متلازمة شوغرن (Sjögren syndrome; SS) هي مرض مزمن مناعي ذاتي يصيب الغدد الصماء، ويستهدف بشكل رئيسي الغدد الدمعية واللعابية. يتمثل المسار المرضي الأساسي في تسلل الخلايا الليمفاوية حول القنوات → فقدان الوظيفة الإفرازية → التهاب القرنية والملتحمة الجاف وجفاف الفم.
وهو ثاني أكثر أمراض الروماتيزم المناعية الذاتية شيوعًا، ويقدر معدل انتشاره بـ0.1-4.8%. في اليابان، أكثر الفئات العمرية إصابة هي الخمسينيات، ونسبة الجنس بين الذكور والإناث هي 1:14 (1:9 في التقارير الدولية)، ويمثل النوع الأولي حوالي 70% والنوع الثانوي حوالي 30%.
تصنيف
متلازمة شوغرن الأولية (pSS) تحدث بشكل منفرد، بينما المتلازمة الثانوية ترتبط بأمراض المناعة الذاتية مثل التهاب المفاصل الروماتويدي (RA) والذئبة الحمامية الجهازية (SLE). بالإضافة إلى ذلك، يتم تصنيفها إلى متلازمة شوغرن الغدية (المرحلة الأولى: أعراض جفاف فقط) ومتلازمة شوغرن خارج الغدية (المرحلة الثانية: مع إصابة أعضاء جهازية). في حالة تطور اللمفوما الخبيثة، تصبح المرحلة الثالثة.
تحدث الأمراض خارج الغدة لدى 30-70% من مرضى متلازمة شوغرن الأولية. تشمل الأعراض التنفسية والكلوية والجلدية والمفصلية والتهاب الغدة الدرقية المناعي الذاتي وأعراض الجهاز الهضمي، وتُبلغ الأعراض العصبية في 2-60% من الحالات. كما أن 5% يصابون بلمفوما لاهودجكينية (من أصل الخلايا البائية).
قد يظهر مرض pSS لأول مرة بأعراض جهازية غير نمطية دون أعراض جفاف.
أبلغ Gao Y وآخرون عن حالة امرأة تبلغ من العمر 35 عامًا حضرت إلى قسم الطوارئ بسبب ضعف في الأطراف، نقص بوتاسيوم الدم الشديد (1.7 مليمول/لتر)، واعتلال عضلي حاد (CK 7586 وحدة/لتر)1). لم تكن هناك أعراض نموذجية لجفاف العين والفم، وتم تشخيصها في النهاية بالحماض الأنبوبي الكلوي المرتبط بمتلازمة شوغرن الأولية (SS-RTA).
التاريخ
سجل هنريك شوغرن (1899–1986) أول حالة في عام 1930 ونشرها كأطروحة دكتوراه في عام 1933. في عام 1943، ترجمها بروس هاملتون إلى الإنجليزية مما جعلها معروفة دوليًا.
Qما الفرق بين متلازمة شوغرن الأولية والثانوية؟
A
متلازمة شوغرن الأولية تحدث بشكل منفرد، بينما الثانوية ترتبط بأمراض مناعية ذاتية أخرى مثل التهاب المفاصل الروماتويدي والذئبة الحمامية الجهازية. في اليابان، تشكل الأولية حوالي 70%. المرضى إيجابيو الأجسام المضادة لـ Ro/La (النمط المصلي الإيجابي) لديهم خطر أعلى للأعراض خارج الغدد.
فرط حساسية القرنية: شكوى من حكة شديدة وإحساس بجسم غريب رغم أن العين تبدو طبيعية. يُعتقد أن السبب هو إطلاق غير طبيعي بسبب تجدد غير طبيعي للأعصاب القرنية.
أعراض الفم
جفاف الفم: يسبب صعوبة في الأكل والتحدث، ويزيد من خطر تسوس الأسنان وأمراض اللثة.
الأعراض العصبية (الجهاز العصبي المركزي)
انخفاض الرؤية: بسبب التهاب العصب البصري.
فقدان الإحساس، الشلل الحركي، فقدان القدرة على الكلام، عسر الكلام، النوبات، الاضطرابات الحركية، أعراض المخيخ
الضعف الإدراكي: انخفاض الانتباه وضعف الذاكرة.
الصداع وأعراض تشبه الإنفلونزا: مرتبط بالتهاب السحايا العقيم.
الأعراض العصبية (الجهاز العصبي المحيطي)
الخدر، التنميل، وعسر الحس: بسبب اعتلال العصب ثلاثي التوائم (عادةً من جانب واحد، مع غلبة الفرع الفكي العلوي V2).
التهاب القرنية والملتحمة الجاف: يتم تأكيد تلف ظهارة القرنية والملتحمة باستخدام صبغ الفلوريسئين وروز بنغال وليسامين الأخضر. في متلازمة شوغرن، يكون تلف ظهارة الملتحمة واضحًا.
