La maladie cœliaque (MC) est une maladie auto-immune médiée par une réaction immunitaire au gluten présent dans le blé, le seigle et l’orge. Elle est également appelée sprue cœliaque ou entéropathie sensible au gluten.
La prévalence sérologique mondiale de la MC est estimée à 1,4 % pour la positivité des anticorps anti-tTG ou anti-EMA, et à 0,7 % pour la confirmation par biopsie. Selon la région d’étude et la méthode de diagnostic, la prévalence varie de 0,15 à 2,67 % 1). L’incidence a augmenté dans le monde entier au cours des dernières décennies, avec davantage de signalements en Afrique, en Asie et en Amérique latine.
La maladie cœliaque (MC) n’est pas seulement une maladie gastro-intestinale, mais est reconnue comme une maladie multisystémique. Environ 50 % des patients présentent des symptômes extra-intestinaux, et jusqu’à 40 % souffrent de troubles neurologiques ou de neuropathie liée au gluten. Le dysfonctionnement de l’intestin grêle dans la MC non traitée entraîne des carences en nombreux nutriments, notamment le fer, le zinc, le magnésium, les vitamines B12, B6, B1, B2, D, l’acide folique et les vitamines liposolubles (A, D, E, K). Ces carences nutritionnelles sont les principales causes des manifestations neuro-ophtalmologiques. Les patients nouvellement diagnostiqués avec une MC présentent une fréquence élevée de carences en vitamines et minéraux2).
Il est important de noter que les manifestations oculaires liées à la MC peuvent apparaître comme premier symptôme de la maladie. Même en l’absence de symptômes gastro-intestinaux prédominants, l’ophtalmologiste doit envisager la MC dans le diagnostic différentiel.
QLes symptômes oculaires de la maladie cœliaque peuvent-ils apparaître avant les symptômes gastro-intestinaux ?
A
Les manifestations oculaires liées à la MC peuvent être le premier symptôme de la maladie. Comme il existe des formes « atypiques » ou « asymptomatiques » de MC sans symptômes gastro-intestinaux marqués, il est important d’inclure la MC dans le diagnostic différentiel en cas de neuropathie optique, de paralysie des muscles oculaires ou de sécheresse oculaire inexpliquée.
Les symptômes varient selon le type de vitamine déficiente.
Héméralopie : La carence en vitamine A perturbe la synthèse de la rhodopsine. Une baisse de l’acuité visuelle dans l’obscurité est le symptôme initial.
Céphalées, amaurose fugace, diplopie, anomalies du champ visuel : Symptômes associés à une pseudotumeur cérébrale (hypertension intracrânienne) due à une carence en vitamine A.
Baisse de l’acuité visuelle : Perte de la vision centrale due à une neuropathie optique (carence en vitamine B12, B1, etc.) ou à la formation de cataracte.
Troubles oculomoteurs, diplopie : Paralysie des muscles oculaires due à une carence en vitamine B1 (thiamine), B2, B12 ou E.
Ptosis : Symptôme d’une atteinte des muscles oculaires ou d’une maladie musculaire associée à une carence en vitamine E.
Nystagmus, ataxie, altération de l’état mental : triade de l’encéphalopathie de Wernicke (carence en vitamine B1). Particulièrement marquée en cas d’abus d’alcool.
Symptômes de sécheresse oculaire (sensation de sécheresse, corps étranger) : dans une analyse de 72 cas de CD, la sécheresse oculaire était la complication oculaire la plus fréquente (32 %) 3).
Signes cliniques (observés par le médecin lors de l’examen)
Les principaux signes oculaires selon la vitamine déficiente sont présentés ci-dessous.
Carence en VitA
Héméralopie : diminution de la vision scotopique due à un trouble de la constitution de la rhodopsine.
Xérophtalmie : instabilité du film lacrymal due à une diminution des cellules caliciformes. La carence en VitA entraîne une diminution des cellules caliciformes et une kératite ponctuée superficielle de la cornée1).
Taches de Bitot et kératomalacie : carence prolongée → métaplasie épithéliale et kératinisation → formation de taches de Bitot. En cas de progression, elle peut conduire à une perforation cornéenne1). La carence en VitA est la principale cause de cécité infantile dans le monde1).
Œdème papillaire (pseudo-tumeur cérébrale) : Carence en VitA → trouble des granulations arachnoïdiennes → trouble de l’absorption du LCR → hypertension intracrânienne → œdème papillaire, déficit du champ visuel, photophobie, perte de vision transitoire.
