La enfermedad celíaca (EC) es una enfermedad autoinmune causada por una reacción inmunomediada al gluten presente en el trigo, el centeno y la cebada. También se conoce como esprúe celíaco o enteropatía sensible al gluten.
La prevalencia serológica mundial de la EC se estima en un 1,4% para la positividad de anticuerpos anti-tTG o anti-EMA y un 0,7% para los casos confirmados por biopsia. La prevalencia varía entre 0,15% y 2,67% según la región de estudio y el método de diagnóstico 1). La incidencia ha aumentado globalmente en las últimas décadas, con reportes crecientes en África, Asia y América Latina.
La EC no es solo una enfermedad gastrointestinal, sino que se reconoce como una enfermedad multiorgánica. Alrededor del 50% experimenta síntomas extraintestinales, y hasta un 40% presenta enfermedad neurológica o neuropatía por gluten. La disfunción del intestino delgado en la EC no tratada conduce a deficiencias de muchos nutrientes, incluyendo hierro, zinc, magnesio, vitaminas B12, B6, B1, B2, D, folato y vitaminas liposolubles (A, D, E, K). Estas deficiencias nutricionales son las principales causas de las manifestaciones neurooftálmicas. Los pacientes con EC recién diagnosticada tienen una alta frecuencia de deficiencias de vitaminas y minerales 2).
Es importante destacar que los hallazgos oculares relacionados con la EC pueden aparecer como síntoma inicial de la enfermedad. Incluso cuando los síntomas gastrointestinales no son prominentes, el oftalmólogo debe considerar la EC en el diagnóstico diferencial.
Q¿Pueden los síntomas oculares de la enfermedad celíaca aparecer antes que los síntomas gastrointestinales?
A
Los hallazgos oculares relacionados con la EC pueden ser la primera manifestación de la enfermedad. Dado que existen casos de EC “atípica” o “asintomática” sin síntomas gastrointestinales prominentes, es importante incluir la EC en el diagnóstico diferencial al evaluar neuropatía óptica, oftalmoplejía u ojo seco de causa desconocida.
Los síntomas varían según el tipo de vitamina deficiente.
Ceguera nocturna: La deficiencia de vitamina A altera la síntesis de rodopsina. La disminución de la visión en lugares oscuros es un síntoma temprano.
Cefalea, oscurecimientos visuales transitorios, diplopía, defectos del campo visual: Síntomas asociados con el seudotumor cerebral (hipertensión intracraneal) debido a la deficiencia de vitamina A.
Disminución de la agudeza visual: Pérdida de la visión central debido a neuropatía óptica (p. ej., deficiencia de vitamina B12 o B1), o formación de cataratas.
Disfunción oculomotora, diplopía: Oftalmoplejía debida a deficiencia de vitamina B1 (tiamina), B2, B12 o E.
Ptosis: Síntomas de miopatía/músculo ocular asociados con deficiencia de vitamina E.
Nistagmo, ataxia, alteración del estado mental: Tríada de encefalopatía de Wernicke (deficiencia de vitamina B1). Particularmente notable cuando se asocia con abuso de alcohol.
Síntomas de ojo seco (sequedad, sensación de cuerpo extraño): En un análisis de 72 casos de CD, el ojo seco fue la complicación ocular más frecuente con un 32% 3).
Hallazgos clínicos (hallazgos confirmados por el médico en la exploración)
Los principales hallazgos oculares según la vitamina deficiente se muestran a continuación.
Deficiencia de vitamina A
Ceguera nocturna: Disminución de la visión escotópica debido a la alteración en la síntesis de rodopsina.
Xeroftalmia: Inestabilidad de la película lagrimal por disminución de células caliciformes. La deficiencia de vitamina A causa disminución de células caliciformes y queratitis punteada superficial1).
Manchas de Bitot y queratomalacia: La deficiencia prolongada conduce a metaplasia epitelial y queratinización, formando manchas de Bitot. La progresión puede llevar a perforación corneal1). La deficiencia de vitamina A es una causa principal de ceguera infantil en el mundo1).
Edema de papila (seudotumor cerebral): La deficiencia de vitamina A afecta las granulaciones aracnoideas, reduciendo la absorción de LCR y aumentando la presión intracraneal, lo que provoca edema de papila, defectos del campo visual, fotofobia y pérdida transitoria de la visión.
