Tanda Oftalmologis Gangguan Makan

Sekilas Poin Penting

Poin Penting Penyakit Ini

• Gangguan makan (AN, BN, BED) adalah penyakit multisistem yang memengaruhi banyak organ termasuk mata.
• Gejala mata berbeda tergantung jenis gangguan. AN terkait dengan lagoftalmus, mata kering, dan penurunan penglihatan; BN terkait dengan perdarahan subkonjungtiva; BED terkait dengan IIH (hipertensi intrakranial idiopatik).
• Ensefalopati Wernicke (defisiensi tiamin) menyebabkan nistagmus, paralisis otot mata, dan ataksia, dengan risiko kerusakan saraf ireversibel.
• Tanda mata dapat muncul tidak hanya pada fase aktif penyakit, tetapi juga pada sindrom refeeding selama pengobatan.
• Mengontrol gangguan makan yang mendasari dan suplementasi vitamin adalah langkah pertama dalam pengobatan.
• Jika dicurigai ensefalopati Wernicke, segera mulai pemberian tiamin dosis tinggi intravena tanpa menunggu diagnosis pasti.

1. Apa saja tanda-tanda oftalmologis gangguan makan?

Gangguan makan terdiri dari tiga penyakit: anoreksia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), dan gangguan makan berlebihan (BED). Semuanya adalah penyakit multisistem yang memengaruhi banyak organ termasuk mata.

Prevalensi seumur hidup di AS adalah AN 0,80%, BN 0,28%, dan BED 0,85%, dengan mayoritas adalah wanita. Sebuah studi kohort di Belanda dengan sekitar 80.000 orang menunjukkan bahwa pasien gangguan makan memiliki risiko mata kering 1,64 kali lebih tinggi dibandingkan populasi umum¹⁾.

Tanda-tanda oftalmologis utama adalah sebagai berikut:

• Lagophthalmos (Rabbit eye): Paparan kornea akibat penutupan kelopak mata yang tidak sempurna
• Mata kering: Penurunan volume air mata dan ketidakstabilan lapisan air mata
• Neuropati optik defisiensi nutrisi: Gangguan penglihatan kronis
• Nistagmus dan paralisis otot mata: Akibat ensefalopati Wernicke (defisiensi tiamin)
• Edema papil: Akibat hipertensi intrakranial idiopatik (IIH)

Penting bahwa tanda-tanda oftalmologis dapat muncul tidak hanya selama fase aktif penyakit, tetapi juga selama fase refeeding (sindrom refeeding) pada pengobatan AN.

Tambahan Spesialis

Sebagian besar penelitian tentang tanda-tanda oftalmologis gangguan makan adalah studi potong lintang berkualitas rendah dengan ukuran sampel kecil. Bukti berkualitas tinggi masih kurang. Dalam studi potong lintang oleh Abraham dkk. pada tahun 1980 (13 kasus AN vs 13 kontrol), tidak ditemukan perbedaan antar kelompok dalam ketajaman penglihatan, refraksi, dan temuan segmen anterior ⁷⁾.

Q Apakah gejala mata dapat muncul selama perawatan gangguan makan?

A

Peningkatan berat badan yang cepat dan kehilangan nutrisi esensial yang cepat selama perawatan anoreksia nervosa dapat menyebabkan sindrom refeeding, yang dapat memicu timbulnya hipertensi intrakranial idiopatik. Gejala seperti sakit kepala dan penglihatan kabur sementara perlu diwaspadai bahkan selama tahap pengobatan.

2. Gejala utama dan temuan klinis

Gejala subjektif

Gejala mata yang muncul berbeda tergantung jenis gangguan makan.

• Anoreksia nervosa (AN): Mata kering dan sensasi benda asing akibat lagoftalmus, penurunan penglihatan subakut dan tidak nyeri. Pada ensefalopati Wernicke, muncul trias ataksia, kebingungan, dan nistagmus/paralisis otot mata.
• Bulimia nervosa (BN): Perdarahan subkonjungtiva punktata tidak nyeri. Disebabkan oleh peningkatan tekanan intraokular mendadak akibat muntah yang diinduksi sendiri. Sering diketahui dari cermin atau dilaporkan orang lain.
• Binge eating disorder (BED): Sakit kepala, penglihatan gelap sementara (amaurosis), paralisis saraf kranial (khas paralisis saraf VI/abdusen). Ini adalah gejala akibat hipertensi intrakranial idiopatik (IIH).

Temuan klinis (temuan yang dikonfirmasi dokter saat pemeriksaan)

Berikut adalah temuan klinis utama berdasarkan penyakit.

AN (Anoreksia Nervosa)

Enoftalmus dan lagoftalmus: Atrofi lemak orbita menyebabkan enoftalmus dan lagoftalmus (mata kelinci). Gaudiani dkk. (2012) melaporkan ptosis, enoftalmus, dan lagoftalmus pada 5 kasus AN berat. ²⁾

Keratokonjungtivitis sicca (mata kering): Skor Schirmer secara signifikan lebih rendah dibandingkan kelompok kontrol (penurunan sekitar 11 mm/5 menit). ⁴⁾

Penurunan ketebalan lapisan serabut saraf retina: Penipisan lapisan serabut saraf retina yang dikonfirmasi dengan OCT.

