섭식장애의 안과적 징후

한눈에 보는 포인트

섭식 장애(AN, BN, BED)는 눈을 포함한 여러 장기에 영향을 미치는 다계통 질환입니다.
질환 유형에 따라 안구 증상이 다릅니다: AN은 토끼눈, 안구건조증, 시력 저하; BN은 결막하 출혈; BED는 IIH(특발성 두개내압 항진증)와 관련됩니다.
베르니케 뇌병증(티아민 결핍)에서는 안진, 안근 마비, 운동 실조가 나타나며, 비가역적 신경 손상의 위험이 있습니다.
안과적 징후는 질환 활동기뿐만 아니라 치료 중 재급식 증후군에서도 나타날 수 있습니다.
근본적인 섭식 장애 조절과 비타민 보충이 치료의 첫걸음입니다.
베르니케 뇌병증이 의심되면 확진을 기다리지 말고 즉시 고용량 티아민 정맥 주사를 시작합니다.

1. 섭식 장애의 안과적 징후란?

섭식 장애는 신경성 식욕부진증(AN), 신경성 폭식증(BN), 폭식 장애(BED)의 세 가지 질환으로 구성됩니다. 모두 눈을 포함한 여러 장기에 영향을 미치는 다기관 질환입니다.

미국에서의 평생 유병률은 AN 0.80%, BN 0.28%, BED 0.85%이며, 대부분이 여성입니다. 네덜란드의 약 80,000명 규모 코호트 연구에 따르면 섭식 장애 환자는 일반 인구에 비해 안구건조증 위험이 1.64배 높습니다¹⁾.

주요 안과적 징후는 다음과 같습니다.

토안(눈꺼풀 폐쇄 부전) : 눈꺼풀 폐쇄 부전으로 인한 각막 노출
안구건조증 : 눈물량 감소 및 눈물막 불안정성
영양 결핍성 시신경병증 : 만성 시력 장애
안진 및 안근마비 : 베르니케 뇌병증(티아민 결핍)으로 인한
유두부종 : 특발성 두개내압 항진증(IIH)으로 인한

안과적 징후는 질환 활동기뿐만 아니라 AN 치료 중 재급식 단계(재급식 증후군)에서도 나타날 수 있다는 점이 중요하다.

Q 섭식장애 치료 중에도 눈 증상이 나타날 수 있습니까?

네. AN 치료 중 급격한 체중 증가나 필수 영양소의 급속한 손실로 인해 재급식 증후군이 발생하여 IIH를 유발할 수 있습니다. 치료 단계에서도 두통, 일과성 시야 흐림 등의 증상에 주의해야 합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

자각 증상

섭식 장애의 종류에 따라 나타나는 안구 증상이 다릅니다.

AN (신경성 식욕부진증): 토안으로 인한 건조감·이물감, 아급성·무통성 시력 저하. 베르니케 뇌병증에서는 운동실조·의식혼탁·안진/안근마비의 삼징이 나타납니다.
BN (신경성 폭식증): 무통성 점상 결막하 출혈. 자가 유발 구토로 인한 급격한 안압 상승이 원인입니다. 거울이나 타인의 지적으로 알아차리는 경우가 많습니다.
BED (폭식 장애): 두통, 일과성 시각 암점 (흑내장), 뇌신경 마비 (전형적으로 제VI뇌신경/외전신경 마비). IIH로 인한 증상입니다.

임상 소견 (의사가 진찰 시 확인하는 소견)

질환별 주요 임상 소견은 다음과 같습니다.

AN(신경성 식욕부진증)

안구 함몰 및 안검 폐쇄 부전: 안와 지방 위축으로 안구가 함몰되고 토끼눈(안검 폐쇄 부전)을 보입니다. Gaudiani 등(2012)은 중증 AN 5예에서 안검하수, 안구 함몰, 토끼눈을 보고했습니다. ²⁾

건성 각결막염(안구건조증): Schirmer 점수가 대조군에 비해 유의하게 낮음(약 11 mm/5분 감소). ⁴⁾

망막 신경섬유층 두께 감소: OCT로 확인된 망막 신경섬유층의 얇아짐.

