الورم الميلانيني العنبي (uveal melanoma, UM) هو ورم خبيث ينشأ من الخلايا الميلانينية في العنبية (القزحية، الجسم الهدبي، المشيمية). وهو الورم الخبيث الأولي الأكثر شيوعًا داخل العين لدى البالغين، حيث يمثل الورم المشيمي أكثر من 90%، والورم الهدبي حوالي 7%، والورم القزحي 2%. تتناول هذه المقالة الأورام الميلانينية في المشيمية والجسم الهدبي.
معدل الحدوث أقل بحوالي 20 مرة من الغرب، حيث يبلغ 0.025 لكل 100,000 شخص. بين القوقازيين، تبلغ نسبة الإصابة 2-8 لكل مليون شخص سنويًا، مع غلبة طفيفة للذكور وذروة حدوث عند حوالي 60 عامًا. أقل من 1% من جميع الأورام الميلانينية العنبية تحدث قبل سن 18 عامًا. على الصعيد العالمي، يتم تشخيص حوالي 6 ملايين شخص سنويًا بسرطان العين الميلانيني 6).
جميع طرق الانتشار هي عبر الدم (نظرًا لعدم وجود أوعية لمفاوية في العنبية)، مع توجه قوي نحو الكبد. يحدث النقيل الكبدي في 70-90% من الحالات، بينما ينتشر إلى الرئة والعظام والجلد في حالات أخرى 6). أكثر من 62% من النقائل تظهر سريريًا في غضون 5 سنوات بعد علاج الورم الأولي، ولكن يمكن اكتشاف الباقي بعد أكثر من 25 عامًا. نظرًا لأن النقائل قد تظهر بعد عدة سنوات أو أكثر من 10 سنوات من العلاج، فإن المراقبة طويلة المدى ضرورية.
يبلغ متوسط البقاء على قيد الحياة الإجمالي (OS) بعد النقائل من 10 إلى 13 شهرًا وفقًا لتحليل تلوي (2494 مريضًا و78 ورقة بحثية)، ويُقدر أن حوالي 2% يعيشون لأكثر من 5 سنوات، و13% يعيشون لأكثر من 3 سنوات 13). تتراوح نسبة البقاء على قيد الحياة لمدة عام واحد بين 43% و52%. يبلغ معدل الوفيات لمدة 12 عامًا حوالي 40%، وهو نفسه تقريبًا بغض النظر عن اختيار العلاج الموضعي 2). يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة 5 سنوات للأورام متوسطة الحجم 70-80% (لا فرق بين العلاج الحافظ للعين واستئصال العين)، ومن الواضح أنه لا يوجد فرق كبير في تشخيص الحياة حسب نوع العلاج.
يوصى بإجراء فحوصات تصوير الكبد كل 6 إلى 12 شهرًا لمدة 10 سنوات للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة إلى العالية 14).
في الغرب، يبلغ معدل الإصابة بين القوقازيين 2-8 أشخاص لكل مليون، وهو الورم الخبيث الأولي الأكثر شيوعًا داخل العين لدى البالغين، لكن العدد المطلق صغير. يبلغ معدل الحدوث حوالي 1/20 من المعدل في الغرب، أي 0.025 شخص لكل 100,000 نسمة. وهو أكثر شيوعًا بين القوقازيين، وأقل شيوعًا بين الآسيويين.
حوالي 30% من المرضى لا تظهر عليهم أعراض عند التشخيص الأولي، ويتم اكتشاف الورم بالصدفة أثناء الفحص الروتيني أو فحوصات الأمراض الأخرى. عند ظهور الأعراض، تكون نسبة ضعف البصر 38%، ورؤية ومضات ضوئية 9%، ورؤية عوائم 7%، وفقدان المجال البصري المحيطي 6%، وألم العين 2%.
بشكل عام، لا تظهر أعراض طالما كان الورم صغيرًا وفي المنطقة المحيطية من قاع العين. مع نمو الورم، تظهر الأعراض التالية.
