Çölyak hastalığı (celiac disease; CD), buğday, çavdar ve arpada bulunan glütene karşı immün aracılı reaksiyon sonucu oluşan bir otoimmün hastalıktır. Ayrıca çölyak sprue (celiac sprue) ve glüten duyarlı enteropati (gluten-sensitive enteropathy) olarak da adlandırılır.
CD’nin küresel serolojik prevalansı, anti-tTG antikoru veya anti-EMA antikoru pozitifliğinde %1,4 ve biyopsi ile doğrulanmış vakalarda %0,7 olarak tahmin edilmektedir. Çalışma bölgesi ve tanı yöntemine bağlı olarak prevalans %0,15 ile %2,67 arasında değişmektedir1). Son birkaç on yılda insidans dünya çapında artmakta olup, Afrika, Asya ve Latin Amerika’da da bildirimler artmaktadır.
Çölyak hastalığı (ÇH) sadece bir gastrointestinal hastalık değil, multisistemik bir hastalık olarak kabul edilir. Hastaların yaklaşık %50’si ekstraintestinal semptomlar yaşar ve %40’a kadarı nörolojik hastalık veya gluten nöropatisi geliştirir. Tedavi edilmemiş ÇH’de ince bağırsak disfonksiyonu, demir, çinko, magnezyum, B12, B6, B1, B2, D vitamini, folat ve yağda çözünen vitaminler (A, D, E, K) gibi birçok besin maddesinin eksikliğine yol açar. Bu besin eksiklikleri, nöro-oftalmolojik tablonun başlıca nedenidir. Yeni tanı konmuş ÇH hastalarında vitamin ve mineral eksiklikleri sık görülür2).
Önemli olan, ÇH ile ilişkili göz bulgularının ÇH’nin ilk belirtisi olarak ortaya çıkabilmesidir. Gastrointestinal semptomlar ön planda olmasa bile, göz doktorları ayırıcı tanıda ÇH’yi akılda tutmalıdır.
QÇölyak hastalığının göz belirtileri gastrointestinal semptomlardan önce ortaya çıkabilir mi?
A
ÇH ile ilişkili göz bulguları, ÇH’nin ilk belirtisi olabilir. Gastrointestinal semptomların belirgin olmadığı “atipik” veya “asemptomatik” ÇH vakaları da bulunduğundan, nedeni bilinmeyen optik nöropati, oküler motor sinir felci veya kuru göz değerlendirilirken ÇH’nin ayırıcı tanıda yer alması önemlidir.
Eksik olan vitamin türüne göre ortaya çıkan belirtiler farklılık gösterir.
Gece körlüğü: A vitamini eksikliği nedeniyle rodopsin sentezi bozulur. Karanlıkta görme azalması ilk belirtidir.
Baş ağrısı, geçici görme kaybı, çift görme, görme alanı bozuklukları: VitA eksikliğine bağlı psödotümör serebri (kafa içi basınç artışı) ile ilişkili belirtiler.
Görme azalması: Optik nöropati (VitB12, B1 eksikliği vb.) nedeniyle merkezi görme kaybı veya katarakt oluşumuna bağlı.
Göz hareket bozukluğu, çift görme: VitB1 (tiamin), B2, B12, E eksikliğine bağlı göz kası felci.
Göz kapağı düşüklüğü: VitE eksikliğine bağlı göz kası ve kas hastalığı belirtileri.
Nistagmus, ataksi ve mental durum değişikliği: Wernicke ensefalopatisinin (VitB1 eksikliği) üçlü bulgusu. Özellikle alkol kötüye kullanımı ile birlikte görüldüğünde belirgindir.
Kuru göz belirtileri (kuruluk hissi, yabancı cisim hissi): CD72 olguluk bir analizde kuru göz %32 ile en sık görülen oküler komplikasyondu3).
Eksik vitamine göre başlıca oküler bulgular aşağıda gösterilmiştir.
A Vitamini Eksikliği
Gece körlüğü: Rodopsin yapım bozukluğuna bağlı karanlıkta görme azalması.