اختبار شيرمر (الطريقة الأولى): 5 مم أو أقل من ورق الاختبار تحت التخدير الموضعي خلال 5 دقائق يعتبر غير طبيعي. يؤدي انخفاض إفراز الدموع إلى عدم استقرار الطبقة الدمعية، ثم تلف ظهارة القرنية والملتحمة، ثم انخفاض الإفراز الانعكاسي، مما يشكل حلقة مفرغة.
نتائج المجهر متحد البؤر: كثافة الأعصاب طبيعية، ولكن يُلاحظ وجود براعم عصبية وزيادة في الخلايا المقدمة للمستضد الشجرية.
التهاب العصب البصري: يمكن أن يحدث في جانب واحد أو كلا الجانبين. في دراسة شملت 82 مريضًا، عانى 13 مريضًا من انخفاض الرؤية بسبب التهاب العصب البصري، وأصيب مريض واحد بالعمى.
التهاب العصب البصري تحت السريري: تم الكشف عن تشوهات في 61% من المرضى الذين خضعوا لفحص VEP. تم تشخيص 12 حالة من التهاب العصب البصري تحت السريري بواسطة VEP.
اضطراب العصب ثلاثي التوائم: أكثر الاضطرابات شيوعًا، حيث يمثل حوالي 50% من أعراض الأعصاب القحفية. عادة ما يكون أحادي الجانب، مع غلبة الفرع الفكي العلوي (V2). يظهر على شكل تنميل، تشوهات حسية، أو تشوهات حسية مزعجة.
شلل العصب الوجهي: ثاني أكثر الاضطرابات شيوعًا بعد العصب ثلاثي التوائم. تم الإبلاغ عن حالات شلل ثنائي أيضًا.
شلل العصب المحرك للعين: ازدواج الرؤية واضطرابات حركة العين. قد يحدث أيضًا شلل متكرر للأعصاب III وVI، وشلل متعدد للأعصاب القحفية مثل III/V/VI/VII/IX/X معًا.
تقليد NMOSD: في الحالات الإيجابية للأجسام المضادة لـ AQP4، يظهر التهاب العصب البصري + التهاب النخاع المستعرض (من المهم التمييز عن NMOSD).
شلل العين فوق النووي: يحدث كجزء من آفات الجهاز العصبي المركزي الشبيهة بالتصلب المتعدد.
Qما هي الأعراض العصبية المتعلقة بالعين إلى جانب جفاف العين؟
A
التهاب العصب البصري (أحادي أو ثنائي الجانب)، اضطراب العصب ثلاثي التوائم (خدر الوجه أو اضطراب حسي)، ازدواج الرؤية بسبب شلل العصب المحرك للعين أو المبعد، وشلل العين فوق النووي. يمكن لفحص الجهد المستثار البصري الكشف عن التهاب العصب البصري تحت السريري بدون أعراض.
الجهد المستثار البصري (VEP): مفيد لفحص التهاب العصب البصري تحت السريري. تم الإبلاغ عن اكتشاف خلل لدى 61% من المرضى الذين تم فحصهم.
التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI): يستخدم لتقييم الآفات الموضعية تحت القشرية في الفص الجبهي والجداري. كما يُستخدم التصوير المقطعي بانبعاث الفوتون المفرد (SPECT) بشكل مساعد (انخفاض تدفق الدم في الفص الجبهي والصدغي).
تحليل السائل النخاعي (CSF): يتميز بزيادة الخلايا الليمفاوية العقيمة (حتى 900 خلية/ميكرولتر)، وارتفاع مؤشر IgG، والنطاقات قليلة النسيلة.
عند ظهور التهاب العصب البصري، يتم إجراء اختبار الأجسام المضادة لـ SS-A و SS-B لتأكيد SS. من المهم التفريق بين MS و NMOSD (تأكيد الأجسام المضادة لـ AQP4) و SLE والساركويد.
Qما هي الاختبارات اللازمة لتشخيص متلازمة شوغرن؟
A
في اليابان، وفقًا لمعايير وزارة الصحة والعمل والرفاهية المنقحة عام 1999، يتم التشخيص عند استيفاء 2 من 4 معايير: الخزعة المرضية، فحص الفم، فحص العيون (اختبار شيرمر I + تلطيخ القرنية والملتحمة)، والأجسام المضادة الذاتية في المصل (مضاد SS-A/Ro، مضاد SS-B/La). إذا اشتبه في أعراض عصبية عينية، يتم إضافة تخطيط الجهد المستثار البصري (VEP) والتصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) وفحص السائل النخاعي.
التهاب العصب البصري والتهاب النخاع (المرحلة الحادة): العلاج بالكورتيكوستيرويدات هو الخيار الأول. ومع ذلك، في اعتلال النخاع المزمن، تكون الاستجابة للستيرويدات ضعيفة.
اعتلال النخاع التقدمي: يُظهر العلاج المثبط للمناعة باستخدام سيكلوفوسفاميد مع الجلوكوكورتيكويد فعالية معينة.