연성 삼출물 및 망막 내 출혈: 중증 사례에서 안저 검사상 관찰됨.

안검 점상 출혈: 배출형 AN에서 보고됨. ³⁾

BN/BED

결막하 출혈(BN): 자가 유발성 구토로 인한 정맥압 상승으로 점상~반상 출혈이 발생합니다.

유두부종(BED/재급식): IIH와 관련된 시신경 유두의 부종입니다. 방치하면 시신경 위축으로 진행됩니다.

외전신경 마비(BED): IIH 악화 시 제6뇌신경이 손상됩니다. 복시를 나타냅니다.

Q 섭식장애의 종류에 따라 눈 증상이 다른가요?

확실히 다릅니다. AN에서는 안와 지방 위축으로 인한 토끼눈, 안구건조증, 영양 결핍성 시력 장애가, BN에서는 결막하 출혈이, BED에서는 폭식으로 인한 비만을 매개로 한 IIH 증상(두통, 유두부종, 외전신경 마비)이 주요 안과적 문제입니다.

3. 원인 및 위험 요인

섭식 장애 유형에 따라 안과적 징후의 발병 기전이 다릅니다.

AN → 토끼눈증: 극심한 체중 감소 → 안와 지방 위축 → 안구 함몰 → 눈꺼풀 폐쇄 부전
AN → 안구건조증: 비타민 C 결핍으로 인한 눈물 생성 감소. 눈물 내 면역글로불린 A(IgA) 및 분비형 IgA 농도도 감소합니다¹⁾
AN → 베르니케 뇌병증: 식이 제한으로 인한 티아민(비타민 B1) 결핍 → 안진 및 안근 마비
AN → 영양 결핍성 시신경병증: 비타민 B9/B12 결핍 → 중심 시력 장애 → 시신경 위축
AN → 야맹증: 비타민 A 결핍으로 인한 망막 기능 장애
BN → 결막하 출혈: 자가 유발 구토로 인한 정맥압 상승
BED → 특발성 두개내압 항진증: 폭식으로 인한 급격한 체중 증가 → 두개내압 항진
재급식 증후군 → 특발성 두개내압 항진증: AN 치료 중 급격한 체중 증가 및 전해질의 급속한 세포 내 이동

특발성 두개내압 항진증의 위험 인자는 젊은 여성(18~44세), 비만(높은 BMI), 내분비 장애입니다⁶⁾. 섭식 장애 자체가 안구건조증의 위험을 1.64배 높입니다¹⁾.

4. 진단 및 검사 방법

안과 검사

섭식장애 환자의 안과적 평가에는 다음 검사가 유용합니다.

검사법	목적/주요 소견
쉬르머 검사	눈물량 평가 (AN군에서 유의하게 낮음) ⁴⁾
플루오레세인 TBUT	눈물막 안정성 평가
로즈벵갈 염색	각결막 상피 손상 평가
광간섭단층촬영(OCT)	망막신경섬유층 두께의 정량적 평가
안저검사	유두부종, 시신경위축, 연성백반, 망막내출혈 확인

AN 진단 기준은 BMI 18.5 kg/m² 미만입니다.

IIH 진단

IIH가 의심되는 경우 다음 절차에 따라 평가합니다.

뇌 MRI/MRV: 점유 병변, 뇌졸중, 혈종을 배제합니다. 경질막 정맥동 협착, 공막 편평화, 공동 안장을 확인합니다.
요추 천자: 개방압 >25 cm H₂O, 다른 원인 없음, 뇌척수액 성분 정상, IIH 진단 기준 충족.

임상 검사

비타민 B1 측정: 혈중 직접 측정 또는 트랜스케톨라제 활성 측정. TPP 첨가 후 25% 이상 자극 시 B1 결핍을 나타냅니다.
비타민 수치: A(야맹증), C(안구 건조), B9/B12(중심 시력 장애).
혈청 호모시스테인 및 메틸말론산: 장기적인 B9/B12 결핍의 지표
전해질 및 CBC: 빈혈, 전해질 이상, 간 효소, 지질 프로파일
재급식 증후군 모니터링: 혈청 인 수치. 인 <0.8 mmol/L는 적극적 관리의 역치

Q 섭식 장애 환자는 언제 안과를 방문해야 합니까?