تتميز أعراض الميلانوما الهدبية بالخصائص التالية نظرًا لموقعها التشريحي الخاص5).
يُلاحظ ارتفاع ضغط العين الثانوي في ما يصل إلى 17% من المرضى عند تشخيص الورم الميلانيني الهدبي3).
الورم الميلانيني المشيمي
المظهر النموذجي: يظهر ككتلة مشيمية رمادية-بنية مرتفعة على شكل قبة ذات حدود غير منتظمة، وتحدث في عين واحدة.
التصبغ: 55% مصطبغة بشدة، 30% مختلطة، 15% غير مصطبغة، والألوان متنوعة.
الشكل الفطري: حوالي 20% تخترق غشاء بروك وتأخذ شكل الفطر (زر ملون). يزداد حجمها بسرعة بعد اختراق غشاء بروك.
السائل تحت الشبكية: غالبًا ما يصاحبه انفصال شبكي مصلي.
ورم ميلانيني في الجسم الهدبي
الحجم عند الاكتشاف: نظرًا لموقعه التشريحي المخفي، غالبًا ما يكون كبيرًا نسبيًا عند الاكتشاف.
الأوعية الدموية الحارسة: غالبًا ما يصاحبه أوعية صلبة متوسعة ومتعرجة فوق الورم مباشرة.
تغيرات الجزء الأمامي: يؤدي إلى إزاحة الحاجز البلوري القزحي للأمام، ويميل إلى التسبب في زرق انسداد الزاوية الثانوي.
الامتداد خارج العين: هناك خطر الامتداد خارج العين عبر القنوات الباعثة.
لتفرقة وحمة المشيمية عن الميلانوما، يتم تقييم العناصر الثمانية التالية:
إذا كان عدد عوامل الخطر صفرًا، فإن احتمال النمو خلال 5 سنوات يبلغ 3% فقط، ولكن مع عامل خطر واحد يرتفع إلى 38%، ومع عاملين أو أكثر يتجاوز 50%.
فيما يلي تصنيف الحجم وفقًا لبروتوكول COMS. يُستخدم لاختيار خطة العلاج.
| التصنيف | ارتفاع القمة | أكبر قطر قاعدي |
|---|---|---|
| صغير | 1.0–2.5 مم | 5.0–16.0 مم |
| متوسط | 2.5–10 مم | <16 مم |
| كبير | >10 مم | >16 مم |
فيما يلي نقاط التفريق بين الأورام الرئيسية التي تنشأ في المشيمية.
| الورم الميلانيني الخبيث | الورم الوعائي | الورم النقيلي | |
|---|---|---|---|
| اللون | أسود، رمادي، بني | برتقالي محمر | أصفر مائل للبياض |
| الشكل | مرتفع | مغزلي | صفيحي |
| انفصال الشبكية | لا يوجد إلى متوسط | لا يوجد إلى خفيف | شديد |
| النمو | بطيء نسبيًا | لا يوجد | سريع |
يتم التقييم باستخدام 8 عوامل خطر TFSOM-UHHD. مع عدم وجود أي عامل، تبلغ احتمالية النمو خلال 5 سنوات 3% فقط، ولكن مع وجود عاملين أو أكثر ترتفع إلى أكثر من 50%. من الضروري إجراء متابعة دورية بالموجات فوق الصوتية أو تصوير قاع العين.
يحدث المرض بشكل رئيسي بشكل متقطع ( sporadic). السبب غير معروف، ولكن يُعتقد أن هناك دورًا لاضطرابات الجينات الكابتة للورم والجينات المسرطنة، بالإضافة إلى التعرض لأشعة الشمس. فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية.