لنقص بوتاسيوم الدم المصاحب للحماض الأنبوبي الكلوي المرتبط بمتلازمة شوغرن (SS-RTA)، يتم تصحيح البوتاسيوم في الدم عن طريق تناول سترات البوتاسيوم عن طريق الفم (1.46 جم/جرعة، 3 مرات يوميًا)1).
Qإذا لم تتحسن جفاف العين بقطرات العين، ما هي الخطوة التالية؟
A
يتم الاحتفاظ بالدموع باستخدام سدادات النقاط الدمعية أو الإغلاق الجراحي للنقاط الدمعية. في الحالات الشديدة التي لا تتحسن، يتم استخدام قطرات المصل الذاتي. إذا كان الالتهاب شديدًا، فقد يتم استخدام قطرات الستيرويد الخالية من المواد الحافظة لفترة قصيرة.
نتائج المجهر متحد البؤر: كثافة الأعصاب طبيعية، لكن يزداد تبرعم الأعصاب والخلايا المقدمة للمستضد الشجرية.
فرط حساسية القرنية العصبي المنشأ: يحدث بسبب الالتهاب أو إطلاق النار الخاطئ للأعصاب المتجددة بشكل غير طبيعي. ينخفض اختبار شيرمر لكن تزداد حساسية القرنية، مما يشير إلى أن اضطراب إفراز الدمع يحدث في خطوات غير تنشيط العصب القرني.
اضطراب إطلاق النواقل العصبية: يثبط IL-1β الإطلاق من النهايات العصبية (نموذج فأر MRL/MpJ-Faslpr).
يتبع المسار: تسلل الخلايا الليمفاوية إلى ظهارة الأنابيب الكلوية → التهاب الكلية الخلالي → الحماض الأنبوبي الكلوي البعيد 1). تتراوح نسبة إصابة الكلى لدى مرضى متلازمة شوغرن بين 0.3% و33.5%، وتظهر عادةً بعد 2-7 سنوات من التشخيص. في حالات نقص بوتاسيوم الدم الشديد (≤2.0 مليمول/لتر)، يحدث اعتلال عضلي حاد من خلال آلية: انتقال البوتاسيوم داخل الخلايا → عدم توازن مضخة الصوديوم والبوتاسيوم → وذمة خلوية → تنكس عضلي → إطلاق CK في الدم 1).
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير في مرحلة البحث)
في دراسة شملت 82 مريضًا بـ pSS، تم اكتشاف التهاب العصب البصري الكامن لدى 12 مريضًا باستخدام VEP. وُجدت تشوهات في VEP لدى 61% من المرضى الذين خضعوا للفحص. تشير هذه النتائج إلى اقتراح استخدام VEP كفحص منهجي لالتهاب العصب البصري لدى مرضى pSS.
تم الإبلاغ عن حالات التهاب العصب البصري الشبيه بـ NMOSD مع التهاب النخاع المستعرض لدى مرضى pSS إيجابيي الأجسام المضادة لـ AQP4، ويجري العمل على توضيح الواقع الفعلي لترافق SS-NMOSD.
في التقييم باستخدام المجهر متحد البؤر، يمكن ملاحظة التبرعم وزيادة الخلايا الشجرية حتى مع كثافة عصبية طبيعية، مما قد يسمح بالكشف الموضوعي عن الاعتلال العصبي المبكر في متلازمة شوغرن الأولية.
الحماض الأنبوبي الكلوي المرتبط بمتلازمة شوغرن ونقص بوتاسيوم الدم
أبلغ Gao Y وزملاؤه أن نقص بوتاسيوم الدم الشديد (1.7 مليمول/لتر) المرتبط بالحماض الأنبوبي الكلوي في متلازمة شوغرن يمكن أن يكون العرض الأولي لاعتلال عضلي حاد (CK 7586 وحدة/لتر)1). وقد أشاروا إلى أنه قد يكون نقطة اكتشاف لمتلازمة شوغرن الأولية غير النمطية التي تفتقر إلى أعراض الجفاف.
Gao Y, Nkoua GDM, Chai Y. Severe Hypokalemia Complicated by Acute Myopathy: Initial Manifestation of Primary Sjögren’s Syndrome-Associated Renal Tubular Acidosis. Am J Case Rep. 2023;24:e940268.
Pournaras JA, Vaudaux JD, Borruat FX. Bilateral sequential optic neuropathy as the initial manifestation of Sjögren syndrome. Klin Monbl Augenheilkd. 2007;224(4):337-9. PMID: 17458808.
Zarate-Pinzón L, Flórez-Esparza G, Rodríguez-Rodríguez CA, Diez-Bahamón LA, Mejía-Salgado G, Cifuentes-González C, et al. Autoimmune Liver Disease Associated Uveitis: An Extrahepatic Manifestation or a Polyautoimmunity Phenomenon? Case Reports. Ocul Immunol Inflamm. 2024;32(9):2268-2272. PMID: 38564673.
انسخ نص المقال والصقه في مساعد الذكاء الاصطناعي الذي تفضله.
تم نسخ المقال إلى الحافظة
افتح أحد مساعدي الذكاء الاصطناعي أدناه والصق النص المنسوخ في مربع المحادثة.