Carence en VitB1 (thiamine)
Troubles oculomoteurs de l’encéphalopathie de Wernicke : Limitation de l’abduction, nystagmus du regard latéral, nystagmus vertical en position primaire sont caractéristiques. Certains cas évoluent d’une ophtalmoplégie internucléaire, d’un syndrome un et demi, d’une limitation des mouvements oculaires horizontaux et verticaux vers une ophtalmoplégie complète. Dans la plupart des cas, les troubles sont binoculaires mais avec une asymétrie.
Sites lésionnels : Noyaux oculomoteurs, noyaux vestibulaires, région paraventriculaire du thalamus, hypothalamus, substance grise périaqueducale, vermis cérébelleux (sites dépendant du métabolisme du glucose).
Atteinte épithéliale cornéenne et atrophie optique : troubles de la surface oculaire et du nerf optique dus à une carence en thiamine.
Carence en vitamine B12 et acide folique
Neuropathie optique nutritionnelle : perte de vision centrale, scotome central/scotome centrocecal, atrophie optique. La B12 est essentielle à la synthèse de la myéline ; sa carence entraîne une myélopathie, une neuropathie périphérique et une atrophie optique1).
Signes systémiques : anémie pernicieuse, dégénérescence combinée subaiguë de la moelle épinière (troubles de la marche, troubles sensoriels), démence.
Prévalence aux États-Unis : la carence en B12 touche 3% des 20-39 ans, 4% des 40-59 ans et 6% des 60 ans et plus1).
Carence en VitE et sécheresse oculaire
Carence en VitE : paralysie des muscles oculaires, ptosis, diplopie. Accompagnée de myopathie, tremblement de la tête, neuropathie sensorielle, perte de la proprioception, ataxie cérébelleuse, troubles extrapyramidaux et démence.
Sécheresse oculaire (mécanisme auto-immun) : chez 36 patients atteints de maladie cœliaque vs 35 témoins sains (étude transversale), diminution de la densité des cellules endothéliales cornéennes et modification de la profondeur de la chambre antérieure ont été observées4). Chez les enfants atteints de maladie cœliaque, une diminution du test de Schirmer et du temps de rupture du film lacrymal a été rapportée5). Chez les adultes atteints de maladie cœliaque, en plus de ces signes de sécheresse oculaire, on observe une métaplasie squameuse de l’épithélium conjonctival et une diminution de la densité des cellules caliciformes6).
QQuelle carence vitaminique affecte le plus l'œil ?
A
Les trois principales causes sont la carence en VitA (cécité nocturne, kératomalacie, pseudotumeur cérébrale), la carence en VitB1 (encéphalopathie de Wernicke → troubles des mouvements oculaires) et la carence en VitB12 (neuropathie optique nutritionnelle). La sécheresse oculaire peut également survenir par mécanisme auto-immun et constitue la complication oculaire la plus fréquente chez les patients atteints de la maladie cœliaque 3).
Un dépistage de la maladie cœliaque doit être envisagé chez les personnes présentant les caractéristiques suivantes.
Parents, frères, sœurs ou enfants de patients diagnostiqués avec la maladie cœliaque
Porteurs de mutations HLA-DQA1/DQB1
Antécédents ou association avec anémie ferriprive, ostéopénie, diabète de type 1, syndrome de Down, syndrome de Turner, maladie thyroïdienne auto-immune, dermatite herpétiforme
Les maladies auto-immunes associées à la maladie cœliaque incluent le diabète de type 1, la thyroïdite, le syndrome de Sjögren et la néphropathie à IgA.
Fréquence des carences vitaminiques chez les patients atteints de la maladie de Crohn non traitée
Les patients nouvellement diagnostiqués avec la maladie de Crohn présentent une fréquence élevée de carences en vitamines et minéraux2), ce qui augmente le risque de complications oculaires.
Vitamine/nutriment
Fréquence approximative de la carence
VitA
7,5 à 32,5 %
VitD
20 à 60 %
VitB12
8 à 41%
Acide folique
20 à 30%
Fer (anémie uniquement)
Environ 40%
QSi un membre de ma famille a la maladie cœliaque, suis-je également à risque ?
A
Les parents au premier degré (parents, frères et sœurs, enfants) des patients atteints de maladie cœliaque sont considérés comme un groupe à haut risque. La présence des gènes HLA-DQ2/DQ8 prédispose à la maladie, donc en cas d’antécédents familiaux, un dépistage sérologique (test des anticorps anti-tTG) devrait être envisagé.
Infiltration lymphocytaire intraépithéliale + hypertrophie des cryptes
Marsh III
Infiltration lymphocytaire intraépithéliale + hypertrophie des cryptes + atrophie villositaire
D’autres signes histologiques incluent une augmentation des lymphocytes T CD8+, une augmentation des cellules immunitaires (plasmocytes, mastocytes, éosinophiles).