فيما يلي توافق الطفرات الجينية مع خطر الانتشار.
| الجين المتحور | تكرار الطفرة | خطر الانتشار / الخصائص |
|---|---|---|
| GNAQ/GNA11 | 83-89% | طفرات بدء حصرية متبادلة. لا ترتبط مباشرة بخطر الانتشار |
| BAP1 | 45% | أعلى خطر انتشار (ذروة كبيرة 3.5 سنة)، الفئة 2 |
| SF3B1 | 23% | خطر متوسط. يتميز بالانتشار المتأخر (ذروة كبيرة 7 سنوات) |
| EIF1AX | 17% | أقل خطر انتشار |
يُعتقد أن طفرات GNAQ/GNA11 هي أحداث مبكرة في تكوين الورم، ولا ترتبط هذه الطفرات وحدها بشكل كبير بحجم الورم أو خطر انتشاره. يوجد عدم تجانس داخل الورم، وقد تختلف الملامح الجينية في المناطق المختلفة شكليًا (على سبيل المثال، يكون فقدان الصبغي 3 شائعًا عبر المناطق، بينما يقتصر فقدان 6q أحيانًا على مناطق الصباغ فقط) 2).
ترتبط طفرة BAP1 بأعلى خطر انتشار 1)، بينما ترتبط طفرة EIF1AX بأقل خطر 1).
نسيجيًا، يُصنف الورم إلى نوع الخلايا المغزلية ونوع الخلايا الظهارانية. يُعتبر تشخيص الحالات التي تحتوي على نسبة عالية من الخلايا الظهارانية أسوأ. كما توجد أنواع مختلطة.
ترتبط طفرة BAP1 بأعلى خطر للانتشار (ذروة كبيرة عند 3.5 سنة)، بينما تتميز طفرة SF3B1 بالانتشار المتأخر (ذروة كبيرة عند 7 سنوات)، وتظهر طفرة EIF1AX أقل خطر. كما أن فقدان الكروموسوم 3 (أحادي الصبغي 3) يرتبط بارتفاع معدل الانتشار وسوء التشخيص. يتم الحصول على معلومات هذه الطفرات عن طريق خزعة الشفط بالإبرة الدقيقة، وتستخدم لتخصيص خطط مراقبة الانتشار.
تعتبر صور قاع العين المتتابعة مهمة جدًا لتسجيل نمو الورم، كما أن استخدام التصوير الواسع لقاع العين (مثل Optos) مفيد. في التصوير بالفلورة الذاتية لقاع العين، يتم استخدام خاصية الفلورة الذاتية للليبوفوسين لتأكيد وجود فلورة برتقالية أكثر سطوعًا من البراريق (الصباغ البرتقالي).
يشكل الفحص بالموجات فوق الصوتية أساس تشخيص الورم الميلانيني العنبي. يُظهر الورم الميلانيني الخبيث توهينًا مميزًا.
يُظهر التصوير المقطعي التوافقي البصري ذو المجال الطيفي (SD-OCT) التغيرات في الشبكية الحسية العصبية والظهارة الصباغية الشبكية. النتائج المميزة باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري المعزز بالتصوير العميق (EDI-OCT) (من دراسة شملت 37 عينًا) هي كما يلي:
يظهر إشارة عالية في صور T1 الموزونة وإشارة منخفضة في صور T2 الموزونة. يُستخدم أيضًا لتتبع حجم الورم بعد العلاج بلوحة اليود-125 7).
في فحص SPECT باستخدام 123I-IMP (أمفيتامين اليود) كمتتبع، يتم الحصول على تراكم غير طبيعي في العين المصابة بعد 24 ساعة من الحقن الوريدي، وهو فحص ذو حساسية ونوعية ممتازة. قد يُستخدم FDG-PET أيضًا في التشخيص.
يوصى بمراقبة النقائل كل 6-12 شهرًا لمدة 10 سنوات للمرضى ذوي الخطورة المتوسطة إلى العالية14).
الاختبارات الجزيئية من أنسجة الورم أو الخلايا المأخوذة بواسطة خزعة الإبرة مهمة لتصنيف مخاطر النقائل.