Bercak putih lunak dan perdarahan intraretina: Terlihat pada pemeriksaan fundus pada kasus berat.

Perdarahan punctate pada kelopak mata: Dilaporkan pada AN tipe purging. ³⁾

BN dan BED

Perdarahan subkonjungtiva (BN): Perdarahan berupa bintik hingga bercak akibat peningkatan tekanan vena karena muntah yang dipicu sendiri.

Edema papil (BED dan refeeding): Edema papil saraf optik terkait IIH. Jika tidak ditangani, dapat berkembang menjadi atrofi saraf optik.

Paralisis saraf abdusen (BED): Saraf kranial VI terganggu saat IIH memburuk. Menyebabkan diplopia.

Q Apakah gejala mata berbeda tergantung jenis gangguan makan?

A

Jelas berbeda. Pada AN, masalah mata utama adalah lagoftalmus dan mata kering akibat atrofi lemak orbita, serta gangguan penglihatan akibat defisiensi nutrisi. Pada BN, terjadi perdarahan subkonjungtiva. Pada BED, gejala IIH (sakit kepala, edema papil, paralisis saraf abdusen) akibat obesitas karena makan berlebihan menjadi masalah oftalmik utama.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Mekanisme timbulnya tanda-tanda oftalmologis berbeda tergantung jenis gangguan makan.

• AN → Lagophthalmos: Penurunan berat badan ekstrem → Atrofi lemak orbita → Enophthalmos → Penutupan kelopak mata tidak sempurna
• AN → Mata kering: Defisiensi vitamin C menurunkan produksi air mata. Kadar imunoglobulin A (IgA) dan IgA sekretori dalam air mata juga menurun¹⁾
• AN → Ensefalopati Wernicke: Defisiensi tiamin (vitamin B1) akibat pembatasan makanan → Nistagmus dan paralisis otot mata
• AN → Neuropati optik defisiensi nutrisi: Defisiensi vitamin B9/B12 → Gangguan penglihatan sentral → Atrofi saraf optik
• AN → rabun senja: disfungsi retina akibat defisiensi vitamin A
• BN → perdarahan subkonjungtiva: peningkatan tekanan vena akibat muntah yang disengaja
• BED → hipertensi intrakranial idiopatik: peningkatan berat badan cepat akibat makan berlebihan → peningkatan tekanan intrakranial
• Sindrom refeeding → hipertensi intrakranial idiopatik: peningkatan berat badan cepat dan perpindahan elektrolit intraseluler yang cepat selama perawatan AN

Faktor risiko hipertensi intrakranial idiopatik adalah wanita muda (18-44 tahun), obesitas (IMT tinggi), dan gangguan endokrin⁶⁾. Gangguan makan sendiri meningkatkan risiko mata kering sebesar 1,64 kali¹⁾.

Tambahan Spesialis

Pola perilaku gangguan makan tidak saling eksklusif, dan dapat menggabungkan karakteristik AN, BN, dan BED. Perlu diperhatikan bahwa tanda-tanda oftalmologis dapat timbul dari beberapa mekanisme.

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Pemeriksaan Mata

Pemeriksaan berikut berguna dalam evaluasi oftalmologis pasien gangguan makan:

Metode Pemeriksaan	Tujuan dan Temuan Utama
Tes Schirmer	Evaluasi volume air mata (secara signifikan lebih rendah pada kelompok AN) 4)
Fluorescein TBUT	Evaluasi stabilitas lapisan air mata
Pewarnaan Rose Bengal	Evaluasi kerusakan epitel kornea dan konjungtiva
Optical Coherence Tomography (OCT)	Evaluasi kuantitatif ketebalan lapisan serabut saraf retina
Pemeriksaan fundus	Konfirmasi edema papil, atrofi saraf optik, bercak putih lunak, dan perdarahan intraretina

Kriteria diagnosis AN adalah BMI < 18,5 kg/m².

Diagnosis IIH

Jika IIH dicurigai, evaluasi dilakukan dengan langkah-langkah berikut.

• MRI Otak dan MRV: untuk menyingkirkan lesi desak ruang, stroke, hematoma. Konfirmasi stenosis sinus vena dural, perataan sklera, sella tursika kosong.
• Pungsi lumbal: tekanan awal >25 cm H₂O, tidak ada penyebab lain, komponen CSF normal, memenuhi kriteria diagnosis IIH.

Pemeriksaan Klinis

• Pengukuran vitamin B1: pengukuran langsung dalam darah atau aktivitas transketolase. Stimulasi ≥25% setelah penambahan TPP menunjukkan defisiensi B1.
• Kadar vitamin: A (rabun senja), C (mata kering), B9/B12 (gangguan penglihatan sentral).
• Homosistein serum dan asam metilmalonat: Indikator defisiensi B9/B12 jangka panjang
• Elektrolit dan CBC: Anemia, kelainan elektrolit, enzim hati, profil lipid
• Pemantauan sindrom refeeding: Kadar fosfor serum. Fosfor <0,8 mmol/L adalah ambang batas penanganan aktif

Q Kapan waktu yang tepat untuk mengunjungi dokter mata karena gangguan makan?

