A doença celíaca (DC) é uma doença autoimune causada por uma reação imune ao glúten presente no trigo, centeio e cevada. Também é conhecida como espru celíaco ou enteropatia sensível ao glúten.
A prevalência sorológica global da doença celíaca é estimada em 1,4% para anticorpos anti-tTG ou anti-EMA positivos e 0,7% para confirmação por biópsia. A prevalência varia de 0,15% a 2,67% dependendo da região e do método diagnóstico 1). A incidência tem aumentado globalmente nas últimas décadas, com relatos crescentes na África, Ásia e América Latina.
A doença celíaca não é mais considerada apenas uma doença gastrointestinal, mas sim uma doença multissistêmica. Cerca de 50% dos pacientes apresentam sintomas extraintestinais, e até 40% apresentam doenças neurológicas ou neuropatia relacionada ao glúten. A disfunção do intestino delgado na doença celíaca não tratada leva à deficiência de muitos nutrientes, como ferro, zinco, magnésio, vitaminas B12, B6, B1, B2, D, ácido fólico e vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). Essas deficiências nutricionais são a principal causa das manifestações neuro-oftalmológicas. Pacientes recém-diagnosticados com doença celíaca apresentam alta frequência de deficiências vitamínicas e minerais 2).
O importante é que os achados oculares relacionados à doença celíaca podem aparecer como o primeiro sintoma da doença. Mesmo quando os sintomas gastrointestinais não são proeminentes, o oftalmologista deve considerar a doença celíaca no diagnóstico diferencial.
QOs sintomas oculares da doença celíaca podem aparecer antes dos sintomas gastrointestinais?
A
Os achados oculares relacionados à doença celíaca podem ser o primeiro sintoma da doença. Como existem casos “atípicos” ou “assintomáticos” de doença celíaca nos quais os sintomas gastrointestinais não são proeminentes, é importante incluir a doença celíaca no diagnóstico diferencial ao avaliar casos inexplicados de neuropatia óptica, oftalmoplegia ou olho seco.
Os sintomas variam conforme o tipo de vitamina deficiente.
Cegueira noturna: A deficiência de VitA prejudica a síntese de rodopsina. A redução da visão em ambientes escuros é um sintoma inicial.
Cefaleia, ataques de amaurose transitória, diplopia, alterações do campo visual: Sintomas associados ao pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana) devido à deficiência de VitA.
Redução da acuidade visual: Perda da visão central devido a neuropatia óptica (deficiência de VitB12/B1, etc.) ou formação de catarata.
Distúrbios da motilidade ocular e diplopia: Paralisia dos músculos oculares devido à deficiência de VitB1 (tiamina), B2, B12 ou E.
Ptose palpebral: Sintoma de doenças musculares oculares associadas à deficiência de vitamina E.
Nistagmo, ataxia, alteração do estado mental: Tríade da encefalopatia de Wernicke (deficiência de VitB1). Particularmente evidente quando associada ao abuso de álcool.
Sintomas de olho seco (ressecamento, sensação de corpo estranho): Na análise de 72 casos de CD, olho seco foi a complicação ocular mais frequente, com 32% 3).
Achados clínicos (achados que o médico confirma durante o exame)
Abaixo estão os principais achados oculares por deficiência de vitamina.
Deficiência de VitA
Cegueira noturna: Diminuição da visão no escuro devido a distúrbio na formação da rodopsina.
Xeroftalmia: Instabilidade do filme lacrimal devido à redução de células caliciformes. A deficiência de VitA causa redução de células caliciformes e ceratite puntata superficial da córnea1).
Manchas de Bitot e ceratomalácia: Deficiência crônica → metaplasia epitelial e queratinização → formação de manchas de Bitot. Se progredir, pode levar à perfuração da córnea1). A deficiência de VitA é a principal causa de cegueira infantil no mundo1).
Edema de papila (pseudotumor cerebral): Deficiência de VitA → disfunção das granulações aracnoides → distúrbio de absorção do LCR → aumento da pressão intracraniana → edema de papila, defeitos de campo visual, fotofobia e perda visual transitória.
