بیماری سلیاک (CD) یک بیماری خودایمنی است که در اثر واکنش ایمنی به گلوتن موجود در گندم، چاودار و جو ایجاد میشود. نامهای دیگر آن اسپروی سلیاک و انتروپاتی حساس به گلوتن است.
شیوع سرمی جهانی CD با آنتیبادی مثبت ضد tTG یا ضد EMA حدود 1.4% و با تأیید بیوپسی 0.7% تخمین زده میشود. شیوع بسته به منطقه مطالعه و روش تشخیصی بین 0.15% تا 2.67% متغیر است1). بروز آن در دهههای اخیر در سراسر جهان افزایش یافته و گزارشها از آفریقا، آسیا و آمریکای لاتین نیز رو به افزایش است.
CD به عنوان یک بیماری چندارگانی شناخته میشود، نه صرفاً یک بیماری گوارشی. حدود ۵۰٪ از بیماران علائم خارج رودهای را تجربه میکنند و تا ۴۰٪ ممکن است علائم عصبی یا نوروپاتی گلوتنی داشته باشند. نارسایی روده کوچک در CD درماننشده منجر به کمبود بسیاری از مواد مغذی مانند آهن، روی، منیزیم، ویتامین B12، B6، B1، B2، D، اسید فولیک و ویتامینهای محلول در چربی (A، D، E، K) میشود. این کمبودهای تغذیهای عامل اصلی تظاهرات نورو-چشمی هستند. در بیماران تازه تشخیصدادهشده با CD، کمبود ویتامین و مواد معدنی شایع است 2).
نکته مهم این است که یافتههای چشمی مرتبط با CD ممکن است به عنوان اولین علامت CD ظاهر شوند. حتی اگر علائم گوارشی برجسته نباشند، چشمپزشک باید CD را در تشخیص افتراقی مد نظر قرار دهد.
Qآیا علائم چشمی بیماری سلیاک میتوانند قبل از علائم گوارشی ظاهر شوند؟
A
یافتههای چشمی مرتبط با CD میتوانند اولین علامت CD باشند. از آنجایی که موارد «غیر معمول» یا «بدون علامت» CD که علائم گوارشی برجستهای ندارند نیز وجود دارند، در هنگام بررسی نوروپاتی بینایی، فلج عضلات چشم یا خشکی چشم با علت ناشناخته، مهم است که CD را در تشخیص افتراقی قرار دهیم.
یافتههای اصلی چشمی بر اساس ویتامین کمبود یافته در زیر نشان داده شده است.
کمبود ویتامین A
شبکوری: کاهش دید در تاریکی به دلیل اختلال در ساخت رودوپسین.
خشکی چشم (xerophthalmia): ناپایداری اشک به دلیل کاهش سلولهای جامی. کمبود ویتامین A باعث کاهش سلولهای جامی و کراتیت نقطهای سطحی قرنیه میشود1).
لکههای بیتوت و نرمشدگی قرنیه: کمبود طولانیمدت → متاپلازی و کراتینه شدن اپیتلیوم → تشکیل لکههای بیتوت. در صورت پیشرفت بیشتر، ممکن است به سوراخ شدن قرنیه منجر شود1). کمبود ویتامین A عامل اصلی نابینایی کودکان در جهان است1).
ادم پاپی (شبه تومور مغزی): کمبود ویتامین A → اختلال در گرانولهای عنکبوتیه → اختلال در جذب مایع مغزی-نخاعی → افزایش فشار داخل جمجمه → ادم پاپی، نقص میدان بینایی، فوتوفوبی، از دست دادن گذرای بینایی.
کمبود ویتامین B1 (تیامین)
اختلال حرکات چشم در انسفالوپاتی ورنیکه: محدودیت ابداکشن، نیستاگموس در نگاه جانبی، و نیستاگموس عمودی در وضعیت اولیه چشم مشخصه هستند. مواردی از افتالموپلژی بینهستهای، سندرم یک و نیم، و محدودیت حرکات افقی و عمودی چشم تا افتالموپلژی کامل نیز دیده میشود. در بیشتر موارد دوطرفه است اما عدم تقارن وجود دارد.