تُجرى في الحالات غير المؤكدة تشخيصيًا سريريًا. عادةً ما تُجرى بالتزامن مع وضع اللويحة المشعة للعلاج الموضعي. هناك جدل بسبب خطر انتشار الورم، لكنها تُجرى بشكل متزايد للحصول على الملف الجيني لتصنيف التشخيص. نظرًا لعدم تجانس الورم، يُفضل أخذ عينات من مناطق متعددة مختلفة شكليًا 2).
تكون إيجابية لـ S-100 و HMB-45 و MART-1 (MelanA) والفيمنتين. يُوصى باستخدام اثنين على الأقل من الأجسام المضادة للخلايا الميلانينية مع السيتوكيراتين (علامة ظهارية) للتأكيد. يُجرى أيضًا تقييم شبه كمي لمؤشر التكاثر بواسطة Ki-67. تم تأكيد إيجابية قوية لـ HMB-45 في الميلانوما الهدبية 5). يلعب تلطيخ BAP1 النووي دورًا مساعدًا مهمًا في تصنيف التشخيص 2).
أهداف العلاج هي: ① الحفاظ على الرؤية المفيدة للعين المصابة، ② تدمير الورم، ③ منع الانتشار والتكرار.
عندما يكون التمييز بين الوحمة المشيمية غير واضح، تستمر المراقبة الدقيقة مع تصوير قاع العين والموجات فوق الصوتية (B-scan). الوحمة المشيمية (سمك أقل من 2 مم، بدون أعراض) تُعاد فحصها بعد 3 أشهر من الفحص الأول، ثم كل 6 أشهر. للآفات التي يقل سمكها عن 3 مم، يتم إجراء تصوير قاع العين، تصوير الأوعية الفلوريسيني، والموجات فوق الصوتية (A/B-scan) في البداية، ثم إعادة الفحص بعد 3-4 أشهر، ثم تصوير قاع العين كل 6-12 شهرًا مدى الحياة. الأورام الصغيرة التي تحتوي على 3 عوامل خطر أو أكثر تبدأ العلاج فورًا دون انتظار سجل النمو.
العلاج الإشعاعي الموضعي
العلاج بلويحة الروثينيوم-106 المثبتة على الصلبة: يتم خياطة لوحة تحتوي على الروثينيوم-106 (مصدر أشعة بيتا) على الصلبة فوق موقع الورم. نظرًا لأن أشعة بيتا لها مسافة اختراق قصيرة، فهي مناسبة للأورام الصغيرة والمتوسطة. المرافق القادرة على إجراء هذا العلاج محدودة.
لوحة I-125: يتم خياطة لوحة COMS تحتوي على اليود-125 على الصلبة فوق موقع الورم. الجرعة الإشعاعية الموصوفة هي 90 غراي إلى قمة الورم. تُستخدم بشكل رئيسي في أمريكا الشمالية.
المؤشرات: الخيار الأول للأورام الصغيرة والمتوسطة الحجم.
الآثار الجانبية: اعتلال الشبكية الإشعاعي، إعتام عدسة العين، الزرق الوعائي الحديث، اعتلال العصب البصري، نخر الصلبة. تحدث معظمها في غضون 5 سنوات بعد العلاج.
الانتكاس: 80% من الانتكاسات الموضعية تحدث في غضون 3 سنوات. يمكن اكتشاف 98% منها بواسطة صور قاع العين الملونة.
النتيجة البصرية: وفقًا لبيانات COMS لمدة 3 سنوات، يعاني 43-49% من المرضى من حدة بصر 20/200 (ما يعادل 0.1) أو أقل. السبب الرئيسي هو اعتلال الشبكية الإشعاعي 10).
العلاج بالبروتونات
الخصائص: علاج بالجسيمات يركز الجرعة على الورم باستخدام تأثير ذروة براغ. علاج يحافظ على العين.
المؤشرات: خيار للحفاظ على العين للأورام الصغيرة والمتوسطة الحجم.
فعالية العلاج: تم الإبلاغ عن حالات تراجع كامل للورم بعد 6 أشهر من العلاج بالبروتونات.
