Sjögren sendromu (SS), gözyaşı ve tükürük bezlerini hedef alan kronik otoimmün ekzokrin bez hastalığıdır. Kanal çevresinde lenfosit infiltrasyonu → salgı fonksiyon kaybı → kuru keratokonjonktivit ve ağız kuruluğu temel patolojiyi oluşturur.
Otoimmün romatizmal hastalıklar arasında ikinci en sık görülenidir; tahmini prevalans %0.1-4.8’dir. Japonya’da en sık 50’li yaşlarda görülür, kadın/erkek oranı 14:1’dir (uluslararası raporlarda 9:1). Primer SS yaklaşık %70, sekonder SS ise %30 oranındadır.
Sınıflandırma
Primer SS (pSS) tek başına ortaya çıkar; sekonder SS ise romatoid artrit (RA) veya sistemik lupus eritematozus (SLE) gibi otoimmün hastalıklara eşlik eder. Ayrıca glandüler SS (evre I: sadece kuru semptomlar) ve ekstraglandüler SS (evre II: sistemik organ tutulumu) olarak evrelendirilir. Malign lenfoma gelişirse evre III olarak kabul edilir.
Ekzokrin olmayan hastalık, pSS hastalarının %30-70’inde görülür. Solunum, böbrek, cilt, eklem, otoimmün tiroidit ve gastrointestinal semptomları içerir; nörolojik semptomların %2-60 oranında ortaya çıktığı bildirilmiştir. Ayrıca, %5’inde non-Hodgkin lenfoma (B hücre kaynaklı) gelişir.
pSS bazen kuru göz ve ağız belirtileri olmaksızın atipik sistemik semptomlarla başlayabilir.
Gao Y ve ark., 35 yaşında bir kadının ekstremite güçsüzlüğü, şiddetli hipokalemi (1.7 mmol/L) ve akut miyopati (CK 7586 U/L) ile acil servise başvurduğu bir vakayı bildirdi1). Tipik göz ve ağız kuruluğu semptomları yoktu ve sonuçta pSS ilişkili renal tübüler asidoz (SS-RTA) tanısı konuldu.
Tarihçe
Henrik Sjögren (1899–1986) ilk vakayı 1930’da kaydetti ve 1933’te doktora tezi olarak yayımladı. 1943’te Bruce Hamilton tarafından İngilizceye çevrilerek uluslararası alanda tanındı.
QSjögren sendromunun primer ve sekonder tipleri vardır, aralarındaki fark nedir?
A
Primer SS tek başına ortaya çıkarken, sekonder SS romatoid artrit veya SLE gibi diğer otoimmün hastalıklara eşlik eder. Japonya’da primer SS vakaların yaklaşık %70’ini oluşturur. Anti-Ro/La antikoru pozitif (seropozitif tip) olan hastalarda ekzoglandüler semptom riski daha yüksektir.
Kuruluk, yabancı cisim hissi, kaşıntı: Dışarıdan normal görünse bile subjektif belirtiler ön planda olabilir.
Korneal hiperestezi: Göz normal görünse bile şiddetli kaşıntı ve yabancı cisim hissi olur. Kornea sinirlerinin anormal rejenerasyonuna bağlı yanlış ateşleme düşünülür.
Ağız Belirtileri
Ağız kuruluğu: Yemek yeme ve konuşmada zorluk, diş çürüğü ve periodontal hastalık riskinde artışa yol açar.
Nörolojik Belirtiler (Merkezi Sinir Sistemi: MSS)
Görme azalması: Optik nörite bağlı.
Duyu kaybı, motor felç, afazi, dizartri, nöbet, hareket bozukluğu, serebellar belirtiler
Bilişsel işlev bozukluğu: Dikkat azalması, hafıza bozukluğu.
Baş ağrısı, grip benzeri belirtiler: Aseptik menenjite bağlı.
Nörolojik belirtiler (periferik sinir sistemi: PSS)
Uyuşma, duyu anormalliği, hoş olmayan duyusal anormallik: Trigeminal sinir tutulumuna bağlı (genellikle tek taraflı, üst çene dalı V2 baskın).
Ekstremitelerde güçsüzlük: Periferik sinir hasarına bağlı.
Kuru keratokonjonktivit: Flöresein, rose bengal ve lissamin yeşili boyama ile kornea ve konjonktiva epitel hasarı tespit edilir. SS’de konjonktiva epitel hasarı belirgindir.
Schirmer testi (Yöntem I): Anestezi olmadan test kağıdının 5 dakikada 5 mm veya daha az ıslanması anormaldir. Gözyaşı salgısında azalma → gözyaşı tabakasında dengesizlik → kornea ve konjonktiva epitel hasarı → refleks salgıda azalma şeklinde bir kısır döngü oluşur.
Konfokal mikroskopi bulguları: Sinir yoğunluğu normaldir, ancak sinir filizlenmeleri (nerve sprouts) ve dendritik antijen sunan hücrelerde artış gözlenir.
