาจตรวจพบได้หลังจากนั้นมากกว่า 25 ปี เนื่องจากบางครั้งการแพร่กระจายอาจปรากฏชัดเจนหลายปีถึงมากกว่า 10 ปีหลังการรักษา จึงจำเป็นต้องมีการติดตามการแพร่กระจายในระยะยาว
ค่ามัธยฐานของระยะเวลาการรอดชีวิตโดยรวม (OS) หลังการแพร่กระจายอยู่ที่ 10-13 เดือนจากการวิเคราะห์อภิมาน (ผู้ป่วย 2494 รายจาก 78 บทความ) โดยประมาณ 2% รอดชีวิตเกิน 5 ปี และ 13% รอดชีวิตเกิน 3 ปี 13) อัตราการรอดชีวิตที่ 1 ปีรายงานอยู่ที่ 43-52% อัตราการเสียชีวิตที่ 12 ปีประมาณ 40% ซึ่งใกล้เคียงกันโดยไม่ขึ้นกับการเลือกวิธีการรักษาเฉพาะที่ 2) อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีสำหรับเนื้องอกขนาดกลางอยู่ที่ 70-80% (ไม่แตกต่างระหว่างการรักษาแบบสงวนลูกตาและการควักลูกตา) ซึ่งแสดงให้เห็นว่าความแตกต่างของวิธีการรักษาไม่มีผลต่อการพยากรณ์ชีวิตอย่างมีนัยสำคัญ
สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูง แนะนำให้ตรวจภาพตับทุก 6-12 เดือนเป็นเวลา 10 ปี 14)
ในประเทศตะวันตก อุบัติการณ์ในคนผิวขาวอยู่ที่ 2-8 รายต่อประชากร 1 ล้านคน แม้จะเป็นเนื้องอกภายในลูกตาชนิดปฐมภูมิที่พบบ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ แต่จำนวนสัมบูรณ์ยังน้อย ความถี่ในการเกิดประมาณ 1/20 ของประเทศตะวันตก คือ 0.025 รายต่อประชากร 100,000 คน พบมากในคนผิวขาว และพบน้อยกว่าในคนเอเชีย
เมื่อแรกพบ ประมาณ 30% ไม่มีอาการ และตรวจพบโดยบังเอิญระหว่างการตรวจสุขภาพหรือการตรวจโรคอื่นๆ เมื่อมีอาการ ประกอบด้วย การมองเห็นลดลง 38%, เห็นแสงวาบ 9%, เห็นจุดลอย 7%, การสูญเสียลานสายตาส่วนปลาย 6%, และปวดตา 2%
ในขณะที่เนื้องอกมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณรอบนอกของจอตา มักไม่มีอาการ เมื่อเนื้องอกโตขึ้น จะมีอาการดังต่อไปนี้
อาการของมะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี้มีลักษณะเฉพาะดังต่อไปนี้ เนื่องจากตำแหน่งทางกายวิภาคที่พิเศษ 5)
ความดันลูกตาสูงทุติยภูมิพบได้มากถึง 17% ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี3)
มะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์
ลักษณะทั่วไป: ปรากฏเป็นก้อนสีเทาน้ำตาลนูนรูปโดม ขอบเขตไม่ชัดเจน เกิดขึ้นข้างเดียว
เม็ดสี: 55% มีเม็ดสีเข้ม, 30% แบบผสม, 15% ไม่มีเม็ดสี สีสันมีความหลากหลาย
ลักษณะคล้ายเห็ด: ประมาณ 20% ทะลุผ่าน Bruch membrane และมีลักษณะคล้ายเห็ด (ปุ่มสี) หลังจากทะลุ Bruch membrane แล้วจะขยายตัวอย่างรวดเร็ว
ของเหลวใต้จอประสาทตา: มักมีจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาร่วมด้วยบ่อยครั้ง
มะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี
ขนาดเมื่อตรวจพบ: เนื่องจากอยู่ในตำแหน่งที่ซ่อนเร้นทางกายวิภาค มักมีขนาดค่อนข้างใหญ่เมื่อตรวจพบ
เส้นเลือดเฝ้าระวัง (sentinel vessel): มักมีเส้นเลือดเหนือตาขาวที่ขยายและคดเคี้ยวอยู่เหนือเนื้องอกโดยตรง
การเปลี่ยนแปลงของส่วนหน้าของตา: มักเกิดการเคลื่อนไปข้างหน้าของเลนส์และม่านตา ทำให้เกิดโรคต้อหินแบบมุมปิดทุติยภูมิได้ง่าย