المزايا: جرعة إشعاعية منخفضة للأنسجة السليمة المحيطة.
تتوسع مؤشرات العلاج الإشعاعي الخارجي مثل أيونات الكربون وسايبر نايف. يمكن الحفاظ على العين، لكن غالبًا ما تُفقد الوظيفة البصرية بسبب مضاعفات مثل اعتلال العصب البصري والزرق الوعائي الجديد. المرافق القادرة على إجراء هذا العلاج محدودة، لكنه يُعتبر أحد الخيارات.
يُستخدم العلاج الحراري عبر الحدقة (TTT) للأورام الميلانينية المشيمية الصغيرة (سمك 3 مم أو أقل). المعلمات الرئيسية موضحة أدناه9).
| المعلمة | القيمة |
|---|---|
| الطول الموجي | 810 نانومتر (قريب من الأشعة تحت الحمراء) |
| الطاقة | 400–1,000 ميلي واط |
| قطر البقعة | 3,000 ميكرومتر |
| مدة التعريض | 1–3 دقائق لكل بقعة |
| عمق الاختراق | 3–4 مم |
في علاج “الساندويتش” الذي يجمع بين العلاج الحراري عبر الحدقة والعلاج الإشعاعي الموضعي (اللويحة)، تم الإبلاغ عن معدل تكرار لمدة 5 سنوات بنسبة 3% عند استخدام اليود-125 و10% عند استخدام الروثينيوم-106 9).
عندما يكون حجم الورم صغيرًا نسبيًا، خاصةً إذا كان موجودًا في الجزء الأمامي، يمكن إجراء استئصال موضعي لإزالة جزء من الصلبة والورم فقط.
يُشار إلى استئصال العين في حالة الأورام الكبيرة (تصنيف COMS الكبير: ارتفاع القمة >10 مم، أكبر قطر قاعدي >16 مم) عندما يكون الحفاظ على العين صعبًا. ولا يزال يُعتبر أحد الخيارات حتى اليوم. بالنسبة للانتكاس المداري بعد استئصال العين، يتم مناقشة العلاج الجراحي والإشعاعي في مؤتمر متعدد التخصصات. يُوصى بالعلاج الإشعاعي بجرعة 2 غراي/جزء ليصبح المجموع 45-50 غراي/20 جلسة.
العلاج الجهازي لورم الميلانوما العنبي المنتشر محدود بشكل كبير مقارنةً بالميلانوما الجلدية.
مراقبة العين المصابة بعد العلاج كل 6 أشهر لمدة 2-5 سنوات، ثم مرة واحدة سنويًا بشكل مستمر. يمكن تحويل حالات الانحدار الكامل للورم إلى طبيب عيون محلي، وحالات استئصال العين مع استئصال R0 يمكن تحويلها إلى أخصائي العيون الاصطناعية بعد التئام الجرح.
كمراقبة للنقائل، يُوصى بإجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أو الموجات فوق الصوتية للكبد كل 6 أشهر للمرضى عالي الخطورة، وكل 12 شهرًا للمرضى منخفضي الخطورة14). يُوصى بالتصوير غير المؤين (MRI والموجات فوق الصوتية) لتجنب التعرض للإشعاع. في المرضى ذوي الخطورة العالية للنقائل والذين لديهم أحادية الصبغي 3، يتم تعزيز مراقبة النقائل.
بالنسبة للأورام الصغيرة والمتوسطة الحجم، تتوفر خيارات مثل العلاج بالخيوط المشعة (مثل علاج تثبيت الروثينيوم-106 على الصلبة)، والعلاج بالبروتونات، وأيونات الكربون الثقيلة، وسايبر نايف، وغالبًا ما يكون الحفاظ على العين ممكنًا. في الأورام الكبيرة، قد تكون هناك حاجة لاستئصال العين، ولكن ثبت أن اختيار العلاج لا يؤثر على معدل الانتقال أو معدل البقاء الكلي، ويتم تقييم إمكانية الحفاظ على الوظيفة البصرية مع إعطاء الأولوية للتشخيص الحيوي.