Kseroftalmi (göz kuruluğu): Goblet hücre azalmasına bağlı gözyaşı dengesizliği. A vitamini eksikliği goblet hücre kaybına ve korneada punktat epitelyal keratite yol açar1).
Bitot lekeleri ve keratomalazi: Uzun süreli eksiklik → epitelyal metaplazi ve keratinizasyon → Bitot lekeleri oluşumu. İlerlerse kornea perforasyonuna yol açabilir1). A vitamini eksikliği dünyada çocukluk çağı körlüğünün başlıca nedenidir1).
Papil ödemi (psödotümör serebri): VitA eksikliği → araknoid granülasyon bozukluğu → BOS emilim bozukluğu → kafa içi basınç artışı → papil ödemi, görme alanı defekti, fotofobi, geçici görme kaybı.
VitB1 (tiamin) eksikliği
Wernicke ensefalopatisine bağlı oküler motor bozukluklar: Abdüksiyon kısıtlılığı, lateral bakış nistagmusu, birinci bakış pozisyonunda vertikal nistagmus karakteristiktir. İnternükleer oftalmopleji, bir buçuk sendromu, horizontal ve vertikal göz hareketlerinde kısıtlılıktan tam göz hareket bozukluğuna ilerleyen vakalar da vardır. Çoğu vakada iki taraflıdır ancak sağ-sol farkı görülür.
ABD’de prevalans: B12 eksikliği 20-39 yaşta %3, 40-59 yaşta %4, 60 yaş ve üzerinde %61).
VitE eksikliği ve kuru göz
VitE eksikliği: Göz kası felci, göz kapağı düşüklüğü, çift görme. Kas hastalığı, baş titremesi, duyusal sinir bozukluğu, eklem pozisyon hissi kaybı, serebellar ataksi, ekstrapiramidal bozukluk ve demans eşlik eder.
Kuru göz (otoimmün mekanizma): CD’li 36 hasta ve sağlıklı 35 kontrol (kesitsel çalışma) ile kornea endotel hücre yoğunluğunda azalma ve ön kamara derinliğinde değişiklik saptandı4). Pediatrik CD’de Schirmer değeri ve gözyaşı kırılma zamanında (BUT) azalma bildirilmiştir5). Erişkin CD’de de benzer kuru göz bulgularına ek olarak konjonktival epitelde skuamöz metaplazi ve goblet hücre yoğunluğunda azalma gözlenir6).
QHangi vitamin eksikliği gözü en çok etkiler?
A
VitA eksikliği (gece körlüğü, keratomalazi, psödotümör serebri), VitB1 eksikliği (Wernicke ensefalopatisi → oküler motor bozukluklar) ve VitB12 eksikliği (nutrisyonel optik nöropati) üç ana neden olarak sayılır. Kuru göz, otoimmün mekanizmalarla da ortaya çıkabilir ve Crohn hastalarında en sık görülen oküler komplikasyondur 3).
Aşağıdaki durumlara sahip kişilerde CD taraması düşünülmelidir.
CD tanısı konmuş hastaların birinci derece yakınları (ebeveyn, kardeş, çocuk)
HLA-DQA1/DQB1 mutasyonu taşıyıcıları
Demir eksikliği anemisi, osteopeni, tip 1 diyabet, Down sendromu, Turner sendromu, otoimmün tiroid hastalığı, dermatitis herpetiformis öyküsü veya birlikteliği
CD ile ilişkili otoimmün hastalıklar arasında tip 1 diyabet, tiroidit, Sjögren sendromu ve IgA nefropatisi bilinmektedir.
Tedavi edilmemiş CD hastalarında vitamin eksikliği sıklığı
CD tanısı konmuş hastalarda nöro-oftalmolojik semptomlar varsa veya oküler komplikasyonların ayrıntılı incelenmesi gerekiyorsa aşağıdakiler değerlendirilmelidir.
Kontrastlı/kontrastsız kraniyal ve orbital MRG: Psödotümör serebri (kafa içi basınç artışı) ve orbital miyozitin değerlendirilmesi. Nöromiyelitis optikanın dışlanmasında da faydalıdır.
