مرض السيلياك هو مرض مناعي ذاتي ناتج عن تفاعل مناعي ضد الغلوتين الموجود في القمح والجاودار والشعير. يُعرف أيضًا باسم السيلياك سبرو أو اعتلال الأمعاء الحساس للغلوتين.
يقدر معدل الانتشار المصلي العالمي لمرض السيلياك بنسبة 1.4% للأجسام المضادة لـ tTG أو EMA الإيجابية، و0.7% للتأكيد بالخزعة. يتراوح الانتشار بين 0.15% و2.67% حسب المنطقة وطريقة التشخيص 1). تزايدت معدلات الإصابة عالميًا في العقود الأخيرة، مع زيادة التقارير في أفريقيا وآسيا وأمريكا اللاتينية.
لم يعد مرض السيلياك مجرد مرض معوي، بل يُعترف به كمرض متعدد الأعضاء. يعاني حوالي 50% من المرضى من أعراض خارج الأمعاء، ويعاني ما يصل إلى 40% من أمراض عصبية أو اعتلال عصبي مرتبط بالغلوتين. يؤدي قصور الأمعاء الدقيقة في مرض السيلياك غير المعالج إلى نقص العديد من العناصر الغذائية مثل الحديد والزنك والمغنيسيوم وفيتامين ب12 وب6 وب1 وب2 وفيتامين د وحمض الفوليك والفيتامينات الذائبة في الدهون (أ، د، هـ، ك). هذه النواقص الغذائية هي السبب الرئيسي للمظاهر العصبية العينية. يعاني مرضى السيلياك المشخصون حديثًا من تكرار مرتفع لنقص الفيتامينات والمعادن 2).
المهم هو أن العلامات العينية المرتبطة بمرض السيلياك قد تظهر كأول أعراض المرض. حتى في حالة عدم وجود أعراض هضمية بارزة، يجب على طبيب العيون أن يأخذ مرض السيلياك في الاعتبار عند التشخيص التفريقي.
Qهل يمكن أن تظهر أعراض العين لمرض السيلياك قبل الأعراض الهضمية؟
A
يمكن أن تكون العلامات العينية المرتبطة بمرض السيلياك أول أعراض المرض. نظرًا لوجود حالات “غير نمطية” أو “بدون أعراض” لمرض السيلياك حيث لا تكون الأعراض الهضمية بارزة، فمن المهم تضمين مرض السيلياك في التشخيص التفريقي عند تقييم حالات غير مفسرة من اعتلال العصب البصري أو شلل العضلات العينية أو جفاف العين.
العشى الليلي: نقص فيتامين أ يضعف تخليق الرودوبسين. انخفاض الرؤية في الظلام هو أحد الأعراض المبكرة.
الصداع، نوبات العتمة العابرة، ازدواج الرؤية، اضطرابات المجال البصري: أعراض مصاحبة لورم المخ الكاذب (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة) الناتج عن نقص فيتامين أ.
انخفاض حدة البصر: فقدان الرؤية المركزية بسبب الاعتلال العصبي البصري (نقص فيتامين ب12 أو ب1، إلخ) أو بسبب تشكل الساد.
اضطرابات حركة العين وازدواج الرؤية: شلل عضلات العين بسبب نقص فيتامين ب1 (الثيامين)، ب2، ب12، أو هـ.
تدلي الجفن: أحد أعراض أمراض العضلات والعين المرتبطة بنقص فيتامين E.
رأرأة، ترنح، تغير الحالة العقلية: ثالوث اعتلال الدماغ فيرنيكي (نقص فيتامين ب1). بارز بشكل خاص عند وجود تعاطي الكحول.
أعراض جفاف العين (جفاف، إحساس بجسم غريب): في تحليل 72 حالة من مرضى CD، كان جفاف العين أكثر مضاعفات العين شيوعًا بنسبة 32% 3).