إذا كان المريض إيجابيًا لـ HLA-A*02:01، فإن تيفينتافوسب هو الخيار الأول المفضل. وهو أول دواء أظهر تحسنًا كبيرًا في البقاء الكلي في تجربة المرحلة الثالثة. بالنسبة للنقائل المحدودة في الكبد، يتم النظر في استئصال الكبد إذا كان الاستئصال الجذري (R0) ممكنًا. كما أن العلاجات الموضعية للكبد (مثل PHP وSIRT وTACE) هي خيارات أيضًا. تأثير مثبطات نقاط التفتيش المناعية محدود مقارنة بسرطان الجلد (معدل الاستجابة الأحادية حوالي 5%)، ومن المهم إجراء مؤتمر متعدد التخصصات في مركز متخصص قبل بدء العلاج.
تختلف آلية حدوث الورم الميلانيني العنبي عن سرطان الجلد من خلال مسارات جزيئية فريدة.
الطفرة الأكثر شيوعًا هي طفرة Q209 في جينات GNAQ/GNA11، كما تم تحديد طفرات R183 وG48L أيضًا 1). تعمل هذه الطفرات على إعاقة نشاط GTPase، مما يؤدي إلى حالة تنشيط دائمة مرتبطة بـ GTP 1). تؤدي طفرات GNAQ/GNA11 إلى تنشيط مستمر لعدة مسارات إشارات، بما في ذلك مسار MAPK (Ras/RAF/MEK/ERK) 1). طفرات GNAQ/GNA11 هي أحداث مبكرة في تكوين الورم، ولا ترتبط بشكل كبير بحجم الورم أو خطر الانتشار.
الطفرات الثانوية المحركة (BAP1 وSF3B1 وEIF1AX) تحدث بشكل حصري تقريبًا متبادلًا، ولها أهمية كبيرة في تصنيف خطر الانتشار. تُصنف طفرة BAP1 ضمن الفئة 2 (خطر انتشار مرتفع)، بينما متوسط البقاء على قيد الحياة الكلي بعد الانتشار لحاملي طفرة SF3B1 هو 3.9 سنوات (فاصل ثقة 95%: 2.3-6.2)، ومعدل البقاء على قيد الحياة لمدة 12 شهرًا هو 94%، مما يشير إلى مسار إيجابي نسبيًا. في مواقع الانتشار، يتم الكشف عن GNAQ (57%) وGNA11 (36%) بشكل متبادل.
كطفرات بداية نادرة، يتم الكشف عن طفرات CYSLTR2 وPLCB4 في جميع أورام الميلانوما العنبية المتبقية تقريبًا.
نظرًا لعدم وجود أوعية لمفاوية في العنبية، فإن جميع حالات الانتشار تحدث عبر الدم 6). في البداية، تكون الآفة صغيرة ومسطحة، ولكن عندما يزداد ارتفاعها، تخترق غشاء بروك وتنمو بسرعة. قد يحدث انفصال شبكي مصلي حولها.
يتم الكشف عن الخلايا السرطانية المنتشرة في الدورة الدموية لدى 10-88% من المرضى. يُفسر الانجذاب الملحوظ نحو الكبد بنظرية البذرة والتربة. يمكن أن تحدث النقائل الدقيقة مبكرًا من المرحلة غير العرضية للورم الرئيسي. يُلاحظ فقدان الصبغي الأحادي للكروموسوم 3 في 70-100% من النقائل، وطفرات BAP1 في 60-80%. كما تم الإبلاغ عن حالات نقائل إلى مواقع نادرة مثل الغدة الدرقية 11).