Optik nörit: Tek taraflı veya iki taraflı olabilir. 82 hastalık bir çalışmada 13 hastada optik nörite bağlı görme azalması saptanmış, 1 hasta kör olmuştur.
Subklinik optik nörit: VEP testi ile incelenen hastaların %61’inde anormallik tespit edilmiştir. 12 subklinik optik nöritVEP ile teşhis edilmiştir.
Retrobulber optik nöropati: 7 vakadan 4’ü asemptomatik olup, yalnızca VEP ile teşhis edilmiştir.
Kranial sinir bozuklukları
Trigeminal sinir bozukluğu: Kranial sinir semptomlarının yaklaşık %50’sini oluşturan en sık görülen bozukluk. Genellikle tek taraflı, üst çene dalı (V2) baskın. Uyuşma, duyu anormalliği ve hoş olmayan duyusal anormallikler görülür.
Fasiyal sinir felci: Trigeminal sinirden sonra en sık görülen. Bilateral felç de bildirilmiştir.
Okülomotor sinir felci: Çift görme, göz hareket bozukluğu. Tekrarlayan III ve VI felci, III/V/VI/VII/IX/X eşzamanlı felci gibi çoklu kranial sinir bozuklukları da ortaya çıkabilir.
NMOSD taklidi: Anti-AQP4 antikor pozitif vakalarda optik nörit + transvers miyelit (NMOSD ile ayırıcı tanı önemlidir) görülür.
Supranükleer göz kası felci: MS benzeri SSS lezyonlarının bir parçası olarak ortaya çıkar.
Spinal kord lezyonları: Akut transvers miyelit (en sık), kuadripleji, parapleji, sfinkter yetmezliği, Brown-Séquard sendromu.
QKuru göz dışında gözle ilgili hangi nörolojik semptomlar vardır?
A
Optik nörit (tek taraflı veya iki taraflı), trigeminal sinir bozukluğu (yüzde uyuşma ve duyu anormallikleri), okülomotor ve abdusens sinir felcine bağlı çift görme, supranükleer göz kası felci gibi bulgular ortaya çıkar. VEP testi, semptom vermeyen subklinik optik nöriti de tespit edebilir.
Genetik yatkınlık, immünolojik faktörler ve çevresel faktörler rol oynar. Çevresel faktörler arasında EBV, HTLV-I ve HCV enfeksiyonlarının katkısı gösterilmiştir.
Risk faktörleri
Cinsiyet: Kadınlarda çok daha sık görülür (kadın/erkek oranı 1:9 ila 1:14).
Yaş: Orta yaş, en sık 50’li yaşlar.
Gözyaşı azalmasının mekanizması
Gözyaşı azalması tipi kuru göz, gözyaşı bezinin inflamatuar yıkımına bağlıdır, ancak immünolojik inflamasyon ve göz kırpma sürtünmesi de rol oynar.
Schirmer testi (Yöntem I): Anestezi olmadan, test kağıdı kullanılır. 5 mm/5 dakika veya altı anormal kabul edilir.
Korneokonjonktival boyama: Floresein, rose bengal veya lissamin yeşili ile boyama yapılarak epitel hasarı değerlendirilir.
VEP (Görsel uyarılmış potansiyel): Subklinik optik nörit taramasında faydalıdır. Test edilen hastaların %61’inde anormallik saptandığı bildirilmiştir.
MRI: Beynin frontal ve parietal subkortikal bölgesel lezyonlarını değerlendirmek için kullanılır. SPECT (frontal ve temporal loblarda azalmış kan akışı) da yardımcı olarak kullanılır.
Optik nörit varlığında, SS’yi doğrulamak için anti-SS-A ve anti-SS-B antikor testleri yapılır. MS, NMOSD (anti-AQP4 antikoru kontrolü), SLE ve sarkoidoz ile ayırıcı tanı önemlidir.
QSjögren sendromu tanısı için hangi testler gereklidir?
A
Japonya’da Sağlık Bakanlığı’nın 1999 revizyon kriterlerine göre, biyopsi patolojisi, oral muayene, oftalmolojik muayene (Schirmer testi I yöntemi + korneokonjonktival boyama) ve serum otoantikorları (anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La) olmak üzere 4 maddeden en az 2’si pozitif olmalıdır. Nöro-oftalmolojik semptomlardan şüpheleniliyorsa VEP, MRI ve BOS incelemesi eklenir.
Optik nörit/miyelit (akut dönem): Kortikosteroid tedavisi ilk seçenektir. Ancak kronik miyelopatide steroid yanıtı zayıftır.
Progresif miyelopati: Siklofosfamid + glukokortikoid ile immünsüpresif tedavi belirli bir etkinlik gösterir.
SS ilişkili tübüler asidoz (SS-RTA) ile komplike hipokalemide, potasyum sitrat oral (1.46 g/doz, günde 3 kez) ile serum potasyum düzeltmesi yapılır1).
QKuru göz damla tedavisiyle düzelmeyen vakalarda bir sonraki adım nedir?