시력 저하, 두통, 복시, 안통, 건조감 등의 안구 증상이 나타나면 즉시 안과를 방문해야 합니다. 또한 AN 치료 중(재급식 기간) 급격한 체중 변화가 발생한 경우에도 유두부종 유무를 확인하기 위해 안과 검진이 권장됩니다.

5. 표준 치료법

근본적인 섭식 장애를 조절하는 것이 최우선입니다. 비타민 보충과 정상적인 식사 회복이 신경안과적 징후에 대한 치료의 첫 단계입니다.

내과적 치료

베르니케 뇌병증(티아민 결핍)

의심되면 확진을 기다리지 않고 즉시 경험적 치료를 시작합니다.

티아민(비타민 B1): 500 mg을 1일 3회 정맥 투여
마그네슘: 마그네슘 결핍이 동반된 경우 보충이 필요합니다. 마그네슘이 부족하면 티아민 치료 효과가 충분하지 않을 수 있습니다.
예방: 섭식 장애 환자에게 예방적 티아민 투여도 권장됩니다

티아민 투여로 안구 운동 장애가 빠르게 개선되지만, 완전한 회복에는 수주가 걸릴 수 있습니다. 만성적인 경우 안진이 남을 수 있습니다.

비타민 결핍 시신경병증

비타민 B12/B9: 보충제를 통한 보충

IIH (특발성 두개내압 항진증)

아세타졸아미드: 1차 선택 약물. 500 mg 1일 2회로 시작하여 최대 1000 mg 1일 2회까지 증량합니다⁵⁾
또한, 토피라메이트나 푸로세미드가 사용되는 경우가 있습니다⁶⁾
섭식 장애 환자에서는 체중 감량 권고가 적절하지 않을 수 있지만, 5~15%의 체중 감소만으로도 유두부종 완화에 효과적이라는 보고가 있습니다⁵⁾

수술적 치료

토안/안검 폐쇄 부전에 대한 수술

안검 봉합술(Tarsorrhaphy): 과도한 안검 개방을 좁혀 각막 노출을 방지합니다
상안검 금/백금 중량 삽입술: 중력을 이용하여 안검 폐쇄를 보조합니다

불응성 IIH에 대한 수술

시신경초 절개술(ONSF): 최대 용량의 내과적 치료에 실패했거나 약물 내성이 낮은 경우 적응
뇌척수액 전환술(션트 수술): 시기능 저하가 진행되는 경우 고려

Q 베르니케 뇌병증의 안구 증상은 치료로 회복될 수 있습니까?

티아민 정맥 투여로 안구 운동 장애가 빠르게 개선되는 경우가 많습니다. 그러나 완전 회복에는 수주가 걸릴 수 있으며, 만성적인 경우 안진이 남을 수 있습니다. 의심되면 조기에 치료를 시작하는 것이 예후를 좌우합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

토끼눈의 기전

심각한 신경성 식욕부진증으로 인한 극심한 체중 감소가 안와 내 지방 조직을 위축시킵니다. 안와 내 지지 조직이 소실되면 안구 함몰이 발생하여 눈꺼풀이 해부학적으로 정상적으로 닫히지 못하게 됩니다(눈꺼풀 폐쇄 부전). 다발성 장기 부전을 동반한 중증 AN에서 현저하게 보고됩니다²⁾.

베르니케 뇌병증의 기전

티아민(비타민 B1)은 포도당 대사의 중요한 보조 효소입니다. 결핍 시 높은 포도당 대사를 필요로 하는 뇌 부위가 선택적으로 손상됩니다.

손상되기 쉬운 부위는 다음과 같습니다.