يُعرف نمطان من أنماط نمو النقائل الكبدية: النمط الارتشاحي الجيبي (sinusoidal infiltrative) والنمط العقدي المحيط بالبواب (periportal nodular). في النمط الارتشاحي، يكون تكوين الجيوب الكاذبة عن طريق إنتاج الكولاجين هو الآلية الرئيسية، بينما في النمط العقدي، يكون تكوين الأوعية الدموية المحفز بعامل نمو بطانة الأوعية الدموية (VEGF) هو الآلية الرئيسية 13).
تركيز VEGF داخل الورم أعلى بشكل ملحوظ منه في العين السليمة، ويرتبط ارتباطًا إيجابيًا مع القطر الأساسي للورم وارتفاعه 3). أظهر الإعطاء الجهازي للعقار المضاد لـ VEGF (بيفاسيزوماب) تأثيرًا مثبطًا للنقائل في نماذج الفئران، ولكن تم الإبلاغ عن نتائج متناقضة حيث أدى الحقن داخل الجسم الزجاجي إلى تسريع نمو الورم 3).
تم الإبلاغ عن حالة من النمو السريع للورم الميلانيني الهدبي بعد حقن بيفاسيزوماب داخل الجسم الزجاجي (القطر الأساسي من 2.51 إلى 18.0 مم، الارتفاع من 6.23 إلى 11.0 مم / 7 أسابيع) 3). متوسط وقت تضاعف الورم الميلانيني المشيمي الطبيعي هو 154-511 يومًا، وهذا النمو السريع غير معتاد.
يوجد عدم تجانس داخل الورم على المستويين المورفولوجي والوراثي، مما يؤثر على دقة التنبؤ بالتشخيص من خلال الخزعة 2). هذا هو السبب في التوصية بأخذ عينات من مواقع متعددة 2).
تم إظهار أن توقيع الجينات المرتبطة بالالتهام الذاتي (9-ARG: IKBKE, BNIP1, ITGA6, FKBP1A, DLC1, PRKCD, GABARAPL1, LMCD1, TUSC1) مفيد في التنبؤ بتشخيص الورم الميلانيني العنبي (تم التحقق منه في 80 حالة من TCGA و 150 حالة من GEO) 8). في المجموعة عالية الخطورة، تتركز مسارات IL6-JAK-STAT3 وتولد الأوعية وأنواع الأكسجين التفاعلية، ويزداد تسلل الخلايا المناعية (خلايا CD8 T والخلايا CD4 T الذاكرة المنشطة)، ولكن النمط الظاهري المثبط للمناعة يرتبط بسوء التشخيص، وهي نتيجة متناقضة تم الإبلاغ عنها 8). يُعتقد أن هذا مرتبط بكون العين عضوًا ذا امتياز مناعي.
تيبينتافوسب هو بروتين اندماجي ثنائي الخصوصية لمستقبل الخلايا التائية مصمم للمرضى إيجابيي HLA-A02:01 7). يتعرف على المستضد المرتبط بالورم gp100 على معقد HLA-A02:01 وينشط الخلايا التائية لممارسة تأثير مضاد للورم.
في تجربة المرحلة الثالثة، أظهر تيبينتافوسب تحسنًا كبيرًا في البقاء الكلي (تمديد متوسط 6 أشهر مقارنة بمجموعة التحكم باختيار المحقق) لدى المرضى إيجابيي HLA-A*02:01 المصابين بالورم الميلانيني العنبي النقيلي 14).
في تقرير حالة لـ Krohn وآخرين (2025)، تم تسجيل مسار إيجابي لمريض مصاب بسرطان العنبية النقيلي بعد تلقي تيبيتافوسب (جرعة وريدية مرة أسبوعيًا: زيادة تدريجية من 20 إلى 30 إلى 68 ملغ) لمدة 26 شهرًا، مع استقرار النقائل الكبدية وعدم ظهور آفات جديدة 7). في نفس المريض، انخفض سمك المشيمية المركزي للعين اليمنى بنسبة 49% من 241 ميكرومتر إلى 123 ميكرومتر، ولوحظ إزالة التصبغ في قاع العين، وشيب الرموش والحواجب، وبقع إزالة التصبغ الجلدية.
