셀리악병(CD)은 밀, 호밀, 보리에 포함된 글루텐에 대한 면역 매개 반응에 의한 자가면역 질환입니다. 셀리악 스프루(gluten-sensitive enteropathy) 또는 글루텐 민감성 장병증이라고도 합니다.
셀리악병의 전 세계적 혈청학적 유병률은 항-tTG 항체 또는 항-EMA 항체 양성인 경우 1.4%, 생검으로 확인된 경우 0.7%로 추정됩니다. 연구 지역 및 진단 방법에 따라 유병률은 0.15~2.67%의 범위를 보입니다1). 발병률은 최근 수십 년간 전 세계적으로 증가하고 있으며, 아프리카, 아시아, 중남미에서도 보고가 늘고 있습니다.
셀리악병은 단순한 위장관 질환이 아니라 다기관 질환으로 인식되고 있습니다. 약 50%가 장외 증상을 경험하고, 최대 약 40%가 신경 질환 또는 글루텐 신경병증을 경험합니다. 치료되지 않은 셀리악병에서의 소장 기능 부전은 철, 아연, 마그네슘, 비타민 B12, B6, B1, B2, D, 엽산, 지용성 비타민(A, D, E, K) 등 많은 영양소의 결핍을 초래합니다. 이러한 영양 결핍이 신경안과적 임상 양상의 주요 원인이 됩니다. 새로 진단된 셀리악병 환자에서는 비타민 및 미네랄 결핍의 빈도가 높습니다2).
중요한 점은 셀리악병 관련 안과 소견이 셀리악병의 초발 증상으로 나타날 수 있다는 것입니다. 위장관 증상이 두드러지지 않는 경우에도 안과 의사는 셀리악병을 염두에 둔 감별이 필요합니다.
결핍된 비타민 종류에 따라 나타나는 증상이 다릅니다.
결핍 비타민별 주요 안 소견은 다음과 같습니다.
비타민 A 결핍
야맹증: 로돕신 합성 장애로 인한 암순응 시력 저하.
안구건조증: 술잔세포 감소로 인한 눈물막 불안정. 비타민 A 결핍은 술잔세포 감소 및 각막 점상 표층각막염을 유발합니다1).
비토트 반점 및 각막연화증: 장기 결핍 시 상피화생 및 각질화가 발생하여 비토트 반점이 형성됩니다. 더 진행되면 각막 천공에 이를 수 있습니다1). 비타민 A 결핍은 전 세계 소아 실명의 주요 원인입니다1).
유두부종 (가성뇌종양): 비타민 A 결핍이 거미막 과립을 손상시켜 뇌척수액 흡수를 감소시키고 두개내압을 상승시켜 유두부종, 시야 결손, 눈부심, 일과성 시력 상실을 유발합니다.
비타민 B1 (티아민) 결핍
비타민 B12 및 엽산 결핍
비타민 E 결핍 안구건조증
비타민 E 결핍: 안근마비, 안검하수, 복시. 근육질환, 두부 진전, 감각신경병증, 관절 위치감각 소실, 소뇌성 운동실조, 추체외로 장애, 치매를 동반합니다.
안구건조증(자가면역 기전): 36명의 CD 환자와 35명의 건강한 대조군을 대상으로 한 단면 연구에서 각막 내피 세포 밀도 감소 및 전방 깊이 변화가 확인되었습니다4). 소아 CD에서 Schirmer 검사값과 눈물막 파괴 시간 감소가 보고되었습니다5). 성인 CD에서도 유사한 안구건조증 소견과 함께 결막 상피의 편평상피화생 및 술잔세포 밀도 감소가 관찰됩니다6).
CD는 강한 유전적 배경을 가지고 있습니다.
다음에 해당하는 경우 CD 선별검사를 고려합니다.
CD와 관련된 자가면역 질환으로는 제1형 당뇨병, 갑상선염, 쇼그렌 증후군, IgA 신병증이 알려져 있습니다.
새로 진단된 CD 환자에서는 비타민 및 미네랄 결핍의 빈도가 높으며2), 이는 안구 합병증 위험을 증가시킵니다.
| 비타민/영양소 | 결핍 빈도 기준 |
|---|---|
| 비타민 A | 7.5~32.5% |
| 비타민D | 20–60% |
| 비타민B12 | 8–41% |
| 엽산 | 20–30% |
| 철분(빈혈만 해당) | 약 40% |
CD로 진단된 환자의 일차 친족(부모, 형제자매, 자녀)은 고위험군에 포함됩니다. HLA-DQ2/DQ8 유전자 보유가 소인이 되므로 가족력이 있는 경우 혈청학적 선별검사(항tTG 항체 검사)를 고려해야 합니다.
혈청학적 선별검사:
확진:
Marsh–Oberhuber 분류에 따른 조직학적 평가:
| 분류 | 조직학적 특징 |
|---|---|
| Marsh I | 상피내 림프구 침윤만 있음 |
| Marsh II | 상피내 림프구 침윤 + 음와 비대 |
| Marsh III | 상피내 림프구 침윤 + 음와 비대 + 융모 위축 |
다른 조직학적 소견으로는 CD8+ T 림프구 증가, 면역 세포(형질세포, 비만세포, 호산구) 증가가 관찰됩니다.
CD로 진단된 환자에서 신경안과적 증상이 있거나 안구 합병증 평가가 필요한 경우 다음을 고려합니다.
신경안과 증상의 감별 진단으로 다음을 고려한다.