안구운동핵 및 전정신경핵
시상 뇌실주위부 및 시상하부
중뇌수도관주위회백질 및 소충부

안구운동 이상으로는 외전 제한, 측방 주시 안진, 제1안위에서의 수직 안진, 핵간 마비, 1½ 증후군 등이 나타납니다. 수평 및 수직 안구운동 제한에서 완전 안구운동 장애로 진행하는 경우도 있습니다. 외안근 마비는 거의 양안성이지만, 좌우 차이를 보이는 경우도 많습니다. 하향 안진은 티아민 결핍과 특히 강하게 연관되며, 영양실조 환자에서 베르니케 뇌병증을 의심해야 하는 중요한 소견입니다.

IIH의 기전

IIH는 뇌척수액 역학 조절 장애와 대사적·호르몬적 요인이 복합적으로 작용하여 발생합니다. 비만과의 연관성이 가장 강하며, 폭식장애에서는 폭식으로 인한 급격한 체중 증가가 유발 요인이 됩니다. 유전적 요인(가족성 발병, 5·13·14번 염색체의 후보 영역)도 관여하지만, 멘델 유전 패턴은 확립되지 않았습니다⁶⁾. IIH는 비만과는 다른 고유한 대사 특성을 가진 전신 대사 질환으로 인식되고 있습니다⁵⁾.

영양실조와 눈물 면역

영양실조는 눈물 속 IgA 및 분비형 IgA 농도를 감소시키고, 눈물샘 조직 내 IgA 함유 세포 수도 감소시킵니다. 감염성 자극에 대한 분비형 IgA 항체 반응도 둔화됩니다¹⁾. 이는 안구건조증뿐만 아니라 안구 표면 감염 위험 증가로 이어질 수 있습니다.

영양 결핍성 시신경병증의 기전

비타민 B9(엽산) 및 B12(코발라민) 결핍은 중심 시력 장애(중심 암점 및 중심주위 암점)를 유발하며, 방치할 경우 양안 시신경 위축으로 진행됩니다. 혈청 호모시스테인과 메틸말론산은 장기 결핍의 유용한 지표입니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

섭식 장애와 안구 표면 연구의 현황과 과제

Markoulli 등(2023)의 체계적 문헌고찰은 섭식 장애와 안구 표면에 관한 연구의 대부분이 질이 낮은 단면 연구이며, 충분한 검정력을 가진 비교 코호트 연구가 존재하지 않는다고 결론지었습니다¹⁾. AN 유발 영양실조가 눈에 어떻게 발현되는지, 각 질환 중증도에서 어떤 징후가 나타나는지, 각 징후와 관련된 시각적 예후, AN의 안구 합병증 최적 관리법에 대한 포괄적인 향후 연구가 필요합니다.

특발성 두개내압 항진증의 새로운 표적 치료

Bonelli 등(2024)은 특발성 두개내압 항진증이 비만과는 다른 독특한 대사 특징을 가진 전신 대사 질환임을 입증하고 표적 치료의 가능성에 대해 논의했습니다⁵⁾. IIH 체중 시험 결과, 24%의 체중 감소가 유두부종 완화에 반드시 필요한 것은 아니며, 5~15%의 체중 감소만으로도 유익한 효과를 얻을 수 있는 것으로 나타났습니다.

8. 참고문헌

Markoulli M, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Gaudiani JL, Braverman JM, Mascolo M, Mehler PS. Lagophthalmos in severe anorexia nervosa: a case series. Arch Ophthalmol. 2012;130:928-930.
Agrawal M, Yadav P, Kumari R, Chander R. Eyelid petechiae as a window to relapse in a case of purging-type anorexia nervosa. Indian J Psychiatry. 2019;61:101-102.
Gilbert JM, Weiss JS, Sattler AL, Koch JM. Ocular manifestations and impression cytology of anorexia nervosa. Ophthalmology. 1990;97:1001-1007.
Bonelli L, et al. How to manage idiopathic intracranial hypertension in the ophthalmology clinic. Eye. 2024;38:2472-2481.
Youssef N, et al. Idiopathic intracranial hypertension: a comprehensive review. Cureus. 2024;16:e56256.
Abraham SF, Banks CN, Beaumont PJ. Eye signs in patients with anorexia nervosa. Aust J Ophthalmol. 1980;8:55-57.