El síndrome de Sjögren (SS) es una enfermedad autoinmune crónica de las glándulas exocrinas que afecta principalmente a las glándulas lagrimales y salivales. La patología básica consiste en la infiltración linfocitaria alrededor de los conductos, lo que lleva a la pérdida de la función secretora, resultando en queratoconjuntivitis seca y xerostomía.
Es la segunda enfermedad reumática autoinmune más común, con una prevalencia estimada del 0,1 al 4,8%. En Japón, la edad máxima es en los 50 años, con una proporción mujer:hombre de 14:1 (9:1 en informes internacionales). El SS primario representa aproximadamente el 70% y el secundario el 30%.
Clasificación
El SS primario (pSS) ocurre solo, mientras que el SS secundario se asocia con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide (AR) y el lupus eritematoso sistémico (LES). Además, se clasifica en SS glandular (estadio I: solo síntomas secos) y SS extraglandular (estadio II: con afectación orgánica sistémica). El estadio III es cuando se desarrolla un linfoma maligno.
Las manifestaciones extraglandulares ocurren en el 30–70% de los pacientes con pSS. Incluyen síntomas respiratorios, renales, cutáneos, articulares, tiroiditis autoinmune y gastrointestinales. Los síntomas neurológicos se reportan en el 2–60% de los casos. Además, el 5% desarrolla linfoma no Hodgkin (de origen de células B).
El pSS puede presentarse inicialmente con síntomas sistémicos atípicos sin síntomas de sequedad.
Gao Y et al. reportaron el caso de una mujer de 35 años que acudió a urgencias con debilidad en las extremidades, hipopotasemia grave (1.7 mmol/L) y miopatía aguda (CK 7586 U/L)1). No presentaba sequedad ocular u oral típica, y finalmente fue diagnosticada con acidosis tubular renal asociada a pSS (SS-RTA).
Historia
Henrik Sjögren (1899–1986) registró el primer caso en 1930 y lo publicó como tesis doctoral en 1933. Obtuvo reconocimiento internacional después de que Bruce Hamilton lo tradujera al inglés en 1943.
El SS primario ocurre solo, mientras que el SS secundario se asocia con otras enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide y el LES. En Japón, el SS primario representa aproximadamente el 70% de los casos. Los pacientes con anticuerpos anti-Ro/La positivos (tipo seropositivo) tienen un mayor riesgo de síntomas extraglandulares.
Síntomas oculares
Síntomas orales
Síntomas neurológicos (sistema nervioso central: SNC)
Síntomas neurológicos (sistema nervioso periférico: SNP)
Neuritis óptica / Neuropatía óptica
Neuritis óptica: Puede ser unilateral o bilateral. En un estudio de 82 pacientes, 13 presentaron disminución de la agudeza visual debido a neuritis óptica, y 1 quedó ciego.
Neuritis óptica subclínica: La prueba VEP detectó anomalías en el 61% de los pacientes examinados. Se diagnosticó neuritis óptica subclínica en 12 pacientes mediante VEP.
Neuropatía óptica retrobulbar: 4 de 7 casos fueron asintomáticos y diagnosticados solo por VEP.
Trastornos de los nervios craneales
Trastorno del nervio trigémino: El trastorno más frecuente, que representa aproximadamente el 50% de los síntomas de los nervios craneales. Generalmente unilateral, predominante en la rama maxilar (V2). Se presenta con entumecimiento, alteraciones sensoriales y disestesia.
Parálisis del nervio facial: La segunda más frecuente después del trigémino. También se ha reportado parálisis bilateral.
Parálisis del nervio oculomotor: Diplopía y trastornos del movimiento ocular. Pueden ocurrir parálisis recurrentes del III y VI, así como parálisis múltiples de nervios craneales que afectan simultáneamente III, V, VI, VII, IX y X.
Pueden presentarse neuritis óptica (unilateral o bilateral), trastornos del nervio trigémino (entumecimiento o alteraciones sensoriales faciales), diplopía por parálisis del nervio oculomotor o abducens, y oftalmoplejía supranuclear. La prueba de VEP puede detectar neuritis óptica subclínica sin síntomas.
Mecanismo autoinmune
Etiología
Intervienen factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Se ha implicado la infección por VEB, HTLV-I y VHC como factores ambientales.
Factores de riesgo
Mecanismo de reducción lagrimal
El tipo principal es el ojo seco acuodeficiente por destrucción inflamatoria de la glándula lagrimal, pero también intervienen la inflamación inmunológica y la fricción del parpadeo.
En varios países se utilizan diferentes criterios diagnósticos. A continuación se muestran los principales criterios.