การลุกลามออกนอกลูกตา: มีความเสี่ยงต่อการลุกลามออกนอกลูกตาผ่านทาง emissary canal
ในการแยกแยะระหว่างปานคอรอยด์และเมลาโนมา ให้ประเมิน 8 ข้อต่อไปนี้
หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ ความน่าจะเป็นของการเติบโตภายใน 5 ปีจะอยู่ที่ 3% เท่านั้น แต่หากมี 1 ปัจจัย ความน่าจะเป็นจะเพิ่มขึ้นเป็น 38% และหากมี 2 ปัจจัยขึ้นไป จะสูงกว่า 50%
การจำแนกขนาดตามโปรโตคอล COMS แสดงไว้ด้านล่าง ใช้สำหรับเลือกแนวทางการรักษา
| การจำแนก | ความสูงสูงสุด | เส้นผ่านศูนย์กลางฐานสูงสุด |
|---|---|---|
| เล็ก | 1.0–2.5 มม. | 5.0–16.0 มม. |
| ปานกลาง | 2.5–10 มม. | <16 มม. |
| ใหญ่ | >10 มม. | >16 มม. |
จุดสำคัญในการแยกแยะเนื้องอกหลักที่เกิดขึ้นในคอรอยด์แสดงดังต่อไปนี้
| มะเร็งผิวหนังชนิดร้าย | ฮีแมงจิโอมา | เนื้องอกระยะแพร่กระจาย | |
|---|---|---|---|
| สี | ดำ เทา น้ำตาล | ส้มแดง | เหลืองขาว |
| รูปร่าง | นูนสูง | รูปกระสวย | รูปแผ่น |
| จอประสาทตาลอก | ไม่มีถึงปานกลาง | ไม่มีถึงเล็กน้อย | ชัดเจน |
| การเจริญเติบโต | ค่อนข้างช้า | ไม่มี | เร็ว |
ประเมินด้วยปัจจัยเสี่ยง 8 ประการของ TFSOM-UHHD หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดเลย โอกาสที่เนื้องอกจะโตภายใน 5 ปีจะอยู่ที่เพียง 3% แต่ถ้ามี 2 ปัจจัยขึ้นไป โอกาสจะเพิ่มขึ้นมากกว่า 50% จำเป็นต้องติดตามผลเป็นระยะด้วยอัลตราซาวนด์หรือการถ่ายภาพจอประสาทตา
การเกิดโรคส่วนใหญ่เป็นแบบประปราย (sporadic) สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่ามีความเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของยีนต้านมะเร็งและยีนก่อมะเร็ง รวมถึงการได้รับแสงแดด ปัจจัยเสี่ยงหลักแสดงไว้ด้านล่าง
ความสัมพันธ์ระหว่างการกลายพันธุ์ของยีนและความเสี่ยงในการแพร่กระจายแสดงไว้ด้านล่าง
| ยีนที่กลายพันธุ์ | ความถี่ของการกลายพันธุ์ | ความเสี่ยงในการแพร่กระจาย/ลักษณะเฉพาะ |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | 83–89% | การกลายพันธุ์เริ่มต้นแบบแยกกัน ไม่เกี่ยวข้องโดยตรงกับความเสี่ยงในการแพร่กระจาย |
| BAP1 | 45% | ความเสี่ยงในการแพร่กระจายสูงที่สุด (จุดสูงสุดใหญ่ 3.5 ปี), คลาส 2 |
| SF3B1 | 23% | ความเสี่ยงปานกลาง มีลักษณะการแพร่กระจายช้า (จุดสูงสุดใหญ่ 7 ปี) |
| EIF1AX | 17% | ความเสี่ยงการแพร่กระจายต่ำที่สุด |
การกลายพันธุ์ของ GNAQ/GNA11 ถือเป็นเหตุการณ์เริ่มต้นในการเกิดเนื้องอก และการกลายพันธุ์เหล่านี้เพียงอย่างเดียวไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับขนาดของเนื้องอกหรือความเสี่ยงการแพร่กระจาย มีความหลากหลายภายในเนื้องอก โดยบริเวณที่มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาต่างกันอาจมีโปรไฟล์ทางพันธุกรรมที่แตกต่างกัน (เช่น monosomy 3 พบร่วมกันในทุกบริเวณ ในขณะที่การสูญเสีย 6q อาจจำกัดเฉพาะบริเวณที่มีเม็ดสีเท่านั้น) 2)
การกลายพันธุ์ของ BAP1 สัมพันธ์กับความเสี่ยงการแพร่กระจายสูงที่สุด 1) ในขณะที่การกลายพันธุ์ของ EIF1AX สัมพันธ์กับความเสี่ยงต่ำที่สุด 1)
