Das Sjögren-Syndrom (SS) ist eine chronische autoimmune exokrine Drüsenerkrankung, die hauptsächlich die Tränen- und Speicheldrüsen betrifft. Die lymphozytäre Infiltration um die Gänge, der Verlust der Sekretionsfunktion und die Keratokonjunktivitis sicca mit Xerostomie bilden die grundlegende Pathologie.
Es ist die zweithäufigste autoimmune rheumatische Erkrankung mit einer geschätzten Prävalenz von 0,1–4,8 %. In Japan ist das 5. Lebensjahrzehnt am häufigsten betroffen, das Verhältnis von Männern zu Frauen beträgt 1:14 (international 1:9), etwa 70 % sind primäre und 30 % sekundäre Formen.
Klassifikation
Das primäre SS (pSS) tritt isoliert auf, während das sekundäre SS mit Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis (RA) oder systemischem Lupus erythematodes (SLE) assoziiert ist. Darüber hinaus wird zwischen glandulärem SS (Stadium I: nur Trockenheitssymptome) und extraglandulärem SS (Stadium II: systemische Organbeteiligung) unterschieden. Stadium III liegt bei Entwicklung eines malignen Lymphoms vor.
Extraglanduläre Manifestationen treten bei 30–70 % der pSS-Patienten auf. Dazu gehören Atemwegs-, Nieren-, Haut-, Gelenk-, autoimmune Thyreoiditis und gastrointestinale Symptome. Neurologische Symptome werden bei 2–60 % berichtet. Zudem entwickeln 5 % ein Non-Hodgkin-Lymphom (B-Zell-Ursprung).
pSS kann sich zunächst mit atypischen systemischen Symptomen ohne Trockenheitssymptome äußern.
Gao Y et al. berichteten über eine 35-jährige Frau, die mit Gliederschwäche, schwerer Hypokaliämie (1,7 mmol/L) und akuter Myopathie (CK 7586 U/L) in der Notaufnahme vorstellig wurde1). Es gab keine typischen Symptome von Augen- oder Mundtrockenheit, und die endgültige Diagnose war eine pSS-assoziierte tubuläre Azidose (SS-RTA).
Geschichte
Henrik Sjögren (1899–1986) dokumentierte 1930 den ersten Fall und veröffentlichte ihn 1933 als Doktorarbeit. Nach der englischen Übersetzung durch Bruce Hamilton im Jahr 1943 erlangte er internationale Anerkennung.
Das primäre SS tritt isoliert auf, während das sekundäre SS mit anderen Autoimmunerkrankungen wie rheumatoider Arthritis oder SLE assoziiert ist. In Japan macht das primäre SS etwa 70 % der Fälle aus. Patienten mit positiven Anti-Ro/La-Antikörpern (seropositiver Typ) haben ein höheres Risiko für extraglanduläre Manifestationen.
Augensymptome
Mundhöhlensymptome
Neurologische Symptome (Zentralnervensystem: ZNS)
Neurologische Symptome (peripheres Nervensystem: PNS)
Optikusneuritis / Optikusneuropathie
Optikusneuritis : Kann ein- oder beidseitig auftreten. In einer Studie mit 82 Patienten hatten 13 eine Sehverschlechterung durch Optikusneuritis, einer erblindete.
Subklinische Optikusneuritis : Bei 61 % der untersuchten Patienten wurden Auffälligkeiten im VEP festgestellt. Zwölf Fälle von subklinischer Optikusneuritis wurden mittels VEP diagnostiziert.
Retrobulbäre Optikusneuropathie : 4 von 7 Fällen waren asymptomatisch, Diagnose nur mittels VEP.
Hirnnervenstörungen
Trigeminusstörung: Die häufigste Störung, die etwa 50 % der Hirnnervensymptome ausmacht. Meist einseitig, mit Betonung des Oberkieferasts (V2). Äußert sich durch Taubheit, sensorische Anomalien und unangenehme Missempfindungen.
Fazialisparese : Sie ist nach dem Nervus trigeminus die zweithäufigste. Auch bilaterale Paresen wurden berichtet.
Okulomotoriusparese : Doppelbilder und Augenbewegungsstörungen. Es können auch rezidivierende Paresen des III. und VI. Hirnnervs sowie multiple Hirnnervenparesen (III/V/VI/VII/IX/X) auftreten.
Optikusneuritis (einseitig/beidseitig), Trigeminusneuropathie (Gesichtstaubheit/Sensibilitätsstörungen), Doppelbilder durch Okulomotorius-/Abduzensparese, supranukleäre Augenmuskellähmung usw. VEP-Untersuchungen können auch asymptomatische subklinische Optikusneuritis nachweisen.
Autoimmunmechanismus
Ätiologie
Genetische Prädisposition, immunologische und Umweltfaktoren sind beteiligt. Als Umweltfaktoren wurden EBV-, HTLV-I- und HCV-Infektionen nachgewiesen.
Risikofaktoren
Mechanismus der Tränenverringerung
Das trockene Auge vom Tränenmangeltyp aufgrund der entzündlichen Zerstörung der Tränendrüse steht im Vordergrund, aber auch immunologische Entzündung und Lidreibung spielen eine Rolle.
In verschiedenen Ländern werden mehrere diagnostische Kriterien verwendet. Die wichtigsten sind unten aufgeführt.