Chez les patients diagnostiqués avec une CD présentant des symptômes neuro-ophtalmologiques, ou lorsqu’un examen approfondi des complications oculaires est nécessaire, envisager les éléments suivants.
IRM cérébrale et orbitaire (avec/sans contraste) : évaluation de la pseudotumeur cérébrale (hypertension intracrânienne) et de l’orbite myosite. Utile également pour exclure une neuromyélite optique.
Examen neuro-ophtalmologique complet : évaluation détaillée de l’acuité visuelle, du champ visuel, des mouvements oculaires et de l’aspect de la papille.
Évaluation nutritionnelle : dosage des vitamines sériques (A, B1, B12, E), de l’acide folique, du fer et des oligo-éléments.
Les diagnostics différentiels des symptômes neuro-ophtalmologiques à considérer sont les suivants :
Maladie inflammatoire chronique de l’intestin (MICI) : Le diagnostic différentiel est important car le profil des complications oculaires de la MC est similaire.
Neuropathie optique nutritionnelle : La neuropathie optique due à une carence en vitamine B12 ou B1 est rare, mais il est nécessaire d’inclure la neuropathie nutritionnelle dans le diagnostic différentiel. La neuropathie optique ischémique se différencie par l’âge avancé, la présence de maladies liées au mode de vie et un œdème pâle partiel de la papille optique.
Maladies infectieuses, ischémiques, inflammatoires, tumorales et paranéoplasiques : une recherche systématique d’étiologies alternatives est nécessaire.
Le seul traitement curatif de la maladie cœliaque est un RSG à vie. Le respect strict du RSG améliore l’inflammation intestinale et rétablit l’absorption des nutriments. Le pronostic est bon avec un diagnostic correct et une observance stricte du RSG. Cependant, la prévalence du gluten dans les aliments, la contamination croisée et l’étiquetage insuffisant entraînent une variabilité de l’observance.
La CD réfractaire existe chez 2 à 5% des patients. La définition est « persistance d’une malabsorption avec biopsie positive et absence de signes de tumeur maligne malgré un régime strict sans gluten (GFD) pendant au moins 6 à 12 mois ». Dans la CD réfractaire, le risque de lymphome secondaire et d’adénocarcinome gastro-intestinal est augmenté.
Avec le début du GFD, des vitamines et suppléments sont administrés pour les carences nutritionnelles identifiées. Une surveillance à long terme de l’anémie et des carences nutritionnelles est nécessaire.
Carence en thiamine (VitB1) (encéphalopathie de Wernicke) :
Administrer 100 à 1 000 mg de thiamine.
Les troubles oculomoteurs s’améliorent rapidement avec l’administration de thiamine, mais la guérison complète peut prendre plusieurs semaines.
En cas de carence en magnésium associée, une supplémentation en magnésium est également nécessaire.
Carence en VitA (kératomalacie) :
Traiter par vitamine A orale (Chocola A 20 000 unités/jour en diminution progressive).
Le GFD peut réduire l’inflammation de la surface oculaire1). Cependant, à l’heure actuelle, les preuves de haut niveau ne sont pas encore établies et se limitent à des rapports de cas.
QLes symptômes oculaires s'améliorent-ils en poursuivant un régime sans gluten ?
A
Le respect strict du régime sans gluten et la supplémentation vitaminique permettent d’espérer une amélioration des complications oculaires liées aux carences vitaminiques. Des études rapportent également une réduction de l’inflammation de la surface oculaire grâce au régime sans gluten1). Cependant, des preuves de haut niveau ne sont pas encore établies, et dans 2 à 5 % des maladies cœliaques réfractaires, le régime sans gluten seul peut ne pas suffire.
Le composant causal de la maladie cœliaque est la gliadine, une fraction protéique du gluten. Après ingestion de gluten, des peptides tels que l’α-gliadine sont formés dans la lumière intestinale par les enzymes hydrolytiques de la bordure en brosse.
Réponse immunitaire innée :
Les peptides de gliadine stimulent l’expression de cytokines inflammatoires telles que l’IL-15.
Cela entraîne la prolifération des lymphocytes T CD8+ intraépithéliaux porteurs du récepteur NKG2D.
Sous stress, les entérocytes expriment MIC-A, et les lymphocytes T CD8+ NKG2D+ attaquent les entérocytes.
Réponse immunitaire adaptative :
Les gliadines pénètrent dans la lamina propria en raison de lésions des cellules intestinales.