ในทางจุลพยาธิวิทยา แบ่งเป็นชนิดเซลล์รูปกระสวยและชนิดเซลล์คล้ายเยื่อบุผิว ผู้ป่วยที่มีสัดส่วนเซลล์คล้ายเยื่อบุผิวสูงมักมีพยากรณ์โรคที่แย่กว่า นอกจากนี้ยังมีชนิดผสมอีกด้วย
การกลายพันธุ์ของ BAP1 มีความเสี่ยงสูงสุดต่อการแพร่กระจาย (จุดสูงสุดที่ 3.5 ปี) การกลายพันธุ์ของ SF3B1 มีลักษณะการแพร่กระจายที่เกิดขึ้นช้า (จุดสูงสุดที่ 7 ปี) ส่วนการกลายพันธุ์ของ EIF1AX แสดงความเสี่ยงต่ำที่สุด นอกจากนี้ หากตรวจพบการขาดหายของโครโมโซมคู่ที่ 3 (monosomy 3) จะมีการแพร่กระจายในอัตราสูงและมีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ข้อมูลการกลายพันธุ์เหล่านี้ได้จากการตรวจชิ้นเนื้อด้วยเข็มขนาดเล็ก และใช้ในการวางแผนการเฝ้าระวังการแพร่กระจายเป็นรายบุคคล
ภาพถ่ายจอประสาทตาอย่างต่อเนื่องมีความสำคัญอย่างยิ่งในการบันทึกการเติบโตของเนื้องอก และการใช้ภาพถ่ายจอประสาทตามุมกว้าง (เช่น Optos) ก็มีประโยชน์เช่นกัน การเรืองแสงอัตโนมัติของจอประสาทตาใช้คุณสมบัติการเรืองแสงอัตโนมัติของลิโปฟัสซิน เพื่อตรวจสอบการเรืองแสงสีส้มที่สว่างกว่าดรูเซน (เม็ดสีส้ม)
การตรวจอัลตราซาวนด์เป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัยมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ มะเร็งเมลาโนมาชนิดร้ายจะแสดงการลดทอนสัญญาณที่มีลักษณะเฉพาะ
SD-OCT ช่วยให้เห็นภาพการเปลี่ยนแปลงของชั้นประสาทรับความรู้สึกและ RPE การตรวจพบลักษณะเฉพาะด้วย EDI-OCT (จากการศึกษาใน 37 ตา) มีดังนี้
แสดงสัญญาณสูงในภาพ T1-weighted และสัญญาณต่ำในภาพ T2-weighted ใช้ติดตามขนาดเนื้องอกหลังการฉายรังสีด้วย I-125 plaque ด้วย 7)
การตรวจ SPECT โดยใช้ 123I-IMP (iofetamine) เป็นสารติดตาม จะพบการสะสมผิดปกติที่สอดคล้องกับตาที่เป็นโรค 24 ชั่วโมงหลังฉีดเข้าเส้นเลือดดำ เป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูง นอกจากนี้ยังอาจใช้ FDG-PET ในการวินิจฉัย
สำหรับผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูง แนะนำให้เฝ้าระวังการแพร่กระจายทุก 6-12 เดือนเป็นเวลา 10 ปี14)
การตรวจระดับโมเลกุลจากเนื้อเยื่อเนื้องอกหรือเซลล์ที่ได้จากการเจาะชิ้นเนื้อด้วยเข็มมีความสำคัญต่อการแบ่งชั้นความเสี่ยงของการแพร่กระจาย
ทำในกรณีที่การวินิจฉัยทางคลินิกไม่แน่ชัด โดยปกติจะทำร่วมกับการฝังแร่ plaque brachytherapy แม้จะมีความเสี่ยงต่อการแพร่กระจายของเนื้องอกซึ่งเป็นที่ถกเถียง แต่ก็มีการทำมากขึ้นเพื่อการแบ่งชั้นพยากรณ์โรคโดยการตรวจโปรไฟล์ทางพันธุกรรม เนื่องจากความหลากหลายภายในเนื้องอก ควรเก็บตัวอย่างจากหลายตำแหน่งในบริเวณที่มีลักษณะทางสัณฐานวิทยาต่างกัน2)
S-100, HMB-45, MART-1 (MelanA) และ vimentin ให้ผลบวก เพื่อยืนยัน แนะนำให้ใช้แอนติบอดีต่อเมลาโนไซต์อย่างน้อย 2 ชนิดร่วมกับไซโตเคราติน (เครื่องหมายเยื่อบุผิว) นอกจากนี้ยังมีการประเมินดัชนีการเพิ่มจำนวนแบบกึ่งปริมาณด้วย Ki-67 ในเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี้ พบว่า HMB-45 ให้ผลบวกแรง5) การย้อมนิวเคลียส BAP1 มีบทบาทเสริมสำคัญในการจำแนกพยากรณ์โรค2)