يتم التعبير عن gp100 أيضًا في الخلايا الصباغية المشيمية الطبيعية، ويُعتقد أنه مرتبط بآلية ترقق المشيمية 7). قد تكون الآثار الجانبية العينية غير قابلة للعكس، وتتطلب مراقبة دورية للعين أثناء العلاج.
حاليًا، الأدلة على العلاج الجهازي المساعد غير كافية، ولا يُوصى بإعطائه خارج إطار التجارب السريرية 14). في العائلات التي تحمل طفرات جرثومية في جين BAP1 (متلازمة الاستعداد BAP1)، يرتبط ذلك بزيادة خطر الإصابة بعدة سرطانات (سرطان الخلايا الكلوية، ورم الظهارة المتوسطة، وسرطان الجلد الميلانيني، إلخ)، وتكون هذه العائلات مرشحة للاستشارة الوراثية 14).
أبلغ Wagle وآخرون (2022) عن حالة نخر في سرطان العنبية بعد تلقي لقاح كوفيد-19 12). يمثل سرطان العنبية الناخر 3-6% من الحالات، وقد يصاحبه صعوبات في التشخيص المرضي.
يُظهر الاستخدام المشترك لمثبط Gαq (YM-254890) ومثبط MEK (trametinib/binimetinib) تأثيرًا مضادًا للأورام تآزريًا في المختبر وفي الجسم الحي1). عند تثبيط Gαq وحده، تتعافى إشارات MAPK خلال 24 ساعة، لكن الاستخدام المشترك مع مثبط MEK يثبط تعافي إشارات MAPK1).
في الورم الميلانيني العنبي، يكون تأثير مثبطات نقاط التفتيش المناعية محدودًا مقارنة بالورم الميلانيني الجلدي. تبلغ نسبة الاستجابة للعلاج الأحادي حوالي 5%، وللعلاج المشترك نيفولوماب وإيبيليموماب 12-18% حسب التقارير14).
في حالة النقائل القلبية التي أبلغ عنها Madani وآخرون (2022)، تم إعطاء نيفولوماب 1 ملغم/كغم + إيبيليموماب 3 ملغم/كغم (كل 3 أسابيع × 4 دورات) → علاج صيانة بنيفولوماب، لكن المرض تقدم 6). بعد ذلك، تم التحول إلى علاج nab-paclitaxel/temozolomide، لكن النتيجة النهائية كانت سيئة.
كطرق موضعية للآفات النقيلية، يتم دراسة استئصال الكبد، والاستئصال بالترددات الراديوية، والانصمام الشرياني الكبدي، والعلاج الكيميائي بالتروية الكبدية عبر الجلد (PHP) باستخدام ميلفالان، والعلاج الإشعاعي الموضعي باستخدام كريات الإيتريوم-90 الدقيقة (SIRT)، والعلاج الحراري المستحث بالليزر الموجه بالرنين المغناطيسي. يُظهر كل من PHP وSIRT أطول فترة بقاء إجمالية (OS) 14).
قد يوفر التوقيع النذير 9-ARG رؤى لتخصيص العلاج المناعي 8). يُعتقد أن اكتشاف الطفرات الجسدية الممرضة في MBD4 يمكن أن يتنبأ بالاستجابة لمثبطات نقاط التفتيش المناعية.
هو بروتين اندماجي ثنائي الخصوصية لمستقبلات الخلايا التالية يستهدف المستضد المرتبط بالورم gp100، وهو مخصص للمرضى المصابين بسرطان العنبية النقيلي الذين يحملون HLA-A*02:01. وهو أول دواء يحسن بشكل ملحوظ البقاء الإجمالي في سرطان العنبية النقيلي في تجربة المرحلة الثالثة. أثناء تناوله، يجب الانتباه إلى الآثار الجانبية العينية مثل ترقق المشيمية وإزالة التصبغ في قاع العين.