Überarbeitete Diagnosekriterien des japanischen Gesundheitsministeriums (1999) : SS wird diagnostiziert, wenn mindestens 2 von 4 Kriterien positiv sind.
| Kriterium | Untersuchung |
|---|---|
| ① Biopsiepathologie | Lippen-/Tränendrüsenbiopsie: mindestens 1 Fokus pro 4 mm² |
| ② Orale Untersuchung | Sialographie Stadium ≥1 oder verminderter Speichelfluss + Szintigraphie |
| ③ Augenuntersuchung | Schirmer ≤5 mm/5 min + Bengalrosa van Bijsterveld ≥3, oder Schirmer ≤5 mm/5 min + Fluoreszeintest positiv |
| ④ Serologische Untersuchung | Anti-SS-A/Ro positiv oder Anti-SS-B/La positiv |
Kriterien der amerikanisch-europäischen Konsensusgruppe von 2002: mindestens 4 von 6 Punkten (IV und VI obligatorisch).
SICCA-Kriterien 2012: Erfordert 2 von 3 Punkten, die ausschließlich auf objektiven Messungen basieren.
Ausschlusskriterien: Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich in der Vorgeschichte, Hepatitis C, AIDS, Lymphom, Sarkoidose, Graft-versus-Host-Krankheit (GVHD), IgG4-assoziierte Erkrankungen.
Bei Optikusneuritis werden Anti-SS-A- und Anti-SS-B-Antikörpertests zur Bestätigung des SS durchgeführt. Die Abgrenzung zu MS, NMOSD (Bestätigung von Anti-AQP4-Antikörpern), SLE und Sarkoidose ist wichtig.
In Japan erfolgt die Diagnose nach den überarbeiteten Kriterien des Gesundheitsministeriums von 1999 anhand von mindestens 2 der 4 folgenden Punkte: Biopsie-Pathologie, orale Untersuchung, augenärztliche Untersuchung (Schirmer-Test I + Hornhaut-Bindehaut-Färbung) und Serum-Autoantikörper (Anti-SS-A/Ro, Anti-SS-B/La). Bei Verdacht auf neuroophthalmologische Symptome werden zusätzliche Tests wie VEP, MRT oder Liquoranalyse durchgeführt.
Die Standardbehandlung ist unten aufgeführt.
Ein Rezeptbeispiel ist wie folgt.
Konservierungsmittelfreie Augentropfen werden empfohlen.
Weitere Maßnahmen
Bei Hypokaliämie mit SS-assoziierter renaler tubulärer Azidose (SS-RTA) wird der Serumkaliumspiegel durch orale Gabe von Kaliumcitrat (1,46 g/Dosis, 3-mal täglich) korrigiert1).
Durch Tränenpunkt-Plugs oder chirurgischen Tränenpunktverschluss wird versucht, die Tränenflüssigkeit zu halten. Bei schweren Fällen, die sich dennoch nicht bessern, werden autologe Serum-Augentropfen eingesetzt. Bei starker Entzündung können kurzfristig konservierungsmittelfreie Steroid-Augentropfen verwendet werden.
Mechanismus von ZNS-Läsionen
Direkte Infiltration mononukleärer Zellen: Entzündliche Infiltration und Schädigung des ZNS.
Gefäßschädigung: Anti-Neuronale Antikörper und Anti-Ro-Antikörper sind an der Risikoerhöhung beteiligt.
Ischämie durch Kleingefäßvaskulitis: Ischämische Veränderungen verursachen sekundäre Nervenschäden.
Mechanismus der PNS-Läsionen
Gefäß-/periphere Entzündungsinfiltration: Infiltration von Entzündungszellen um periphere Nerven.
Vasa-vasorum-Vaskulitis: Vaskulitis der Nervenversorgungsgefäße führt zu Ischämie.
Anti-Neuronale Antikörper und Anti-M3-Antikörper: Direkte immunologische Schädigung der Nerven.
Pathologie der Optikusneuritis: Entsteht durch eine Kombination von Demyelinisierung und ischämischer Vaskulitis.
Lymphozyteninfiltration des Nierentubulusepithels → interstitielle Nephritis → distale tubuläre Azidose 1). Die Nierenbeteiligungsrate bei SS-Patienten beträgt 0,3–33,5 % und tritt normalerweise 2–7 Jahre nach der SS-Diagnose auf. Bei schwerer Hypokaliämie (≤ 2,0 mmol/L) kommt es durch intrazelluläre Kaliumverschiebung → Na-K-Pumpen-Ungleichgewicht → Zellödem → Muskeldegeneration → CK-Freisetzung ins Blut zu einer akuten Myopathie 1).
In einer Studie mit 82 pSS-Patienten wurde bei 12 Patienten eine subklinische Optikusneuritis mittels VEP nachgewiesen. Bei 61 % der untersuchten Patienten wurden VEP-Anomalien festgestellt. Dieses Ergebnis legt den Einsatz von VEP als systematisches Screening auf Optikusneuritis bei pSS-Patienten nahe.
Bei anti-AQP4-Antikörper-positiven pSS-Patienten wurden NMOSD-ähnliche Optikusneuritis und transverse Myelitis berichtet, und die Aufklärung der tatsächlichen SS-NMOSD-Koinzidenz wird vorangetrieben.
Bei der Beurteilung mittels konfokaler Mikroskopie können selbst bei normaler Nervendichte Sprossung und eine Zunahme dendritischer Zellen festgestellt werden, was eine objektive Erkennung früher Nervenschäden bei pSS ermöglichen könnte.
Gao Y et al. berichteten, dass eine schwere Hypokaliämie (1,7 mmol/L) im Zusammenhang mit SS-RTA als erstes Symptom einer akuten Myopathie (CK 7586 U/L) auftreten kann1). Dies deutet darauf hin, dass es ein Hinweis auf eine atypische pSS ohne Trockenheitssymptome sein könnte.