เป้าหมายของการรักษามี 3 ประการ ได้แก่ ① การรักษาการมองเห็นที่มีประโยชน์ของดวงตาที่ได้รับผลกระทบ ② การทำลายเนื้องอก และ ③ การป้องกันการแพร่กระจายและการกลับเป็นซ้ำ
ในระหว่างที่ยังไม่สามารถแยกความแตกต่างจากปานคอรอยด์ได้ชัดเจน ให้ติดตามผลอย่างเคร่งครัดโดยการถ่ายภาพจอประสาทตาและการตรวจอัลตราซาวนด์โหมด B ปานคอรอยด์ (หนาน้อยกว่า 2 มม. ไม่มีอาการ) ให้ตรวจซ้ำหลังจากตรวจครั้งแรก 3 เดือน จากนั้นติดตามผลทุก 6 เดือน สำหรับรอยโรคที่มีความหนาน้อยกว่า 3 มม. ให้ทำการถ่ายภาพจอประสาทตา, FA และอัลตราซาวนด์โหมด A/B ในระยะแรก ตรวจซ้ำหลังจาก 3-4 เดือน จากนั้นถ่ายภาพจอประสาทตาทุก 6-12 เดือนตลอดชีวิต เนื้องอกขนาดเล็กที่มีปัจจัยเสี่ยง 3 ข้อขึ้นไป ให้เริ่มการรักษาทันทีโดยไม่ต้องรอการบันทึกการเจริญเติบโต
การฝังแร่
การเย็บแผ่นแร่รูทีเนียม-106 บนตาขาว: เย็บแผ่นแร่ที่มีรูทีเนียม-106 (แหล่งรังสีบีตา) บนตาขาวบริเวณเนื้องอก เนื่องจากเป็นรังสีบีตา ระยะการฉายรังสีในเนื้อเยื่อจึงสั้น เหมาะสำหรับเนื้องอกขนาดเล็กถึงขนาดกลาง สถานพยาบาลที่สามารถทำได้มีจำกัด
แผ่นแร่ I-125: เย็บแผ่นแร่ COMS ที่มีไอโอดีน-125 บนตาขาวบริเวณเนื้องอก ปริมาณรังสีที่กำหนดคือ 90 Gy ที่ยอดเนื้องอก ใช้เป็นหลักในอเมริกาเหนือ
ข้อบ่งชี้: การรักษาทางเลือกแรกสำหรับเนื้องอกขนาดเล็กถึงปานกลาง
ผลข้างเคียง: จอประสาทตาเสื่อมจากรังสี, จอประสาทตาอักเสบ, ต้อกระจก, ต้อหินจากเส้นเลือดใหม่, เส้นประสาทตาอักเสบ, ตาขาวตาย ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 5 ปีหลังการรักษา
การกลับเป็นซ้ำ: 80% ของการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่เกิดขึ้นภายใน 3 ปี 98% สามารถตรวจพบได้ด้วยภาพถ่ายสีของอวัยวะ
พยากรณ์การมองเห็น: ข้อมูล COMS 3 ปีพบว่าผู้ป่วย 43-49% มีการมองเห็น 20/200 (เทียบเท่า 0.1) หรือแย่กว่า สาเหตุหลักคือจอประสาทตาอักเสบจากรังสี 10)
การรักษาด้วยโปรตอน
ลักษณะ: การรักษาด้วยอนุภาคที่เน้นปริมาณรังสีไปที่เนื้องอกโดยใช้ปรากฏการณ์ Bragg peak เป็นการรักษาแบบสงวนลูกตา
ข้อบ่งชี้: ทางเลือกในการสงวนลูกตาสำหรับเนื้องอกขนาดเล็กถึงปานกลาง
ประสิทธิภาพการรักษา: มีรายงานกรณีที่เนื้องอกยุบตัวสมบูรณ์หลังการรักษาด้วยโปรตอน 6 เดือน
ข้อดี: ปริมาณรังสีที่เนื้อเยื่อปกติรอบข้างได้รับน้อย
ข้อบ่งชี้สำหรับการฉายรังสีจากภายนอก เช่น การรักษาด้วยอนุภาคหนักหรือไซเบอร์ไนฟ์ กำลังขยายตัวมากขึ้น แม้จะสามารถรักษาลูกตาไว้ได้ แต่ภาวะแทรกซ้อน เช่น เส้นประสาทตาถูกทำลายหรือต้อหินจากเส้นเลือดใหม่ มักทำให้สูญเสียการมองเห็น แม้จะมีสถานที่ที่สามารถให้การรักษาได้จำกัด แต่ก็ถือเป็นทางเลือกหนึ่ง
การให้ความร้อนผ่านรูม่านตา (transpupillary thermotherapy, TTT) เป็นข้อบ่งชี้สำหรับมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ขนาดเล็ก (ความหนาไม่เกิน 3 มม.) พารามิเตอร์หลักแสดงไว้ด้านล่าง9)
| พารามิเตอร์ | ค่าที่ตั้ง |
|---|---|