A
Gözyaşı kanalı tıkacı veya cerrahi kanal kapatma ile gözyaşı tutulumu sağlanır. Buna rağmen düzelmeyen ağır vakalarda otolog serum damla kullanılır. Enflamasyon şiddetliyse koruyucusuz steroid damla kısa süreli eklenebilir.
Konfokal mikroskopi bulguları: Sinir yoğunluğu normaldir, ancak sinir filizlenmesi ve dendritik antijen sunan hücreler artar.
Nörojenik korneal hiperestezi: Enflamasyon veya anormal rejenerasyon sonucu sinirlerin yanlış ateşlenmesiyle oluşur. Schirmer testi düşer ancak kornea hassasiyeti artmıştır; bu, lakrimal salgı bozukluğunun korneal sinir aktivasyonu dışındaki basamaklarda meydana geldiğini gösterir.
Nörotransmitter salınımının bozulması: IL-1β, sinir uçlarından salınımı inhibe eder (MRL/MpJ-Faslpr fare modeli).
M3 muskarinik reseptör fonksiyonunu inhibe eden antikorlar: Asetilkolin etkisini bloke ederek lakrimal ve tükürük bezi salgısını bozar.
CNS Lezyonlarının Mekanizması
Mononükleer hücrelerin doğrudan infiltrasyonu: CNS’ye enflamatuar infiltrasyon ve hasar.
Damar hasarı: Anti-nöral antikorlar ve anti-Ro antikorları risk artışı ile ilişkilidir.
Küçük damar vaskülitine bağlı iskemi: İskemik değişiklikler sekonder nöral hasara yol açar.
PNS lezyonlarının mekanizması
Vasküler/periferik inflamatuar infiltrasyon: Periferik sinir çevresinde inflamatuar hücre infiltrasyonu.
Vasa vasorum vasküliti: Nöral besleyici damarların vasküliti iskemiye neden olur.
Anti-nöral antikorlar ve anti-M3 antikorları: Sinire doğrudan immünolojik hasar.
Optik nörit patogenezi: Demiyelinizasyon ve iskemik vaskülit kombinasyonu sonucu oluşur.
Böbrek tübül epiteline lenfosit infiltrasyonu → interstisyel nefrit → distal tübüler asidoz yolunu izler 1). SS hastalarında böbrek tutulum oranı %0,3-33,5 olup, genellikle SS tanısından 2-7 yıl sonra ortaya çıkar. Şiddetli hipokalemide (≤2,0 mmol/L), hücre içi potasyum kayması → Na-K pompası dengesizliği → hücre ödemi → kas dejenerasyonu → CK kan salınımı mekanizmasıyla akut miyopati oluşur 1).
7. En son araştırmalar ve geleceğe yönelik beklentiler (araştırma aşamasındaki raporlar)
82 pSS hastası üzerinde yapılan bir çalışmada, VEP ile 12 hastada subklinik optik nörit tespit edilmiştir. Test edilen hastaların %61’inde VEP anormalliği gözlenmiştir. Bu sonuç, pSS hastalarında sistematik optik nörit taraması için VEP kullanımını önermektedir.
Anti-AQP4 antikoru pozitif pSS hastalarında NMOSD benzeri optik nörit ve transvers miyelit bildirilmiş olup, SS-NMOSD birlikteliğinin gerçek boyutu araştırılmaktadır.
Konfokal mikroskopi ile kornea sinir değerlendirmesi
Konfokal mikroskopi ile yapılan değerlendirmede, sinir yoğunluğu normal olsa bile tomurcuklanma ve dendritik hücre artışı gözlenebilir ve bu, pSS’nin erken nörolojik hasarını objektif olarak tespit etme potansiyeli taşır.
Gao Y ve ark., SS-RTA’ya bağlı şiddetli hipokaleminin (1.7 mmol/L) akut miyopatinin (CK 7586 U/L) ilk belirtisi olabileceğini bildirmiştir1). Kuru semptomları olmayan atipik pSS’nin keşfi için bir fırsat olabileceği öne sürülmüştür.
Gao Y, Nkoua GDM, Chai Y. Severe Hypokalemia Complicated by Acute Myopathy: Initial Manifestation of Primary Sjögren’s Syndrome-Associated Renal Tubular Acidosis. Am J Case Rep. 2023;24:e940268.
Pournaras JA, Vaudaux JD, Borruat FX. Bilateral sequential optic neuropathy as the initial manifestation of Sjögren syndrome. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):337-9. PMID: 17458808.
Zarate-Pinzón L, Flórez-Esparza G, Rodríguez-Rodríguez CA, Diez-Bahamón LA, Mejía-Salgado G, Cifuentes-González C, et al. Autoimmune Liver Disease Associated Uveitis: An Extrahepatic Manifestation or a Polyautoimmunity Phenomenon? Case Reports. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(9):2268-2272. PMID: 38564673.
Makale metnini kopyalayıp tercih ettiğiniz yapay zeka asistanına yapıştırabilirsiniz.
Makale panoya kopyalandı
Aşağıdaki yapay zeka asistanlarından birini açın ve kopyalanan metni sohbet kutusuna yapıştırın.