محل ضایعه: هستههای حرکتی چشم، هسته دهلیزی، ناحیه پاراونتریکولار تالاموس، هیپوتالاموس، ماده خاکستری اطراف قنات مغزی، و ورمیس مخچه (مناطق وابسته به متابولیسم گلوکز).
آسیب اپیتلیوم قرنیه و آتروفی عصب بینایی: آسیب سطح چشم و عصب بینایی ناشی از کمبود تیامین.
کمبود ویتامین B12 و اسید فولیک
نوروپاتی بینایی ناشی از کمبود تغذیه: از دست دادن دید مرکزی، اسکوتوم مرکزی/اسکوتوم مرکزی کور، آتروفی عصب بینایی. B12 برای سنتز میلین ضروری است و کمبود آن باعث میلوپاتی، نوروپاتی محیطی و آتروفی عصب بینایی میشود1).
علائم سیستمیک: کمخونی پرنیشیوز، دژنراسیون ترکیبی تحت حاد نخاع (اختلال راه رفتن و اختلال حسی)، زوال عقل.
شیوع در ایالات متحده: کمبود B12 در سنین ۲۰-۳۹ سال ۳٪، ۴۰-۵۹ سال ۴٪، و ۶۰ سال به بالا ۶٪1).
کمبود ویتامین E و خشکی چشم
کمبود ویتامین E: فلج عضلات چشم، افتادگی پلک، دوبینی. همراه با بیماریهای عضلانی، لرزش سر، نوروپاتی حسی، از دست دادن حس وضعیت مفاصل، آتاکسی مخچهای، اختلالات خارج هرمی و زوال عقل.
خشکی چشم (مکانیسم خودایمنی): در ۳۶ بیمار CD در مقایسه با ۳۵ شاهد سالم (مطالعه مقطعی) کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه و تغییر در عمق اتاق قدامی مشاهده شد4). در کودکان مبتلا به CD، کاهش مقادیر Schirmer و BUT گزارش شده است5). در بزرگسالان مبتلا به CD نیز علاوه بر یافتههای مشابه خشکی چشم، متاپلازی سنگفرشی اپیتلیوم ملتحمه و کاهش تراکم سلولهای جامی مشاهده میشود6).
Qکدام کمبود ویتامین بیشترین تأثیر را بر چشم دارد؟
A
کمبود ویتامین A (شبکوری، کراتومالاسی، تومور کاذب مغزی)، کمبود ویتامین B1 (انسفالوپاتی ورنیکه → اختلال حرکات چشم) و کمبود ویتامین B12 (نوروپاتی بینایی ناشی از سوءتغذیه) سه علت اصلی هستند. خشکی چشم همچنین میتواند ناشی از مکانیسم خودایمنی باشد و شایعترین عارضه چشمی در بیماران مبتلا به بیماری کرون است3).
در بیماران تازه تشخیصدادهشده با CD، فراوانی کمبود ویتامین و مواد معدنی بالا است2) و خطر بروز عوارض چشمی را افزایش میدهد.
ویتامین/ماده مغذی
برآورد فراوانی کمبود
ویتامین A
7.5 تا 32.5%
ویتامین D
20 تا 60%
VitB12
۸ تا ۴۱٪
فولات
۲۰ تا ۳۰٪
آهن (فقط کمخونی)
حدود ۴۰٪
Qاگر در خانواده فرد مبتلا به سلیاک دارم، آیا خودم نیز در معرض خطر هستم؟
A
بستگان درجه یک (والدین، خواهر و برادر، فرزندان) بیماران مبتلا به سلیاک در گروه پرخطر قرار میگیرند. از آنجایی که داشتن ژنهای HLA-DQ2/DQ8 یک عامل مستعدکننده است، در صورت وجود سابقه خانوادگی، غربالگری سرولوژیک (آزمایش آنتیبادی ضد tTG) باید در نظر گرفته شود.
در تشخیص افتراقی علائم نورو-افتالمولوژیک موارد زیر را در نظر بگیرید.
بیماری التهابی روده (IBD): به دلیل شباهت پروفایل عوارض چشمی با بیماری کرون، تشخیص افتراقی مهم است.