Deficiência de VitB1 (Tiamina)
Distúrbios oculomotores na encefalopatia de Wernicke: Caracterizados por limitação da abdução, nistagmo no olhar lateral e nistagmo vertical na posição primária do olhar. Pode evoluir de oftalmoplegia internuclear, síndrome de um e meio, limitação dos movimentos oculares horizontais e verticais até oftalmoplegia completa. A maioria dos casos é bilateral, mas com assimetria.
Local da lesão: Núcleos oculomotores, núcleos vestibulares, região periventricular do tálamo, hipotálamo, substância cinzenta periaquedutal, verme cerebelar (áreas dependentes do metabolismo da glicose).
Distúrbio do epitélio corneano e atrofia do nervo óptico: Danos à superfície ocular e ao nervo óptico devido à deficiência de tiamina.
Deficiência de VitB12 e Folato
Neuropatia óptica nutricional: Perda da visão central, escotoma central/cecocentral, atrofia do nervo óptico. A B12 é essencial para a síntese de mielina; sua deficiência causa mielopatia, neuropatia periférica e atrofia do nervo óptico1).
Achados sistêmicos: Anemia perniciosa, degeneração combinada subaguda da medula espinhal (distúrbio da marcha, distúrbio sensorial), demência.
Prevalência nos EUA: Deficiência de B12 em 3% das pessoas de 20 a 39 anos, 4% de 40 a 59 anos, 6% com 60 anos ou mais1).
Deficiência de VitE e Olho Seco
Deficiência de VitE: Paralisia dos músculos oculares, ptose, diplopia. Acompanhada de doenças musculares, tremor de cabeça, neuropatia sensorial, perda da sensação de posição articular, ataxia cerebelar, distúrbios extrapiramidais e demência.
Olho seco (mecanismo autoimune): Em 36 pacientes com DC vs 35 controles saudáveis (estudo transversal), foi observada redução da densidade de células endoteliais da córnea e alteração na profundidade da câmara anterior4). Em crianças com DC, foram relatados valores reduzidos de Schirmer e BUT5). Em adultos com DC, além de achados semelhantes de olho seco, observou-se metaplasia escamosa do epitélio conjuntival e redução da densidade de células caliciformes6).
QQual deficiência vitamínica mais afeta os olhos?
A
Deficiência de VitA (cegueira noturna, ceratomalácia, pseudotumor cerebral), deficiência de VitB1 (encefalopatia de Wernicke → distúrbio dos movimentos oculares), deficiência de VitB12 (neuropatia óptica por deficiência nutricional) são as três principais causas. O olho seco também ocorre por mecanismo autoimune e é a complicação ocular mais comum em pacientes com DC 3).
A triagem para DC deve ser considerada em indivíduos com as seguintes condições.
Parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) de pacientes diagnosticados com DC.
Portadores de mutações HLA-DQA1/DQB1.
Histórico ou comorbidade de anemia ferropriva, osteopenia, diabetes tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Turner, doença tireoidiana autoimune ou dermatite herpetiforme.
As doenças autoimunes associadas à doença celíaca incluem diabetes tipo 1, tireoidite, síndrome de Sjögren e nefropatia por IgA.
Frequência de Deficiência de Vitaminas em Pacientes com DC Não Tratados
Em pacientes com DC recém-diagnosticados, a frequência de deficiência de vitaminas e minerais é alta 2), aumentando o risco de complicações oculares.
Vitaminas e Nutrientes
Frequência aproximada de deficiência
VitA
7,5-32,5%
VitD
20–60%
VitB12
8–41%
Folato
20–30%
Ferro (apenas anemia)
Cerca de 40%
QSe alguém da minha família tem doença celíaca, eu também estou em risco?
A
Parentes de primeiro grau (pais, irmãos, filhos) de pacientes diagnosticados com DC são considerados de alto risco. Como a presença dos genes HLA-DQ2/DQ8 é um fator predisponente, a triagem sorológica (teste de anticorpos anti-tTG) deve ser considerada se houver histórico familiar.