Deficiencia de vitamina B1 (tiamina)
Trastornos oculomotores en la encefalopatía de Wernicke: Los hallazgos característicos incluyen limitación de la abducción, nistagmo en la mirada lateral y nistagmo vertical en la posición primaria. Algunos casos progresan desde oftalmoplejía internuclear, síndrome de uno y medio, y limitación de la mirada horizontal/vertical hasta oftalmoplejía completa. La mayoría de los casos son bilaterales pero pueden presentar asimetría.
Sitios de lesión: Núcleo oculomotor, núcleo vestibular, región periventricular del tálamo, hipotálamo, sustancia gris periacueductal, vermis cerebeloso (áreas dependientes del metabolismo de la glucosa).
Daño del epitelio corneal y atrofia óptica: Daño de la superficie ocular y del nervio óptico debido a deficiencia de tiamina.
Deficiencia de vitamina B12 y folato
Neuropatía óptica nutricional: Pérdida de la visión central, escotoma central/escotoma centrocecal, atrofia óptica. La B12 es esencial para la síntesis de mielina; su deficiencia causa mielopatía, neuropatía periférica y atrofia óptica1).
Hallazgos sistémicos: Anemia perniciosa, degeneración combinada subaguda de la médula espinal (trastorno de la marcha, déficits sensoriales), demencia.
Prevalencia en EE. UU.: Deficiencia de B12 en 3% de 20–39 años, 4% de 40–59 años y 6% de 60 años o más1).
Ojo seco por deficiencia de vitamina E
Deficiencia de vitamina E: Oftalmoplejía, ptosis, diplopía. Acompañada de miopatía, temblor cefálico, neuropatía sensorial, pérdida del sentido de posición articular, ataxia cerebelosa, trastornos extrapiramidales y demencia.
Ojo seco (mecanismo autoinmune): En un estudio transversal de 36 pacientes con CD frente a 35 controles sanos, se confirmó una disminución de la densidad de células endoteliales corneales y cambios en la profundidad de la cámara anterior4). En la CD pediátrica se ha informado de una disminución de los valores de Schirmer y del tiempo de ruptura de la película lagrimal5). En la CD del adulto, además de hallazgos similares de ojo seco, se observan metaplasia escamosa del epitelio conjuntival y disminución de la densidad de células caliciformes 6).
Q¿Qué deficiencia vitamínica afecta más a los ojos?
A
La deficiencia de vitamina A (ceguera nocturna, queratomalacia, pseudotumor cerebral), la deficiencia de vitamina B1 (encefalopatía de Wernicke → trastornos del movimiento ocular) y la deficiencia de vitamina B12 (neuropatía óptica nutricional) son las tres causas principales. El ojo seco también puede ocurrir por mecanismos autoinmunes y es la complicación ocular más común en pacientes con EC 3).
Se debe considerar el cribado de EC en personas que cumplan los siguientes criterios.
Familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos) de pacientes diagnosticados con EC
Portadores de mutaciones HLA-DQA1/DQB1
Antecedentes o comorbilidad de anemia ferropénica, osteopenia, diabetes tipo 1, síndrome de Down, síndrome de Turner, enfermedad tiroidea autoinmune o dermatitis herpetiforme
Las enfermedades autoinmunes asociadas con la EC incluyen diabetes tipo 1, tiroiditis, síndrome de Sjögren y nefropatía por IgA.
Frecuencia de deficiencia de vitaminas en pacientes con EC no tratados
En pacientes recién diagnosticados con EC, la frecuencia de deficiencia de vitaminas y minerales es alta 2), lo que aumenta el riesgo de complicaciones oculares.
Vitamina/Nutriente
Frecuencia de deficiencia aproximada
Vitamina A
7.5–32.5%
VitD
20–60%
VitB12
8–41%
Ácido fólico
20–30%
Hierro (solo anemia)
Aproximadamente 40%
QSi tengo un familiar con enfermedad celíaca, ¿también estoy en riesgo?
A
Los familiares de primer grado (padres, hermanos, hijos) de pacientes diagnosticados con EC se consideran un grupo de alto riesgo. Dado que portar los genes HLA-DQ2/DQ8 es un factor predisponente, se debe considerar el cribado serológico (prueba de anticuerpos anti-tTG) si hay antecedentes familiares.
Los anticuerpos IgA anti-transglutaminasa tisular (tTG) son la herramienta de cribado de primera línea.
El anticuerpo antiendomisio también se utiliza para la evaluación de la prevalencia.
Diagnóstico definitivo:
Se requieren múltiples biopsias intestinales mediante endoscopia superior (guías ACG 2023).