نوروپاتی نوری ناشی از سوءتغذیه: نوروپاتی نوری ناشی از کمبود ویتامین B12 و B1 نادر است، اما باید در تشخیص افتراقی گنجانده شود. نوروپاتی نوری ایسکمیک با سن بالا، وجود بیماریهای سبک زندگی و ادم رنگپریده نسبی دیسک بینایی افتراق داده میشود.
بیماریهای عفونی، ایسکمیک، التهابی، تومورال و پارانئوپلاستیک: نیاز به جستجوی سیستماتیک برای علل جایگزین وجود دارد.
تنها درمان ریشهای بیماری سلیاک (CD)، رژیم غذایی مادامالعمر بدون گلوتن (GFD) است. رعایت دقیق GFD باعث بهبود التهاب روده و بازگشت جذب مواد مغذی میشود. پیشآگهی با تشخیص صحیح و رعایت دقیق GFD خوب است. با این حال، به دلیل شیوع گلوتن در مواد غذایی، آلودگی و عدم برچسبگذاری مناسب، پایبندی به رژیم متغیر است.
CD مقاوم به درمان در ۲ تا ۵٪ موارد وجود دارد. تعریف آن عبارت است از «ادامه سوءجذب با بیوپسی مثبت و بدون شواهد تومور بدخیم علیرغم رعایت دقیق رژیم غذایی بدون گلوتن (GFD) به مدت حداقل ۶ تا ۱۲ ماه» و در CD مقاوم به درمان، خطر لنفوم ثانویه و آدنوکارسینوم دستگاه گوارش افزایش مییابد.
GFD ممکن است التهاب سطح چشم را کاهش دهد1). با این حال، در حال حاضر شواهد سطح بالا ثابت نشده و فقط در حد گزارش موارد بالینی است.
Qآیا با ادامه رژیم غذایی بدون گلوتن علائم چشمی بهبود مییابند؟
A
با رعایت دقیق GFD و مکملهای ویتامین، عوارض چشمی ناشی از کمبود ویتامین قابل بهبود هستند. همچنین گزارشهایی از کاهش التهاب سطح چشم با GFD وجود دارد1). با این حال، شواهد سطح بالا هنوز اثبات نشده است و در ۲ تا ۵ درصد موارد CD مقاوم به درمان، GFD به تنهایی ممکن است اثر کافی نداشته باشد.
جزء ایجادکننده بیماری سلیاک، گلیادین، بخش پروتئینی گلوتن است. پس از مصرف گلوتن، پپتیدهایی مانند آلفا-گلیادین توسط آنزیمهای هیدرولیزکننده در لومن روده و مرز قلم مو تشکیل میشوند.
پاسخ ایمنی ذاتی:
پپتیدهای گلیادین بیان سیتوکینهای التهابی مانند IL-15 را تحریک میکنند.
این امر منجر به تکثیر لنفوسیتهای T داخل اپیتلیال CD8+ دارای گیرنده NKG2D میشود.
تحت استرس، سلولهای روده MIC-A را بیان کرده و سلولهای T CD8+ مثبت NKG2D به سلولهای روده حمله میکنند.
پاسخ ایمنی اکتسابی:
گلیادین از طریق آسیب سلولهای روده به لامینا پروپریا نفوذ میکند.
دآمیداسیون گلیادین توسط ترانسگلوتامیناز بافتی (tTG) رخ میدهد.
HLA-DQ2/DQ8 گلیادین را ارائه میدهد → فعالسازی سلولهای T CD4+ → تولید سیتوکین → آسیب التهابی روده کوچک.
نمونه معمولی (علائم رودهای): علائم سوءجذب شامل اسهال، مدفوع چرب و کاهش وزن.
نمونه غیرمعمولی (علائم خارج رودهای): کمخونی، نوروپاتی، آتاکسی، پوکی استخوان، ناباروری، اختلال عملکرد کبد و غیره. عوارض چشمی در این دسته قرار میگیرند.
بدون علامت (تحت بالینی): سرولوژی مثبت + آتروفی پرزها، بدون علامت.
نهفته و مقاوم
نهفته: سرولوژی مثبت + بیوپسی طبیعی → احتمال ظهور آتروفی پرزها در آینده.