Tam nöro-oftalmolojik muayene: Görme keskinliği, görme alanı, göz hareketleri ve optik disk bulgularının ayrıntılı değerlendirilmesi.
Beslenme değerlendirmesi: Serum vitaminleri (A, B1, B12, E), folat, demir ve eser elementlerin ölçümü.
Nöro-oftalmolojik semptomların ayırıcı tanısında aşağıdakiler dikkate alınır.
İnflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH): CD ve göz komplikasyon profilleri benzer olduğundan ayırıcı tanı önemlidir.
Beslenme bozukluğuna bağlı optik nöropati: VitB12 ve B1 eksikliğine bağlı optik nöropati nadirdir ancak beslenme bozukluğu da ayırıcı tanıya dahil edilmelidir. İskemik optik nöropati, ileri yaş, yaşam tarzı hastalıklarının varlığı ve optik diskte kısmi soluk ödem ile ayırt edilir.
Enfeksiyöz, iskemik, inflamatuar, neoplastik ve paraneoplastik hastalıklar: Alternatif etiyolojilerin sistematik olarak araştırılması gerekir.
Çölyak hastalığının tek kesin tedavisi ömür boyu glutensiz diyettir (GFD). Sıkı GFD uyumu ile bağırsak iltihabı düzelir ve besin emilimi normale döner. Doğru tanı ve sıkı GFD uyumu ile prognoz iyidir. Ancak gıdalardaki glutenin yaygınlığı, kontaminasyon ve etiketleme eksiklikleri nedeniyle uyum değişkenlik gösterir.
Refrakter ÇH, hastaların en fazla %2-5’inde görülür. Tanımı, “en az 6-12 ay sıkı GFD’ye rağmen malabsorpsiyonun devam etmesi, biyopsi pozitifliği ve malignite bulgusu olmaması”dır. Refrakter ÇH’de sekonder lenfoma ve gastrointestinal adenokarsinom riski artar.
GFD başlangıcıyla birlikte, saptanan besin eksiklikleri için vitamin ve takviyeler verilir. Anemi ve besin eksiklikleri açısından uzun süreli izlem gereklidir.
GFD, oküler yüzey inflamasyonunu azaltma potansiyeline sahiptir1). Ancak şu anda yüksek düzeyde kanıt bulunmamakta olup, yalnızca vaka raporları düzeyinde kalmaktadır.
QGlutensiz diyete devam edilirse göz belirtileri düzelir mi?
A
GFD’ye sıkı uyum ve vitamin takviyesi ile vitamin eksikliğine bağlı göz komplikasyonlarında iyileşme beklenir. GFD’nin göz yüzeyi iltihabını azalttığına dair raporlar da vardır1). Ancak yüksek düzeyde kanıt henüz oluşturulmamıştır ve refrakter CD’nin %2-5’inde GFD tek başına yeterli etki sağlayamayabilir.
Çölyak hastalığının nedensel bileşeni, glüten içindeki protein fraksiyonu olan gliadindir. Glüten alımından sonra, ince bağırsak lümeni ve fırça kenarındaki hidrolitik enzimler tarafından α-gliadin gibi peptitler oluşturulur.
Doğal bağışıklık yanıtı:
Gliadin peptidleri, IL-15 gibi inflamatuar sitokinlerin ekspresyonunu uyarır.
NKG2D reseptörü taşıyan CD8+ intraepitelyal T hücrelerinin çoğalmasına yol açar.
Stres altında bağırsak hücreleri MIC-A eksprese eder ve NKG2D pozitif CD8+ T hücreleri bağırsak hücrelerine saldırır.
Edinsel bağışıklık yanıtı:
Bağırsak hücre hasarı, gliadinin lamina propriaya girmesine neden olur.
Doku transglutaminaz (tTG) tarafından gliadinin deamidasyonu meydana gelir.
HLA-DQ2/DQ8 gliadini sunar → CD4+ T hücre aktivasyonu → sitokin üretimi → ince bağırsakta inflamatuar hasara yol açar.