El duodeno descendente (segunda porción) y el yeyuno proximal son los sitios de diagnóstico (más expuestos al gluten).
El diagnóstico se confirma cuando tanto los hallazgos histológicos como serológicos son positivos.
Evaluación histológica según la clasificación de Marsh–Oberhuber:
Clasificación
Características histológicas
Marsh I
Solo infiltración de linfocitos intraepiteliales
Marsh II
Infiltración de linfocitos intraepiteliales + hiperplasia de criptas
Marsh III
Infiltración linfocítica intraepitelial + hiperplasia de criptas + atrofia vellositaria
Otros hallazgos histológicos incluyen un aumento de linfocitos T CD8+ y un aumento de células inmunitarias (células plasmáticas, mastocitos, eosinófilos).
En pacientes diagnosticados con EC que presentan síntomas neurooftalmológicos o requieren evaluación de complicaciones oculares, se debe considerar lo siguiente.
RM de cabeza y órbita (con/sin contraste): evaluación de pseudotumor cerebral (hipertensión intracraneal) y miositis orbitaria. También es útil para descartar neuromielitis óptica.
Examen neuroftalmológico completo: evaluación detallada de la agudeza visual, campo visual, movimientos oculares y hallazgos del disco óptico.
Evaluación nutricional: medición de vitaminas séricas (A, B1, B12, E), folato, hierro y oligoelementos.
En el diagnóstico diferencial de los síntomas neuroftalmológicos se debe considerar lo siguiente.
Enfermedad inflamatoria intestinal (EII): La diferenciación es importante porque los perfiles de la EC y las complicaciones oculares son similares.
Neuropatía óptica nutricional: La neuropatía óptica por deficiencia de vitamina B12 o B1 es rara, pero las causas nutricionales deben incluirse en el diagnóstico diferencial. La neuropatía óptica isquémica se diferencia por la edad avanzada, la presencia de enfermedades relacionadas con el estilo de vida y la hinchazón pálida parcial del disco óptico.
Enfermedades infecciosas, isquémicas, inflamatorias, neoplásicas y paraneoplásicas: Es necesaria una búsqueda sistemática de etiologías alternativas.
El único tratamiento curativo para la EC es una DSG de por vida. La adherencia estricta a la DSG mejora la inflamación intestinal y restaura la absorción de nutrientes. El pronóstico es favorable con un diagnóstico correcto y cumplimiento estricto de la DSG. Sin embargo, el cumplimiento varía debido a la prevalencia del gluten en los alimentos, la contaminación y las deficiencias en el etiquetado.
La EC refractaria ocurre hasta en un 2–5% de los casos. Se define como malabsorción persistente con biopsia positiva y sin signos de malignidad a pesar de una DSG estricta durante al menos 6–12 meses. La EC refractaria aumenta el riesgo de linfoma secundario y adenocarcinoma gastrointestinal.
Al iniciar la GFD, se administran vitaminas y suplementos para las deficiencias nutricionales confirmadas. La anemia y las deficiencias nutricionales requieren un seguimiento a largo plazo.
Deficiencia de tiamina (VitB1) (encefalopatía de Wernicke):
Administrar tiamina 100–1,000 mg.
Los trastornos oculomotores mejoran rápidamente con la administración de tiamina, pero la recuperación completa puede tardar varias semanas.
Si existe deficiencia de magnesio concomitante, también es necesaria la suplementación con magnesio.
Deficiencia de vitamina A (queratomalacia):
Tratar con vitamina A oral (Chocola A 200,000 unidades/día, reduciendo gradualmente).
Usar colirios antibióticos tópicos de forma concomitante.
La GFD puede reducir la inflamación de la superficie ocular1). Sin embargo, actualmente no hay evidencia de alto nivel y solo se dispone de informes de casos.
Q¿Mejorarán los síntomas oculares si continúo con una dieta sin gluten?
A
Con la adherencia estricta a la GFD y la suplementación vitamínica, se puede esperar mejorar las complicaciones oculares debidas a la deficiencia de vitaminas. También hay informes de reducción de la inflamación de la superficie ocular con la GFD 1). Sin embargo, no se ha establecido evidencia de alto nivel, y en el 2–5% de la EC refractaria, la GFD sola puede no proporcionar un efecto suficiente.
6. Fisiopatología y mecanismo patogénico detallado
El componente causante de la enfermedad celíaca es la gliadina, una fracción proteica del gluten. Tras la ingesta de gluten, las enzimas hidrolíticas en la luz intestinal y el borde en cepillo forman péptidos como la α-gliadina.