CD의 유일한 근본 치료는 평생 GFD입니다. 엄격한 GFD 준수는 장 염증을 개선하고 영양소 흡수를 회복시킵니다. 올바른 진단과 엄격한 GFD 준수 시 예후는 양호합니다. 그러나 식품 내 글루텐의 보편성, 오염 및 표시 부족으로 인해 순응도에 차이가 있습니다.
불응성 CD는 최대 25%에서 발생합니다. 정의는 엄격한 GFD를 최소 612개월 동안 지속했음에도 흡수장애가 지속되고 생검 양성이며 악성 종양의 징후가 없는 경우입니다. 불응성 CD는 이차성 림프종 및 위장관 선암의 위험을 증가시킵니다.
GFD 시작과 함께 확인된 영양 결핍에 대해 비타민 및 보충제를 보충합니다. 빈혈 및 영양 결핍증은 장기적인 모니터링이 필요합니다.
티아민(VitB1) 결핍(베르니케 뇌병증):
비타민 A 결핍(각막연화증):
비타민 B12 결핍(시신경병증):
GFD로 인해 안구 표면 염증이 감소할 가능성이 있습니다1). 그러나 현재로서는 높은 수준의 근거가 확립되지 않았으며, 증례 보고 수준에 머물러 있습니다.
GFD의 엄격한 준수와 비타민 보충을 통해 비타민 결핍으로 인한 안구 합병증의 개선이 기대됩니다. GFD에 의한 안구 표면 염증 감소 보고도 있습니다1). 그러나 높은 수준의 근거는 확립되지 않았으며 난치성 CD의 2~5%에서는 GFD 단독으로 충분한 효과를 얻지 못할 수도 있습니다.
셀리악병의 원인 성분은 글루텐 내 단백질 분획인 글리아딘입니다. 글루텐 섭취 후, 소장 내강과 브러시 경계의 가수분해 효소에 의해 α-글리아딘 등의 펩타이드가 형성됩니다.
선천 면역 반응:
적응 면역 반응:
전형적 및 비전형적 사례
전형적(장 증상): 설사, 지방변, 체중 감소를 주로 하는 흡수장애 증상.
비전형적(장외 증상): 빈혈, 신경병증, 운동실조, 골다공증, 불임, 간 기능 장애 등. 안 합병증이 이 범주에 포함됩니다.
무증상(준임상적): 혈청학 양성 + 융모 위축, 증상 없음.
잠재성 및 불응성
잠재성: 혈청학 양성 + 정상 생검 → 향후 융모 위축이 나타날 가능성이 있음.
잠재성(potential)：혈청학적 양성 + 생검 음성(융모 위축 전 단계).
불응성(refractory)：엄격한 GFD를 6~12개월 이상 지속해도 흡수장애가 지속되고 생검 양성. 악성 종양(이차성 림프종, 위장관 선암)의 징후가 없어야 함.
Martins 등(2021)은 독일 병원 데이터베이스 분석(272,873예)에서 CD 72예의 안구 합병증 프로파일을 평가했습니다3). 안구건조증이 32%로 가장 많았으며, 비타민 A 결핍을 보인 예는 없었습니다. 이 결과는 CD의 안구건조증이 영양 결핍보다는 자가면역 기전에 기인함을 시사하며, 안구 합병증 프로파일이 염증성 장질환(IBD)과 유사하다는 보고도 있습니다.
Donmez Gun 등(2021)은 CD 36예와 건강 대조군 35예를 대상으로 한 단면 연구에서 CD 환자군에서 각막 내피 세포 밀도 감소와 전방 깊이 변화를 확인했습니다4). 이 소견은 CD의 전신 자가면역 염증이 안내 구조에 영향을 미침을 시사합니다.
Karatepe Hashas 등(2017)의 소아 CD 코호트 연구에서는 Schirmer 값과 눈물막 파괴 시간(BUT)이 대조군에 비해 유의하게 낮아, 어린 나이부터 안구건조증 소인이 확인되었습니다5).
Hazar 등(2021)의 성인 CD 코호트에서도 유사한 안구건조증 소견과 함께 결막 상피의 편평상피화생 및 술잔세포 밀도 감소가 확인되었습니다6).
인구 기반 코호트 연구에서는 비타민 B12 결핍이 안구건조증 위험을 1.6배 증가시키는 것으로 보고되었습니다1). 이는 CD에 동반된 비타민 B12 결핍이 안구건조증 발병에 관여하는 경로를 시사하는 소견입니다.
Tuncer 등(2010)은 결막 종양을 가진 CD 환자에서 GFD 시행 후 종양의 퇴축이 관찰되었다고 보고했습니다7). 글루텐 제거가 안구 표면 염증을 감소시킬 가능성이 있지만1), 현재로서는 높은 수준의 근거가 확립되지 않았으며 증례 보고 수준에 머물러 있습니다.
Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:226-271. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.003. PMID:37100346.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5(10):3975-92. doi:10.3390/nu5103975. PMID:24084055; PMCID:PMC3820055.
Martins TGDS, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, Schor P, Anschütz A, Mendes LGA, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: A study using clinical data warehouse. European journal of ophthalmology. 2021. doi:10.1177/11206721211012849. PMID:33896218.
Raziye Dönmez Gün, Ayşin Tuba Kaplan, Nilüfer Zorlutuna Kaymak, Emine Köroğlu, Erdi Karadağ, Şaban Şimşek. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: Ocular imaging based study. Photodiagnosis and Photodynamic Therapy. 2021;34:102214. doi:10.1016/j.pdpdt.2021.102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevınc E, Duru N, Alabay B, Torun YA. The eyes of children with celiac disease. Journal of AAPOS : the official publication of the American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2017;21(1):48-51. doi:10.1016/j.jaapos.2016.09.025. PMID:28087348.
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