La transglutaminase tissulaire (tTG) désamide les gliadines.
HLA-DQ2/DQ8 présente les gliadines → activation des lymphocytes T CD4+ → production de cytokines → lésions inflammatoires de l’intestin grêle.
Cas typique (symptômes intestinaux) : diarrhée, stéatorrhée, perte de poids, principalement des symptômes de malabsorption.
Cas atypique (symptômes extra-intestinaux) : anémie, neuropathie, ataxie, ostéoporose, infertilité, dysfonction hépatique, etc. Les complications oculaires sont incluses dans cette catégorie.
Asymptomatique (subclinique) : sérologie positive + atrophie villositaire, sans symptômes.
Réfractaire : malabsorption persistante et biopsie positive malgré un régime sans gluten strict pendant 6 à 12 mois ou plus. Condition : absence de signes de tumeur maligne (lymphome secondaire, adénocarcinome du tube digestif).
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Martins et al. (2021) ont évalué le profil des complications oculaires chez 72 patients atteints de maladie cœliaque à partir d’une analyse de la base de données hospitalières allemande (272 873 cas)3). La sécheresse oculaire était la plus fréquente (32 %) et aucun cas de carence en vitamine A n’a été observé. Ces résultats suggèrent que la sécheresse oculaire dans la maladie cœliaque est due à un mécanisme auto-immun plutôt qu’à une carence nutritionnelle, et il a également été rapporté que le profil des complications oculaires est similaire à celui des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin (MICI).
Donmez Gun et al. (2021) ont mené une étude transversale incluant 36 patients atteints de maladie cœliaque et 35 témoins sains, et ont observé une diminution de la densité des cellules endothéliales cornéennes et des modifications de la profondeur de la chambre antérieure chez les patients cœliaques4). Ces résultats suggèrent que l’inflammation auto-immune systémique de la maladie cœliaque affecte les structures intraoculaires.
Manifestations oculaires de la maladie cœliaque chez l’enfant et l’adulte
L’étude de cohorte pédiatrique de Karatepe Hashas et al. (2017) a montré que les valeurs de Schirmer et le temps de rupture du film lacrymal (BUT) étaient significativement réduits par rapport au groupe témoin, confirmant une prédisposition à la sécheresse oculaire dès le jeune âge5).
Dans la cohorte adulte de Hazar et al. (2021), en plus de signes similaires de sécheresse oculaire, une métaplasie squameuse de l’épithélium conjonctival et une diminution de la densité des cellules caliciformes ont été observées6).
Lien entre la carence en vitamine B12 et la sécheresse oculaire
Une étude de cohorte en population a rapporté qu’une carence en vitamine B12 augmentait de 1,6 fois le risque de sécheresse oculaire1). Cette découverte suggère une voie par laquelle la carence en vitamine B12 associée à la maladie cœliaque pourrait contribuer au développement de la sécheresse oculaire.
Possibilité d’amélioration des complications oculaires par le régime sans gluten
Tuncer et al. (2010) ont rapporté une régression d’une tumeur conjonctivale chez un patient atteint de maladie cœliaque après la mise en place d’un régime sans gluten7). Bien que l’élimination du gluten puisse réduire l’inflammation de la surface oculaire1), les preuves de haut niveau ne sont pas encore établies à ce jour et se limitent à des rapports de cas.
Markoulli M, Kolanu S, Britten-Jones AC, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The Ocular Surface. 2023;29:226-271.
Wierdsma NJ, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Berkenpas M, Mulder CJ, van Bodegraven AA. Vitamin and mineral deficiencies are highly prevalent in newly diagnosed celiac disease patients. Nutrients. 2013;5:3975-92.
Martins T, Miranda Sipahi A, Dos Santos FM, et al. Eye disorders in patients with celiac disease and inflammatory bowel disease: a study using clinical data warehouse. Eur J Ophthalmol. 2021:11206721211012849.
Donmez Gun R, Kaplan AT, Zorlutuna Kaymak N, et al. The impact of celiac disease and duration of gluten free diet on anterior and posterior ocular structures: ocular imaging based study. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2021;34:102214.
Karatepe Hashas AS, Altunel O, Sevinc E, et al. The eyes of children with celiac disease. J AAPOS. 2017;21:48-51.
Hazar L, Oyur G, Atay K. Evaluation of ocular parameters in adult patients with celiac disease. Curr Eye Res. 2021;46:122-6.
Tuncer S, Yeniad B, Peksayar G. Regression of conjunctival tumor during dietary treatment of celiac disease. Indian J Ophthalmol. 2010;58:433-4.
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