لطخة بيتوت (Bitot’s spots) وتلين القرنية: يؤدي النقص المزمن إلى تحول نسيجي وتقرن، ثم تكوين لطخة بيتوت. قد يتطور إلى ثقب القرنية1). نقص فيتامين أ هو السبب الرئيسي للعمى عند الأطفال في العالم1).
وذمة حليمة العصب البصري (ورم كاذب في المخ): يؤدي نقص فيتامين أ إلى خلل في حبيبات العنكبوتية، مما يسبب ضعف امتصاص السائل الدماغي الشوكي وارتفاع الضغط داخل الجمجمة، مما يؤدي إلى وذمة حليمة العصب البصري وعيوب المجال البصري ورهاب الضوء وفقدان الرؤية المؤقت.
نقص فيتامين ب1 (الثيامين)
اضطرابات حركة العين في اعتلال الدماغ فيرنيكه: يتميز بتقييد الإبعاد، ورأرأة النظرة الجانبية، ورأرأة عمودية في الوضع الأولي للنظر. قد تتطور من شلل بين النوى، ومتلازمة واحد ونصف، وتقييد حركة العين الأفقية والعمودية إلى شلل كامل لحركة العين. معظم الحالات ثنائية ولكن مع تفاوت بين العينين.
موقع الآفة: النوى الحركية للعين، النوى الدهليزية، المنطقة المحيطة بالبطين في المهاد، الوطاء، المادة الرمادية المحيطة بقناة الدماغ المتوسط، دودة المخيخ (المناطق المعتمدة على استقلاب الجلوكوز).
اضطراب ظهارة القرنية وضمور العصب البصري: تلف سطح العين والعصب البصري بسبب نقص الثيامين.
العلامات الجهازية: فقر الدم الخبيث، التنكس المشترك تحت الحاد للنخاع (اضطراب المشي، اضطراب حسي)، الخرف.
الانتشار في الولايات المتحدة: نقص ب12 بنسبة 3% في الفئة العمرية 20-39 سنة، 4% في 40-59 سنة، 6% في 60 سنة فما فوق1).
نقص فيتامين E وجفاف العين
نقص فيتامين E: شلل عضلات العين، تدلي الجفن، ازدواج الرؤية. يصاحبه أمراض عضلية، رعاش الرأس، اعتلال عصبي حسي، فقدان الإحساس بوضع المفصل، ترنح مخيخي، اضطرابات خارج هرمية، وخرف.
جفاف العين (آلية مناعية ذاتية): في 36 مريضًا بداء كرون مقابل 35 ضابطًا سليمًا (دراسة مقطعية)، لوحظ انخفاض كثافة الخلايا البطانية للقرنية وتغير في عمق الغرفة الأمامية4). لدى الأطفال المصابين بداء كرون، تم الإبلاغ عن انخفاض قيم اختبار شيرمر ووقت تكسر الدمع5). لدى البالغين المصابين بداء كرون، بالإضافة إلى علامات جفاف العين المماثلة، لوحظ حؤول حرشفي في ظهارة الملتحمة وانخفاض كثافة الخلايا الكأسية6).
Qأي نقص فيتامين له التأثير الأكبر على العين؟
A
نقص فيتامين أ (العشى الليلي، تلين القرنية، الورم الكاذب في المخ)، نقص فيتامين ب1 (اعتلال فيرنيك الدماغي → اضطراب حركة العين)، نقص فيتامين ب12 (الاعتلال العصبي البصري الناتج عن نقص التغذية) هي الأسباب الثلاثة الرئيسية. يحدث جفاف العين أيضًا بسبب آلية مناعية ذاتية، وهو أكثر مضاعفات العين شيوعًا لدى مرضى الداء البطني 3).
يجب النظر في فحص مرض السيلياك للأشخاص الذين تنطبق عليهم الحالات التالية.
الأقارب من الدرجة الأولى (الوالدين، الأشقاء، الأطفال) لمرضى تم تشخيصهم بمرض السيلياك.