Criterios diagnósticos revisados del Grupo de Investigación del Ministerio de Salud y Bienestar de Japón (1999): Se diagnostica SS cuando 2 o más de los 4 ítems son positivos.
| Ítem | Contenido del examen |
|---|---|
| ① Biopsia patológica | Biopsia de glándula labial/lagrimal: ≥1 foco por 4 mm² |
| ② Examen oral | Sialografía estadio 1 o superior, o disminución de la secreción salival + gammagrafía |
| ③ Examen oftalmológico | Prueba de Schirmer ≤5 mm/5 min + rosa de Bengala van Bijsterveld ≥3, o prueba de Schirmer ≤5 mm/5 min + tinción con fluoresceína positiva |
| ④ Examen serológico | Anti-SS-A/Ro positivo o anti-SS-B/La positivo |
Criterios del Grupo de Consenso Americano-Europeo de 2002: 4 o más de 6 ítems (IV y VI obligatorios).
Criterios SICCA 2012: Requiere 2 de 3 ítems basados en mediciones objetivas.
Criterios de exclusión: Antecedentes de radioterapia en cabeza y cuello, hepatitis C, SIDA, linfoma, sarcoidosis, enfermedad de injerto contra huésped (EICH), enfermedad relacionada con IgG4.
Cuando se presenta neuritis óptica, se realizan pruebas de anticuerpos anti-SS-A y anti-SS-B para confirmar SS. Es importante la diferenciación de EM, NMOSD (confirmar anticuerpos anti-AQP4), LES y sarcoidosis.
En Japón, según los criterios revisados de 1999 del Ministerio de Salud y Bienestar, el diagnóstico se realiza cuando dos o más de los siguientes cuatro ítems son positivos: biopsia patológica, examen oral, examen oftalmológico (prueba de Schirmer I + tinción queratoconjuntival) y autoanticuerpos séricos (anti-SS-A/Ro, anti-SS-B/La). Si se sospechan síntomas neurooftálmicos, se añaden VEP, RMN y examen de líquido cefalorraquídeo.
El tratamiento estándar se muestra a continuación.
Los ejemplos de prescripción son los siguientes.
Se recomiendan gotas oftálmicas sin conservantes.
Otros manejos
Para la hipopotasemia asociada con acidosis tubular renal relacionada con SS (SS-RTA), se realiza la corrección del potasio sérico con citrato de potasio oral (1.46 g/dosis, 3 veces al día)1).
Se pueden usar tapones lagrimales o la oclusión quirúrgica del punto lagrimal para retener las lágrimas. En casos graves que no mejoran, se pueden usar gotas de suero autólogo. Si la inflamación es severa, se pueden usar gotas de esteroides sin conservantes por un período corto.
Mecanismo de las lesiones del SNC
Infiltración directa de células mononucleares: Infiltración inflamatoria y daño al SNC.
Daño vascular: Los anticuerpos antineuronales y anti-Ro están implicados en un mayor riesgo.
Isquemia por vasculitis de pequeños vasos: Los cambios isquémicos causan daño nervioso secundario.
Mecanismos de las lesiones del SNP
Infiltración inflamatoria vascular/periférica: Infiltración de células inflamatorias alrededor de los nervios periféricos.
Vasculitis de la vasa vasorum: La vasculitis de la vasa vasorum provoca isquemia.
Anticuerpos antineuronales y anti-M3: Daño inmunológico directo a los nervios.
Patología de la neuritis óptica: causada por una combinación de desmielinización y vasculitis isquémica.
Infiltración linfocítica del epitelio tubular renal → nefritis intersticial → acidosis tubular distal 1). La tasa de afectación renal en pacientes con SS es del 0,3 al 33,5%, y suele aparecer entre 2 y 7 años después del diagnóstico de SS. En la hipopotasemia grave (≤2,0 mmol/L), se produce miopatía aguda mediante el mecanismo de desplazamiento de potasio intracelular → desequilibrio de la bomba Na-K → edema celular → degeneración muscular → liberación de CK a la sangre 1).
En un estudio de 82 pacientes con pSS, se detectó neuritis óptica subclínica mediante VEP en 12 pacientes. Se encontraron anomalías en el VEP en el 61% de los pacientes examinados. Estos resultados sugieren el uso del VEP como herramienta de detección sistemática de neuritis óptica en pacientes con pSS.
Se ha informado de neuritis óptica similar a NMOSD más mielitis transversa en pacientes con pSS positivos para anticuerpos anti-AQP4, y se está investigando la situación real de la comorbilidad SS-NMOSD.
La evaluación con microscopía confocal puede detectar objetivamente el daño nervioso temprano en pSS, incluso cuando la densidad nerviosa es normal, mediante la observación de brotes y aumento de células dendríticas.
Gao Y et al. informaron que la hipopotasemia grave (1.7 mmol/L) asociada con SS-RTA puede presentarse como síntoma inicial de miopatía aguda (CK 7586 U/L)1). Esto sugiere que puede ser una pista para detectar pSS atípica que carece de síntomas de sequedad.