Se pacientes diagnosticados com DC apresentarem sintomas neuroftalmológicos, ou se for necessária investigação de complicações oculares, considere o seguinte.
RM de crânio e órbita (com/sem contraste): Avaliação de pseudotumor cerebral (hipertensão intracraniana) e miosite orbitária. Também útil para excluir neuromielite óptica.
Exame neuro-oftalmológico completo: Avaliação detalhada da acuidade visual, campo visual, movimentos oculares e achados da papila.
Avaliação nutricional: Dosagem sérica de vitaminas (A, B1, B12, E), ácido fólico, ferro e oligoelementos.
No diagnóstico diferencial dos sintomas neuro-oftalmológicos, considere o seguinte:
Doença inflamatória intestinal (DII): Importante diferenciar, pois o perfil de complicações oculares é semelhante ao da doença de Crohn.
Neuropatia óptica nutricional: A neuropatia óptica por deficiência de vitamina B12 ou B1 é rara, mas a neuropatia nutricional deve ser incluída no diagnóstico diferencial. A neuropatia óptica isquêmica é diferenciada pela idade, presença de doenças do estilo de vida e edema pálido parcial do disco óptico.
Doenças infecciosas, isquêmicas, inflamatórias, neoplásicas e paraneoplásicas: É necessária uma busca sistemática por etiologias alternativas.
O único tratamento curativo para a doença celíaca é a GFD por toda a vida. A adesão rigorosa à GFD melhora a inflamação intestinal e restaura a absorção de nutrientes. O prognóstico é bom com diagnóstico correto e adesão rigorosa à GFD. No entanto, há variabilidade na adesão devido à prevalência de glúten nos alimentos, contaminação e rotulagem inadequada.
A doença celíaca refratária está presente em até 2-5%. A definição é “má absorção persistente com biópsia positiva e sem sinais de malignidade após GFD rigorosa por pelo menos 6-12 meses”, e na doença celíaca refratária, o risco de linfoma secundário e adenocarcinoma gastrointestinal aumenta.
Com o início da dieta sem glúten, suplementos vitamínicos são administrados para corrigir deficiências nutricionais confirmadas. Anemia e deficiências nutricionais requerem monitoramento a longo prazo.
Deficiência de tiamina (VitB1) (encefalopatia de Wernicke):
Administrar 100–1.000 mg de tiamina.
Os distúrbios dos movimentos oculares melhoram rapidamente com a administração de tiamina, mas a recuperação completa pode levar várias semanas.
Se houver deficiência concomitante de magnésio, a suplementação de magnésio também é necessária.
Deficiência de VitA (ceratomalácia):
Trata-se com vitamina A oral (Chocola A 200.000 unidades/dia com redução gradual).
A GFD pode reduzir a inflamação da superfície ocular1). No entanto, atualmente não há evidências de alto nível estabelecidas, permanecendo em nível de relatos de caso.
QOs sintomas oculares melhoram se a dieta sem glúten for mantida?
A
Com a adesão rigorosa à DGF e suplementação vitamínica, as complicações oculares decorrentes de deficiências vitamínicas podem melhorar. Há relatos de redução da inflamação da superfície ocular com a DGF1). No entanto, evidências de alto nível ainda não foram estabelecidas, e em 2 a 5% dos casos de DC refratária, a DGF isoladamente pode não ser suficiente.
O componente causador da doença celíaca é a gliadina, a fração proteica do glúten. Após a ingestão de glúten, peptídeos como a alfa-gliadina são formados por enzimas hidrolíticas no lúmen do intestino delgado e na borda em escova.
Resposta Imune Inata:
Os peptídeos de gliadina estimulam a expressão de citocinas inflamatórias como IL-15.
Levam à proliferação de linfócitos T CD8+ intraepiteliais que possuem receptores NKG2D.
Sob estresse, as células intestinais expressam MIC-A, e células T CD8+ positivas para NKG2D atacam as células intestinais.
Resposta imune adaptativa:
A lesão das células intestinais permite que a gliadina entre na lâmina própria.
Ocorre a desamidação da gliadina pela transglutaminase tecidual (tTG).