حاملو طفرات HLA-DQA1/DQB1.
تاريخ أو وجود فقر الدم الناجم عن نقص الحديد، هشاشة العظام، داء السكري من النوع الأول، متلازمة داون، متلازمة تيرنر، أمراض الغدة الدرقية المناعية الذاتية، أو التهاب الجلد الهربسي الشكل.
من أمراض المناعة الذاتية المرتبطة بمرض السيلياك، يُعرف داء السكري من النوع الأول، والتهاب الغدة الدرقية، ومتلازمة شوغرن، واعتلال الكلية بالغلوبيولين المناعي أ.
تواتر نقص الفيتامينات لدى مرضى داء كرون غير المعالجين
في المرضى الذين تم تشخيصهم حديثًا بمرض كرون، يكون تواتر نقص الفيتامينات والمعادن مرتفعًا 2)، مما يزيد من خطر حدوث مضاعفات العين.
الفيتامينات والمغذيات
معدل نقص الفيتامينات التقريبي
فيتامين أ
7.5-32.5%
فيتامين د
20-60%
فيتامين ب12
8-41%
حمض الفوليك
20-30%
الحديد (فقر الدم فقط)
حوالي 40%
Qإذا كان أحد أفراد عائلتي مصابًا بمرض السيلياك، فهل أنا معرض للخطر أيضًا؟
A
يُعتبر الأقارب من الدرجة الأولى (الآباء، الإخوة، الأبناء) لمرضى السيلياك ضمن الفئات عالية الخطورة. نظرًا لأن حمل جينات HLA-DQ2/DQ8 يعد عامل استعداد، فيجب النظر في إجراء فحص مصلي (اختبار الأجسام المضادة لـ tTG) في حالة وجود تاريخ عائلي.
إذا كان لدى المرضى الذين تم تشخيصهم بمرض السيلياك أعراض عصبية عينية، أو إذا كان الفحص الدقيق لمضاعفات العين ضروريًا، فيجب النظر في ما يلي.
التصوير بالرنين المغناطيسي للرأس والمحجر (مع/بدون تباين): تقييم الورم الكاذب الدماغي (ارتفاع الضغط داخل الجمجمة) والتهاب العضلات المحجرية. مفيد أيضًا لاستبعاد التهاب النخاع والعصب البصري.
في التشخيص التفريقي للأعراض العصبية العينية، يجب مراعاة ما يلي:
مرض الأمعاء الالتهابي (IBD): من المهم التفريق بينه وبين مرض كرون نظرًا لتشابه ملف المضاعفات العينية.
اعتلال العصب البصري التغذوي: اعتلال العصب البصري الناتج عن نقص فيتامين ب12 أو ب1 نادر، لكن يجب تضمين الاعتلال التغذوي في التشخيص التفريقي. يتم التفريق بينه وبين الاعتلال الإقفاري للعصب البصري بناءً على العمر، وجود أمراض نمط الحياة، والوذمة الشاحبة الجزئية للقرص البصري.
الأمراض المعدية والإقفارية والالتهابية والورمية وشبه الورمية: يلزم البحث المنهجي عن أسباب بديلة.
العلاج الجذري الوحيد لمرض السيلياك هو اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين مدى الحياة. يؤدي الالتزام الصارم بالنظام الغذائي الخالي من الغلوتين إلى تحسين التهاب الأمعاء واستعادة امتصاص العناصر الغذائية. يكون التشخيص جيدًا مع التشخيص الصحيح والالتزام الصارم بالنظام الغذائي الخالي من الغلوتين. ومع ذلك، هناك تباين في الامتثال بسبب انتشار الغلوتين في الأطعمة والتلوث وعدم كفاية وضع العلامات.