| ความยาวคลื่น | 810 นาโนเมตร (อินฟราเรดใกล้) |
| กำลังส่ง | 400–1,000 mW |
| ขนาดจุด | 3,000 μm |
| ระยะเวลาในการฉาย | 1–3 นาทีต่อจุด |
| ความลึก | 3–4 มม. |
การรักษาแบบแซนด์วิชซึ่งรวมการรักษาด้วยความร้อนผ่านรูม่านตาและการรักษาด้วยรังสีชนิดฝังแร่ (plaque) รายงานว่าอัตราการกลับเป็นซ้ำใน 5 ปีเท่ากับ 3% สำหรับการใช้ I-125 และ 10% สำหรับการใช้ Ru-106 9)
ในกรณีที่ขนาดเนื้องอกค่อนข้างเล็กและอยู่บริเวณด้านหน้าเป็นพิเศษ อาจทำการตัดเนื้องอกเฉพาะที่โดยตัดเฉพาะส่วนของตาขาวและเนื้องอกออก
การตัดลูกตาออกเป็นทางเลือกเมื่อเนื้องอกมีขนาดใหญ่ (COMS กลุ่มใหญ่: ความสูงยอด >10 มม., เส้นผ่านศูนย์กลางฐานสูงสุด >16 มม.) และการรักษาลูกตาไว้ทำได้ยาก แม้ในปัจจุบันก็ยังถือเป็นหนึ่งในทางเลือก สำหรับการกลับเป็นซ้ำในเบ้าตาหลังการตัดลูกตา ควรพิจารณาการผ่าตัดและการฉายรังสีร่วมกันในการประชุมสหสาขาวิชาชีพ การฉายรังสีแนะนำให้ใช้ขนาด 2 Gy ต่อครั้ง รวม 45-50 Gy ใน 20 ครั้ง
การรักษาทั่วร่างกายสำหรับมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ที่แพร่กระจายมีทางเลือกจำกัดกว่ามะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนังอย่างมาก
การเฝ้าสังเกตดวงตาที่ได้รับการรักษาหลังการรักษา: ทุก 6 เดือนเป็นเวลา 2–5 ปี จากนั้นปีละครั้งอย่างต่อเนื่อง กรณีที่เนื้องอกยุบตัวสมบูรณ์สามารถส่งต่อให้จักษุแพทย์ในพื้นที่ดูแลได้ ส่วนกรณีที่ตัดลูกตาออกและตัดเนื้องอกหมด (R0) สามารถส่งต่อให้ช่างทำดวงตาเทียมหลังแผลหายดี
การเฝ้าระวังการแพร่กระจาย: แนะนำให้ตรวจ MRI ตับหรืออัลตราซาวนด์ทุก 6 เดือนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง และตรวจภาพตับทุก 12 เดือนในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ14) การใช้ภาพที่ไม่ใช้รังสีไอออไนซ์ (MRI, อัลตราซาวนด์) เป็นที่แนะนำเพื่อหลีกเลี่ยงการได้รับรังสี ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการแพร่กระจายซึ่งตรวจพบ monosomy 3 ควรเพิ่มความถี่ในการเฝ้าระวังการแพร่กระจาย
สำหรับเนื้องอกขนาดเล็กถึงปานกลาง การรักษาแบบฝังแร่ (เช่น การเย็บแผ่นรังสี 106Ru) การรักษาด้วยโปรตอน การรักษาด้วยลำอนุภาคหนัก และไซเบอร์ไนฟ์เป็นทางเลือก ซึ่งมักจะสามารถรักษาลูกตาไว้ได้ สำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ อาจจำเป็นต้องผ่าตัดเอาลูกตาออก แต่พบว่าการเลือกวิธีการรักษาไม่มีผลต่ออัตราการแพร่กระจายและอัตราการรอดชีวิตโดยรวม ดังนั้นจึงต้องพิจารณาความเป็นไปได้ในการรักษาการมองเห็นควบคู่ไปกับการให้ความสำคัญกับการพยากรณ์ชีวิต
หากผู้ป่วยมี HLA-A*02:01 เป็นบวก เทเบนทาฟัสพ์เป็นตัวเลือกแรก เนื่องจากเป็นยาตัวแรกที่แสดงให้เห็นถึงการเพิ่มขึ้นของอัตราการรอดชีวิตโดยรวมอย่างมีนัยสำคัญในการทดลองระยะที่ 3 สำหรับการแพร่กระจายเฉพาะที่ตับ หากสามารถผ่าตัดแบบ R0 ได้ ควรพิจารณาการผ่าตัดตับ การรักษาเฉพาะที่ตับ (เช่น PHP, SIRT, TACE) ก็เป็นทางเลือกเช่นกัน ประสิทธิภาพของยา checkpoint inhibitor มีจำกัดเมื่อเทียบกับมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา (อัตราการตอบสนองต่อยาเดี่ยวประมาณ 5%) ดังนั้นก่อนเริ่มการรักษา ควรมีการประชุมสหสาขาวิชาชีพในสถานพยาบาลเฉพาะทาง
กลไกการเกิดโรคของมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์แตกต่างจากมะเร็งผิวหนังเมลาโนมา โดยเกิดจากวิถีทางโมเลกุลที่แตกต่างกัน
การกลายพันธุ์ที่ตำแหน่ง Q209 ของ GNAQ/GNA11 พบบ่อยที่สุด และยังพบการกลายพันธุ์ R183 และ G48L อีกด้วย1) การกลายพันธุ์เหล่านี้ทำให้การทำงานของ GTPase บกพร่อง ส่งผลให้เกิดการกระตุ้น GTP ที่คงที่1) การกลายพันธุ์ของ GNAQ/GNA11 ทำให้วิถีสัญญาณหลายเส้นทาง รวมถึง MAPK (Ras/RAF/MEK/ERK) ถูกกระตุ้นอย่างต่อเนื่อง1) การกลายพันธุ์ของ GNAQ/GNA11 เป็นเหตุการณ์เริ่มต้นของการเกิดเนื้องอก และไม่มีความสัมพันธ์อย่างมีนัยสำคัญกับขนาดของเนื้องอกหรือความเสี่ยงต่อการแพร่กระจาย
การกลายพันธุ์ไดรเวอร์ทุติยภูมิ (BAP1, SF3B1, EIF1AX) เกิดขึ้นแบบแยกกันเกือบสมบูรณ์ และมีความสำคัญในการแบ่งชั้นความเสี่ยงต่อการแพร่กระจาย การกลายพันธุ์ BAP1 จัดอยู่ในกลุ่ม 2 (ความเสี่ยงสูงต่อการแพร่กระจาย) ส่วนผู้ที่มีการกลายพันธุ์ SF3B1 มีระยะเวลารอดชีวิตเฉลี่ยหลังการแพร่กระจาย 3.9 ปี (95% CI 2.3–6.2) และอัตรารอดชีวิต 12 เดือน 94% ซึ่งเป็นแนวทางที่ดี ในตำแหน่งที่แพร่กระจายก็ตรวจพบ GNAQ (57%) และ GNA11 (36) แบบแยกกัน
การกลายพันธุ์เริ่มต้นที่พบได้ยาก เช่น CYSLTR2 และ PLCB4 ตรวจพบในมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ที่เหลือเกือบทั้งหมด
เนื่องจากคอรอยด์ไม่มีท่อน้ำเหลือง การแพร่กระจายทั้งหมดจึงเกิดขึ้นทางเลือด6) ในระยะเริ่มแรก รอยโรคจะมีขนาดเล็กและแบน แต่เมื่อสูงขึ้นจะทะลุ Bruch membrane และขยายตัวอย่างรวดเร็ว อาจเกิดจอประสาทตาลอกแบบมีน้ำใต้จอประสาทตาล้อมรอบ
ตรวจพบเซลล์เนื้องอกหมุนเวียนในผู้ป่วย 10–88% ความชอบที่เด่นชัดต่อตับอธิบายได้ด้วยทฤษฎี seed and soil การแพร่กระจายขนาดเล็กสามารถเกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะไม่มีอาการของเนื้องอกปฐมภูมิ พบ monosomy 3 ในรอยโรคแพร่กระจาย 70–100% และการกลายพันธุ์ BAP1 ใน 60–80% มีรายงานการแพร่กระจายไปยังตำแหน่งที่พบได้ยาก เช่น ต่อมไทรอยด์ 11)
รูปแบบการเจริญเติบโตของการแพร่กระจายไปตับมี 2 แบบ ได้แก่ แบบแทรกซึมในไซนัสซอยด์ (sinusoidal infiltrative) และแบบก้อนรอบหลอดเลือดดำพอร์ทัล (periportal nodular) ในแบบแทรกซึม กลไกหลักคือการสร้างช่องว่างคล้ายไซนัสซอยด์เทียมจากการสร้างคอลลาเจน ส่วนแบบก้อน กลไกหลักคือการสร้างเส้นเลือดใหม่ที่ถูกเหนี่ยวนำโดย VEGF 13)
ความเข้มข้นของ VEGF ในเนื้องอกสูงกว่าตาปกติอย่างมีนัยสำคัญ และมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับเส้นผ่านศูนย์กลางฐานและความสูงของเนื้องอก 3) การให้ยา anti-VEGF (bevacizumab) ทางระบบแสดงผลยับยั้งการแพร่กระจายในแบบจำลองหนู แต่การฉีดเข้าแก้วตากลับเร่งการเจริญเติบโตของเนื้องอก ซึ่งเป็นผลลัพธ์ที่ขัดแย้งกัน 3)