HLA-DQ2/DQ8 apresenta gliadina → ativação de células T CD4+ → produção de citocinas → dano inflamatório no intestino delgado.
Típico (sintomas intestinais): Diarreia, esteatorreia e perda de peso como sintomas principais de má absorção.
Atípico (sintomas extraintestinais): Anemia, neuropatia, ataxia, osteoporose, infertilidade, disfunção hepática, etc. As complicações oculares estão incluídas nesta categoria.
Assintomático (subclínico): Sorologia positiva + atrofia vilositária, sem sintomas.
Latente e Refratário
Latente: Sorologia positiva + biópsia normal → possível atrofia vilositária no futuro.
Potencial: sorologia positiva + biópsia negativa (estágio pré-atrofia das vilosidades).
Refratário: má absorção persistente e biópsia positiva apesar de GFD rigoroso por ≥6–12 meses, sem sinais de malignidade (linfoma secundário, adenocarcinoma gastrointestinal).
7. Pesquisas Recentes e Perspectivas Futuras (Relatórios em Fase de Pesquisa)
Martins et al. (2021) avaliaram o perfil de complicações oculares em 72 casos de doença de Crohn a partir da análise do banco de dados de hospitais alemães (272.873 casos) 3). Olho seco foi o mais comum (32%), e não houve casos com deficiência de vitamina A. Esse resultado sugere que o olho seco na doença de Crohn é causado por mecanismo autoimune, não por deficiência nutricional, e o perfil de complicações oculares é relatado como semelhante ao da doença inflamatória intestinal.
Donmez Gun et al. (2021), em um estudo transversal com 36 pacientes com doença de Crohn e 35 controles saudáveis, confirmaram redução da densidade de células endoteliais da córnea e alteração na profundidade da câmara anterior no grupo de pacientes com doença de Crohn 4). Esse achado sugere que a inflamação autoimune sistêmica da doença de Crohn afeta as estruturas intraoculares.
Achados oculares na doença de Crohn em crianças e adultos
No estudo de coorte de crianças com doença de Crohn por Karatepe Hashas et al. (2017), os valores de Schirmer e tempo de ruptura do filme lacrimal foram significativamente menores em comparação ao grupo controle, confirmando predisposição ao olho seco desde idade jovem 5).
Na coorte de adultos com DC de Hazar et al. (2021), além de achados semelhantes de olho seco, foram confirmadas metaplasia escamosa do epitélio conjuntival e diminuição da densidade de células caliciformes 6).
Um estudo de coorte populacional relatou que a deficiência de VitB12 aumenta o risco de olho seco em 1,6 vezes 1). Essa descoberta sugere uma via pela qual a deficiência de VitB12 associada à DC contribui para o desenvolvimento do olho seco.
Potencial de melhora das complicações oculares com a dieta sem glúten
Tuncer et al. (2010) relataram regressão de tumor conjuntival em um paciente com DC após a implementação de uma dieta sem glúten 7). Embora a remoção do glúten possa reduzir a inflamação da superfície ocular 1), atualmente não há evidências de alto nível estabelecidas, permanecendo apenas em nível de relatos de caso.
Markoulli M, Kolanu S, Britten-Jones AC, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The Ocular Surface. 2023;29:226-271.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5:3975-92.
Martins T, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: a study using clinical data warehouse. Eur J Ophthalmol. 2021:11206721211012849.
Donmez Gun R, Kaplan AT, Zorlutuna Kaymak N, et al. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: ocular imaging based study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevinc E, et al. The eyes of children with celiac disease. J AAPOS. 2017;21:48-51.
Hazar L, Oyur G, Atay K. Evaluation of ocular parameters in adult patients with celiac disease. Curr Eye Res. 2021;46:122-6.
Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G. Regression of conjunctival tumor during dietary treatment of celiac disease. Indian J Ophthalmol. 2010;58:433-4.
Copie o texto do artigo e cole no assistente de IA de sua preferência.
Artigo copiado para a área de transferência
Abra um assistente de IA abaixo e cole o texto copiado na conversa.