يوجد مرض السيلياك المقاوم للعلاج في 2-5% كحد أقصى. التعريف هو “استمرار سوء الامتصاص مع خزعة إيجابية وعدم وجود علامات ورم خبيث بعد اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين صارم لمدة 6-12 شهرًا على الأقل”، وفي مرض السيلياك المقاوم للعلاج، يزداد خطر الإصابة بلمفوما ثانوية وسرطان غدي في الجهاز الهضمي.
مع بدء النظام الغذائي الخالي من الغلوتين، يتم تعويض نقص التغذية المؤكد بالفيتامينات والمكملات الغذائية. يتطلب فقر الدم ونقص التغذية مراقبة طويلة الأمد.
نقص الثيامين (فيتامين ب1) (اعتلال دماغي فيرنيكي):
يتم إعطاء 100-1000 ملغ من الثيامين.
تتحسن اضطرابات حركة العين بسرعة بعد إعطاء الثيامين، ولكن التعافي الكامل قد يستغرق عدة أسابيع.
إذا كان هناك نقص مصاحب في المغنيسيوم، فإن تعويض المغنيسيوم ضروري أيضًا.
نقص فيتامين أ (تليين القرنية):
يعالج بتناول فيتامين أ عن طريق الفم (كوكورا أ 200000 وحدة/يوم مع تخفيض تدريجي).
قد يقلل النظام الغذائي الخالي من الغلوتين من التهاب سطح العين1). ومع ذلك، لم يتم بعد إثبات أدلة عالية المستوى في الوقت الحالي، وتقتصر على تقارير الحالات.
Qهل تتحسن أعراض العين إذا استمر النظام الغذائي الخالي من الغلوتين؟
A
مع الالتزام الصارم بالنظام الغذائي الخالي من الغلوتين وتعويض الفيتامينات، يمكن توقع تحسن المضاعفات العينية الناتجة عن نقص الفيتامينات. هناك تقارير عن تقليل التهاب سطح العين بفضل النظام الغذائي الخالي من الغلوتين1). ومع ذلك، لم يتم إثبات أدلة عالية المستوى بعد، وفي 2-5% من حالات الداء البطني المقاوم، قد لا يكون النظام الغذائي الخالي من الغلوتين وحده كافيًا.
المكون المسبب لمرض السيلياك هو الغليادين، وهو جزء البروتين الموجود في الغلوتين. بعد تناول الغلوتين، تتكون ببتيدات مثل ألفا-غليادين بواسطة إنزيمات التحلل المائي في تجويف الأمعاء الدقيقة والحدود الفرشاتية.
الاستجابة المناعية الفطرية:
تحفز ببتيدات الغليادين التعبير عن السيتوكينات الالتهابية مثل IL-15.
تؤدي إلى تكاثر الخلايا التائية CD8+ داخل الظهارة التي تحمل مستقبلات NKG2D.
تحت الإجهاد، تعبر الخلايا المعوية عن MIC-A، وتهاجم الخلايا التائية CD8+ الموجبة لـ NKG2D الخلايا المعوية.
الاستجابة المناعية التكيفية:
يؤدي تلف الخلايا المعوية إلى دخول الغليادين إلى الصفيحة المخصوصة.
يحدث نزع الأمين من الغليادين بواسطة ترانسجلوتاميناز الأنسجة (tTG).
يقدم HLA-DQ2/DQ8 الغليادين → تنشيط الخلايا التائية CD4+ → إنتاج السيتوكينات → يؤدي إلى تلف التهابي في الأمعاء الدقيقة.
النمط النموذجي (أعراض معوية): أعراض سوء الامتصاص مثل الإسهال والبراز الدهني وفقدان الوزن.
النمط غير النمطي (أعراض خارج الأمعاء): فقر الدم، الاعتلال العصبي، الرنح، هشاشة العظام، العقم، اختلال وظائف الكبد، إلخ. تشمل المضاعفات العينية ضمن هذه الفئة.
النمط عديم الأعراض (تحت السريري): مصلي إيجابي + ضمور زغابي، بدون أعراض.