Tipik (bağırsak semptomları): İshal, steatore ve kilo kaybının eşlik ettiği malabsorpsiyon semptomları.
Atipik (bağırsak dışı semptomlar): Anemi, nöropati, ataksi, osteoporoz, infertilite, karaciğer fonksiyon bozukluğu vb. Göz komplikasyonları bu kategoriye girer.
Gizli: Seroloji pozitif + normal biyopsi → gelecekte villöz atrofi gelişme olasılığı vardır.
Potansiyel: Seroloji pozitif + biyopsi negatif (villöz atrofi öncesi aşama).
Refrakter: 6-12 ay veya daha uzun süre sıkı GFD’ye rağmen malabsorpsiyon devam eder ve biyopsi pozitiftir. Malignite (sekonder lenfoma, gastrointestinal adenokarsinom) belirtisi olmaması koşuluyla.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
Martins ve ark. (2021), Alman hastane veri tabanı analizinde (272.873 vaka) Crohn hastalığı olan 72 hastanın oküler komplikasyon profilini değerlendirdi3). Kuru göz %32 ile en sık görülen komplikasyon olup, A vitamini eksikliği saptanan vaka yoktu. Bu sonuç, Crohn hastalığında kuru gözün beslenme yetersizliğinden ziyade otoimmün mekanizmalardan kaynaklandığını düşündürmektedir ve oküler komplikasyon profilinin inflamatuvar bağırsak hastalığı (İBH) ile benzer olduğu da bildirilmiştir.
Donmez Gun ve ark. (2021), 36 Crohn hastası ve 35 sağlıklı kontrol ile yaptıkları kesitsel çalışmada, Crohn hastalarında kornea endotel hücre yoğunluğunda azalma ve ön kamara derinliğinde değişiklikler tespit etti4). Bu bulgu, Crohn hastalığının sistemik otoimmün inflamasyonunun göz içi yapıları etkilediğini düşündürmektedir.
Karatepe Hashas ve ark. (2017) çocuk CD kohort çalışmasında, Schirmer değeri ve BUT (gözyaşı kırılma süresi) kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük bulunmuş ve genç yaştan itibaren kuru göz yatkınlığı doğrulanmıştır5).
Hazar ve ark. (2021) erişkin CD kohortunda da benzer kuru göz bulgularına ek olarak konjonktival epitelde skuamöz metaplazi ve goblet hücre yoğunluğunda azalma saptanmıştır6).
Popülasyon temelli kohort çalışmaları, VitB12 eksikliğinin kuru göz riskini 1,6 kat artırdığını bildirmiştir1). Bu bulgu, ÇH’ye eşlik eden VitB12 eksikliğinin kuru göz gelişiminde rol oynayan bir yol olduğunu düşündürmektedir.
GFD ile Göz Komplikasyonlarının İyileşme Olasılığı
Tuncer ve ark. (2010), konjonktival tümörü olan bir ÇH hastasında GFD sonrası tümör gerilemesi bildirmiştir7). Glutensiz diyetin oküler yüzey inflamasyonunu azaltabileceği düşünülse de1), şu anda yüksek düzeyde kanıt bulunmamakta olup, sadece olgu sunumu düzeyinde kalmaktadır.
Markoulli M, Kolanu S, Britten-Jones AC, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The Ocular Surface. 2023;29:226-271.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5:3975-92.
Martins T, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: a study using clinical data warehouse. Eur J Ophthalmol. 2021:11206721211012849.
Donmez Gun R, Kaplan AT, Zorlutuna Kaymak N, et al. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: ocular imaging based study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevinc E, et al. The eyes of children with celiac disease. J AAPOS. 2017;21:48-51.
Hazar L, Oyur G, Atay K. Evaluation of ocular parameters in adult patients with celiac disease. Curr Eye Res. 2021;46:122-6.
Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G. Regression of conjunctival tumor during dietary treatment of celiac disease. Indian J Ophthalmol. 2010;58:433-4.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