بالقوه (potential): سرولوژی مثبت + بیوپسی منفی (مرحله پیش از آتروفی پرزها).
مقاوم: ادامه سوءجذب و بیوپسی مثبت علیرغم رعایت دقیق رژیم غذایی بدون گلوتن به مدت ۶ تا ۱۲ ماه یا بیشتر. شرط عدم وجود علائم تومور بدخیم (لنفوم ثانویه، آدنوکارسینوم دستگاه گوارش).
7. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
مارتینز و همکاران (2021) با تحلیل پایگاه داده بیمارستانهای آلمان (272,873 مورد) پروفایل عوارض چشمی 72 مورد از بیماران سلیاک را ارزیابی کردند3). خشکی چشم با 32% شایعترین عارضه بود و هیچ موردی از کمبود ویتامین A مشاهده نشد. این نتیجه نشان میدهد که خشکی چشم در بیماری سلیاک بیشتر ناشی از مکانیسم خودایمنی است تا کمبود تغذیهای، و همچنین گزارش شده است که پروفایل عوارض چشمی مشابه بیماری التهابی روده (IBD) است.
دونمز گون و همکاران (2021) در یک مطالعه مقطعی بر روی 36 بیمار سلیاک و 35 فرد سالم شاهد، کاهش تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه و تغییرات در عمق اتاق قدامی را در گروه بیماران سلیاک تأیید کردند4). این یافته نشان میدهد که التهاب خودایمنی سیستمیک در بیماری سلیاک بر ساختارهای داخل چشمی تأثیر میگذارد.
مطالعه کوهورت کودکان مبتلا به بیماری سلیاک توسط Karatepe Hashas و همکاران (2017) نشان داد که مقادیر Schirmer و زمان پارگی اشک (BUT) در مقایسه با گروه کنترل به طور معنیداری کاهش یافته است که نشاندهنده استعداد ابتلا به خشکی چشم از سنین پایین است 5).
مطالعه کوهورت بزرگسالان مبتلا به بیماری سلیاک توسط Hazar و همکاران (2021) علاوه بر یافتههای مشابه خشکی چشم، متاپلازی سنگفرشی اپیتلیوم ملتحمه و کاهش تراکم سلولهای جامی را نیز تأیید کرد 6).
یک مطالعه کوهورت مبتنی بر جمعیت نشان داد که کمبود ویتامین B12 خطر خشکی چشم را 1.6 برابر افزایش میدهد1). این یافته مسیری را نشان میدهد که کمبود ویتامین B12 همراه با بیماری سلیاک ممکن است در بروز خشکی چشم نقش داشته باشد.
تونسر و همکاران (2010) گزارش کردند که در یک بیمار مبتلا به سلیاک با تومور ملتحمه، پس از اجرای رژیم غذایی بدون گلوتن، پسرفت تومور مشاهده شد7). اگرچه حذف گلوتن ممکن است التهاب سطح چشم را کاهش دهد1)، اما در حال حاضر شواهد سطح بالا وجود ندارد و تنها در حد گزارش موارد است.
Markoulli M, Kolanu S, Britten-Jones AC, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The Ocular Surface. 2023;29:226-271.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5:3975-92.
Martins T, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: a study using clinical data warehouse. Eur J Ophthalmol. 2021:11206721211012849.
Donmez Gun R, Kaplan AT, Zorlutuna Kaymak N, et al. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: ocular imaging based study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevinc E, et al. The eyes of children with celiac disease. J AAPOS. 2017;21:48-51.
Hazar L, Oyur G, Atay K. Evaluation of ocular parameters in adult patients with celiac disease. Curr Eye Res. 2021;46:122-6.
Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G. Regression of conjunctival tumor during dietary treatment of celiac disease. Indian J Ophthalmol. 2010;58:433-4.
متن مقاله را کپی کنید و در دستیار هوش مصنوعی دلخواه خود بچسبانید.
مقاله در کلیپبورد کپی شد
یکی از دستیارهای هوش مصنوعی زیر را باز کنید و متن کپیشده را در کادر گفتگو بچسبانید.