كامن ومقاوم
كامن: مصلي إيجابي + خزعة طبيعية → قد يظهر ضمور زغابي في المستقبل.
كامن (potential): مصلي إيجابي + خزعة سلبية (مرحلة ما قبل ضمور الزغابات).
مقاوم للعلاج: استمرار سوء الامتصاص وخزعة إيجابية بعد اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين (GFD) صارم لمدة 6-12 شهرًا أو أكثر، بشرط عدم وجود علامات ورم خبيث (لمفوما ثانوية، سرطان غدي في الجهاز الهضمي).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
قام مارتينز وآخرون (2021) بتقييم ملف مضاعفات العين لدى 72 حالة من مرض كرون من تحليل قاعدة بيانات المستشفيات الألمانية (272,873 حالة) 3). كان جفاف العين الأكثر شيوعًا بنسبة 32%، ولم تكن هناك حالات تعاني من نقص فيتامين أ. تشير هذه النتيجة إلى أن جفاف العين في مرض كرون ناتج عن آلية مناعية ذاتية وليس نقصًا غذائيًا، كما تم الإبلاغ عن تشابه ملف مضاعفات العين مع مرض الأمعاء الالتهابي.
في دراسة مقطعية أجراها دونميز غون وآخرون (2021) على 36 مريضًا بمرض كرون و35 شخصًا سليمًا كمجموعة ضابطة، تم تأكيد انخفاض كثافة الخلايا البطانية للقرنية وتغير في عمق الغرفة الأمامية لدى مجموعة مرضى كرون 4). تشير هذه النتيجة إلى أن الالتهاب المناعي الذاتي الجهازي لمرض كرون يؤثر على الهياكل داخل العين.
في دراسة جماعية للأطفال المصابين بمرض كرون أجراها كارتابي هاشاش وآخرون (2017)، كانت قيم اختبار شيرمر وزمن تكسر الدمع أقل بشكل ملحوظ مقارنة بالمجموعة الضابطة، مما يؤكد وجود استعداد لجفاف العين منذ سن مبكرة 5).
في دراسة هازار وآخرين (2021) على مجموعة من البالغين المصابين بمرض السيلياك، تم تأكيد وجود نفس نتائج جفاف العين بالإضافة إلى الحؤول الحرشفي لظهارة الملتحمة وانخفاض كثافة الخلايا الكأسية 6).
أظهرت دراسة أترابية سكانية أن نقص فيتامين ب12 يزيد خطر الإصابة بجفاف العين بمقدار 1.6 مرة 1). هذه النتيجة تشير إلى مسار محتمل يربط نقص فيتامين ب12 المصاحب لمرض كرون بظهور جفاف العين.
إمكانية تحسين مضاعفات العين بواسطة النظام الغذائي الخالي من الغلوتين
أبلغ Tuncer وآخرون (2010) عن تراجع ورم الملتحمة لدى مريض مصاب بمرض السيلياك بعد اتباع نظام غذائي خالٍ من الغلوتين 7). على الرغم من أن إزالة الغلوتين قد تقلل التهاب سطح العين 1)، إلا أنه لم يتم بعد إثبات أدلة عالية المستوى في الوقت الحالي، وتقتصر الأدلة على تقارير الحالات.
Markoulli M, Kolanu S, Britten-Jones AC, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The Ocular Surface. 2023;29:226-271.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5:3975-92.
Martins T, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: a study using clinical data warehouse. Eur J Ophthalmol. 2021:11206721211012849.
Donmez Gun R, Kaplan AT, Zorlutuna Kaymak N, et al. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: ocular imaging based study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevinc E, et al. The eyes of children with celiac disease. J AAPOS. 2017;21:48-51.
Hazar L, Oyur G, Atay K. Evaluation of ocular parameters in adult patients with celiac disease. Curr Eye Res. 2021;46:122-6.
Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G. Regression of conjunctival tumor during dietary treatment of celiac disease. Indian J Ophthalmol. 2010;58:433-4.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