มีรายงานกรณีที่มะเร็งเมลาโนมาของซิลิอารีบอดี้เจริญเติบโตอย่างรวดเร็วหลังการฉีด bevacizumab เข้าแก้วตา (เส้นผ่านศูนย์กลางฐานจาก 2.51 เป็น 18.0 มม. ความสูงจาก 6.23 เป็น 11.0 มม. ใน 7 สัปดาห์) 3) ค่ามัธยฐานของเวลาเพิ่มขึ้นสองเท่าของมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ปกติคือ 154–511 วัน การเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วนี้ถือว่าผิดปกติ
ความหลากหลายภายในเนื้องอกมีทั้งในด้านสัณฐานวิทยาและพันธุกรรม ซึ่งส่งผลต่อความแม่นยำของการพยากรณ์โรคจากการตรวจชิ้นเนื้อ 2) นี่คือเหตุผลที่แนะนำให้เก็บตัวอย่างจากหลายตำแหน่ง 2)
ลายเซ็นของยีนที่เกี่ยวข้องกับ autophagy 9 ชนิด (9-ARG: IKBKE, BNIP1, ITGA6, FKBP1A, DLC1, PRKCD, GABARAPL1, LMCD1, TUSC1) แสดงให้เห็นว่ามีประโยชน์ในการพยากรณ์โรคของมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ (ตรวจสอบใน TCGA 80 ราย + GEO 150 ราย) 8) ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง พบว่าเส้นทาง IL6-JAK-STAT3, การสร้างเส้นเลือดใหม่ และเส้นทางอนุมูลอิสระออกซิเจนถูกเพิ่มการทำงาน และมีการแทรกซึมของเซลล์ภูมิคุ้มกัน (CD8 T cells, activated memory CD4 T cells) เพิ่มขึ้น แต่มีฟีโนไทป์ที่กดภูมิคุ้มกันและสัมพันธ์กับการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี ซึ่งเป็นข้อค้นพบที่ขัดแย้ง 8) ซึ่งเชื่อว่าเกี่ยวข้องกับดวงตาเป็นอวัยวะที่มีภูมิคุ้มกันพิเศษ
เทเบนทาฟัสพ์เป็นโปรตีนฟิวชันแบบไบสเปซิฟิกของตัวรับทีเซลล์ที่ออกแบบมาสำหรับผู้ป่วยที่แสดง HLA-A02:01 บวก 7) โดยจะจดจำแอนติเจนที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอก gp100 บนคอมเพล็กซ์ HLA-A02:01 และกระตุ้นทีเซลล์เพื่อให้เกิดฤทธิ์ต้านเนื้องอก
ในการทดลองระยะที่ 3 พบว่าผู้ป่วยมะเร็งเมลาโนมาคอรอยด์ระยะแพร่กระจายที่แสดง HLA-A*02:01 บวก มีการรอดชีวิตโดยรวมที่ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (เพิ่มขึ้นค่ามัธยฐาน 6 เดือนเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุมที่เลือกโดยผู้วิจัย) 14)
ในรายงานผู้ป่วยของ Krohn และคณะ (2025) ผู้ป่วยมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ที่แพร่กระจาย ซึ่งได้รับการรักษาด้วย Tebentafusp (ให้ทางหลอดเลือดดำสัปดาห์ละครั้ง โดยเพิ่มขนาดจาก 20 → 30 → 68 มก.) ตามการทดลองระยะที่ 3 มีผลลัพธ์ที่ดีหลังการรักษา 26 เดือน คือ การแพร่กระจายไปยังตับคงที่และไม่มีรอยโรคใหม่ 7) ในผู้ป่วยรายนี้ ความหนาของคอรอยด์บริเวณกลางจอประสาทตาข้างขวาลดลง 49% จาก 241 ไมครอนเหลือ 123 ไมครอน และพบการสูญเสียสีของจอประสาทตา การกลายเป็นสีขาวของขนคิ้วและขนตา และจุดด่างขาวบนผิวหนัง
gp100 ยังแสดงออกบนเมลาโนไซต์ปกติของคอรอยด์ ซึ่งอาจเกี่ยวข้องกับกลไกการทำให้คอรอยด์บางลง 7) ผลข้างเคียงทางตาอาจไม่สามารถกลับคืนได้ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องมีการตรวจติดตามทางจักษุวิทยาเป็นระยะระหว่างการรักษา