Respuesta inmunitaria innata:
Los péptidos de gliadina estimulan la expresión de citocinas inflamatorias como IL-15.
Esto conduce a la proliferación de linfocitos T CD8+ intraepiteliales que portan receptores NKG2D.
Bajo estrés, las células intestinales expresan MIC-A y las células T CD8+ positivas para NKG2D atacan a las células intestinales.
Respuesta inmune adaptativa:
El daño a las células intestinales permite que la gliadina ingrese a la lámina propia.
Se produce la desamidación de la gliadina por la transglutaminasa tisular (tTG).
HLA-DQ2/DQ8 presenta la gliadina, activando las células T CD4+, lo que lleva a la producción de citocinas y daño inflamatorio del intestino delgado.
Típico (síntomas intestinales): Síntomas de malabsorción principalmente diarrea, esteatorrea y pérdida de peso.
Atípico (síntomas extraintestinales): Anemia, neuropatía, ataxia, osteoporosis, infertilidad, disfunción hepática, etc. Las complicaciones oculares se incluyen en esta categoría.
Asintomático (subclínico): Serología positiva + atrofia vellositaria, sin síntomas.
Latente y refractario
Latente: Serología positiva + biopsia normal → puede desarrollarse atrofia vellositaria en el futuro.
Potencial: Serología positiva + biopsia negativa (etapa previa a la atrofia vellositaria).
Refractaria: Malabsorción persistente y biopsia positiva a pesar de una DGE estricta durante 6–12 meses o más. Se requiere ausencia de signos de neoplasia maligna (linfoma secundario, adenocarcinoma gastrointestinal).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras (informes en fase de investigación)
Martins et al. (2021) evaluaron el perfil de complicaciones oculares de 72 casos de EC a partir de un análisis de la base de datos de hospitales alemanes (272,873 casos) 3). El ojo seco fue el más común con un 32%, y no se observaron casos de deficiencia de vitamina A. Este resultado sugiere que el ojo seco en la EC se debe a mecanismos autoinmunes más que a deficiencia nutricional, y también se ha informado que el perfil de complicaciones oculares es similar al de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
Donmez Gun et al. (2021) realizaron un estudio transversal de 36 pacientes con EC y 35 controles sanos, confirmando una disminución de la densidad de células endoteliales corneales y cambios en la profundidad de la cámara anterior en el grupo de pacientes con EC 4). Este hallazgo sugiere que la inflamación autoinmune sistémica en la EC afecta las estructuras intraoculares.
En un estudio de cohorte de EC pediátrica de Karatepe Hashas et al. (2017), los valores de Schirmer y el tiempo de ruptura de la película lagrimal (BUT) fueron significativamente más bajos en comparación con el grupo de control, confirmando una predisposición al ojo seco desde una edad temprana 5).
En la cohorte de CD adultos de Hazar et al. (2021), se observaron hallazgos similares de ojo seco, junto con metaplasia escamosa de la conjuntiva y disminución de la densidad de células caliciformes 6).
Asociación entre la deficiencia de vitamina B12 y el ojo seco
Un estudio de cohorte basado en la población informó que la deficiencia de vitamina B12 aumenta el riesgo de ojo seco en 1.6 veces 1). Este hallazgo sugiere una vía por la cual la deficiencia de vitamina B12 asociada a CD puede contribuir al desarrollo de ojo seco.
Potencial de mejora de las complicaciones oculares con la GFD
Tuncer et al. (2010) informaron regresión de tumores conjuntivales en pacientes con CD después de la GFD 7). Aunque la eliminación del gluten puede reducir la inflamación de la superficie ocular 1), actualmente no se ha establecido evidencia de alto nivel y permanece a nivel de reporte de casos.
Markoulli M, Kolanu S, Britten-Jones AC, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The Ocular Surface. 2023;29:226-271.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5:3975-92.
Martins T, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: a study using clinical data warehouse. Eur J Ophthalmol. 2021:11206721211012849.
Donmez Gun R, Kaplan AT, Zorlutuna Kaymak N, et al. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: ocular imaging based study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevinc E, et al. The eyes of children with celiac disease. J AAPOS. 2017;21:48-51.
Hazar L, Oyur G, Atay K. Evaluation of ocular parameters in adult patients with celiac disease. Curr Eye Res. 2021;46:122-6.
Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G. Regression of conjunctival tumor during dietary treatment of celiac disease. Indian J Ophthalmol. 2010;58:433-4.
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