ในปัจจุบัน หลักฐานสำหรับการรักษาเสริมทั่วร่างกายยังไม่เพียงพอ และไม่แนะนำให้ใช้ยานอกกรอบการทดลองทางคลินิก 14) ในครอบครัวที่มีการกลายพันธุ์ของเชื้อพันธุ์ BAP1 (BAP1 tumor predisposition syndrome) มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นสำหรับมะเร็งหลายชนิด (เช่น มะเร็งเซลล์ไต มะเร็งเยื่อหุ้มปอด มะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนัง) และควรได้รับการให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม 14)
Wagle และคณะ (2022) รายงานผู้ป่วยที่มีเนื้อตายของมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์หลังการฉีดวัคซีน COVID-19 12) มะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ชนิดเนื้อตายพบได้ประมาณ 3-6% ของทั้งหมด และอาจทำให้การวินิจฉัยทางพยาธิวิทยาทำได้ยาก
การใช้ Gαq inhibitor (YM-254890) ร่วมกับ MEK inhibitor (trametinib/binimetinib) แสดงให้เห็นฤทธิ์ต้านเนื้องอกแบบเสริมฤทธิ์กันทั้งในหลอดทดลองและในสิ่งมีชีวิต1) การยับยั้ง Gαq เพียงอย่างเดียวทำให้สัญญาณ MAPK ฟื้นตัวภายใน 24 ชั่วโมง แต่เมื่อใช้ร่วมกับ MEK inhibitor การฟื้นตัวของสัญญาณ MAPK จะถูกยับยั้ง1)
ในมะเร็งเมลาโนมาของคอรอยด์ ฤทธิ์ของ immune checkpoint inhibitor มีจำกัดเมื่อเทียบกับมะเร็งเมลาโนมาที่ผิวหนัง อัตราการตอบสนองของยาเดี่ยวอยู่ที่ประมาณ 5% และการใช้ nivolumab ร่วมกับ ipilimumab อยู่ที่ 12-18%14)
ในรายงานการแพร่กระจายไปยังหัวใจของ Madani และคณะ (2022) ผู้ป่วยได้รับการรักษาด้วย nivolumab 1 มก./กก. ร่วมกับ ipilimumab 3 มก./กก. (ทุก 3 สัปดาห์ จำนวน 4 รอบ) ตามด้วยการรักษาแบบประคับประคองด้วย nivolumab แต่โรคยังคงดำเนินไป 6) หลังจากนั้นจึงเปลี่ยนเป็นการรักษาด้วย nab-paclitaxel และ temozolomide แต่ท้ายที่สุดผลลัพธ์ก็ไม่ดี
วิธีการรักษาเฉพาะที่สำหรับรอยโรคที่แพร่กระจาย ได้แก่ การผ่าตัดตับ การจี้ด้วยคลื่นวิทยุ การอุดหลอดเลือดแดงตับ การให้เคมีบำบัดผ่านทางหลอดเลือดแดงตับด้วย melphalan (PHP) การฉายรังสีภายในด้วยไมโครสเฟียร์อิตเทรียม-90 (SIRT) และการรักษาด้วยความร้อนด้วยเลเซอร์ภายใต้การนำด้วย MRI กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา โดย PHP และ SIRT แสดงอัตราการรอดชีวิตโดยรวมที่ยาวนานที่สุด 14)
ลายเซ็นพยากรณ์โรค 9-ARG อาจให้ข้อมูลเชิงลึกสำหรับการปรับเปลี่ยนการรักษาด้วยภูมิคุ้มกันเป็นรายบุคคล 8) การตรวจพบการกลายพันธุ์ทางร่างกายที่ก่อโรคของ MBD4 อาจทำนายการตอบสนองต่อยา checkpoint inhibitor
เป็นโปรตีนฟิวชันแบบ dual specificity ต่อ T cell receptor สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเมลาโนมาที่แพร่กระจายจากยูเวียซึ่งมี HLA-A*02:01 เป็นบวก โดยกำหนดเป้าหมายไปที่ tumor-associated antigen gp100 และเป็นยาตัวแรกที่ช่วยเพิ่มอัตราการรอดชีวิตโดยรวมในมะเร็งเมลาโนมาที่แพร่กระจายจากยูเวียในการทดลองระยะที่ 3 ระหว่างการให้ยาต้องระวังผลข้างเคียงทางตา เช่น การบางลงของคอรอยด์และการสูญเสียเม็ดสีที่จอตา