A

Jika muncul gejala mata seperti penurunan penglihatan, sakit kepala, penglihatan ganda, nyeri mata, atau sensasi kering, segera periksakan ke dokter mata. Selain itu, jika terjadi perubahan berat badan yang cepat selama perawatan anoreksia nervosa (fase refeeding), disarankan untuk memeriksakan mata guna memastikan ada tidaknya edema papil.

5. Metode pengobatan standar

Kontrol gangguan makan yang mendasarinya adalah prioritas utama. Suplementasi vitamin dan pemulihan pola makan normal merupakan langkah pertama dalam pengobatan tanda-tanda neuro-oftalmik.

Perawatan Medis

Ensefalopati Wernicke (defisiensi tiamin)

Segera setelah dicurigai, mulailah pengobatan empiris tanpa menunggu diagnosis pasti.

• Tiamin (vitamin B1): 500 mg 3 kali sehari intravena
• Magnesium: Jika terdapat defisiensi magnesium, perlu suplementasi. Kekurangan magnesium membuat pengobatan tiamin tidak efektif.
• Pencegahan: Pemberian tiamin profilaksis pada pasien gangguan makan juga dianjurkan

Pemberian tiamin memperbaiki gangguan gerakan mata dengan cepat, tetapi pemulihan total mungkin memerlukan beberapa minggu. Pada kasus kronis, nistagmus dapat menetap.

Neuropati optik defisiensi vitamin

• Vitamin B12 dan B9: Suplementasi dengan suplemen

IIH (Hipertensi Intrakranial Idiopatik)

• Asetazolamid: Obat lini pertama. Dimulai dengan 500 mg dua kali sehari, ditingkatkan secara bertahap hingga maksimal 1000 mg dua kali sehari⁵⁾
• Selain itu, topiramat atau furosemid kadang-kadang digunakan⁶⁾
• Pada pasien dengan gangguan makan, penurunan berat badan mungkin tidak tepat, namun dilaporkan bahwa penurunan berat badan 5-15% efektif untuk remisi papiledema⁵⁾

Perawatan Bedah

Operasi untuk Lagophthalmos dan Penutupan Kelopak Mata yang Tidak Sempurna

• Tarsorrhaphy (Penjahitan Kelopak Mata): Mempersempit bukaan kelopak mata yang berlebihan untuk mencegah paparan kornea
• Pemasangan pemberat emas/platina pada kelopak mata atas: menggunakan gravitasi untuk membantu menutup kelopak mata

Operasi untuk IIH Refrakter

• Fenestrasi Saraf Optik (ONSF): Diindikasikan jika terapi medis maksimal gagal atau toleransi obat buruk
• Pemindahan CSF (Operasi Shunt): Dipertimbangkan jika fungsi penglihatan memburuk

Catatan Penting dalam Pengobatan

Ensefalopati Wernicke dapat menyebabkan kerusakan saraf ireversibel. Jika dicurigai, segera berikan tiamin intravena. Tidak boleh menunggu konfirmasi diagnosis. Selain itu, pemantauan sindrom refeeding memerlukan fosfor serum <0,8 mmol/L sebagai ambang batas untuk penanganan aktif.

Q Apakah gejala mata pada ensefalopati Wernicke dapat pulih dengan pengobatan?

A

Pemberian tiamin intravena sering kali memperbaiki gangguan gerakan mata dengan cepat. Namun, pemulihan penuh mungkin memerlukan beberapa minggu, dan nistagmus dapat menetap pada kasus kronis. Inisiasi pengobatan dini setelah dicurigai sangat menentukan prognosis.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci

Mekanisme Lagophthalmos

Penurunan berat badan ekstrem akibat AN berat menyebabkan atrofi jaringan lemak orbita. Hilangnya jaringan pendukung orbita menyebabkan enoftalmus, sehingga kelopak mata tidak dapat menutup secara anatomis normal (insufisiensi penutupan kelopak mata). Hal ini dilaporkan menonjol pada AN berat dengan kegagalan multi-organ²⁾.

Mekanisme Ensefalopati Wernicke

Tiamin (vitamin B1) adalah koenzim penting dalam metabolisme glukosa. Defisiensi menyebabkan kerusakan selektif pada area otak yang membutuhkan metabolisme glukosa tinggi.

Area yang rentan terhadap kerusakan adalah sebagai berikut:

• Nukleus okulomotor dan nukleus vestibular
• Daerah periventrikular talamus dan hipotalamus
• Substansia grisea periaqueductal dan vermis serebelum

Kelainan gerakan mata meliputi keterbatasan abduksi, nistagmus horizontal, nistagmus vertikal pada posisi primer, oftalmoplegia internuklear, dan sindrom satu setengah. Beberapa kasus dapat berkembang dari keterbatasan gerakan mata horizontal dan vertikal menjadi oftalmoplegia total. Paralisis otot ekstraokular hampir selalu bilateral, namun sering menunjukkan asimetri. Nistagmus downward beat sangat terkait dengan defisiensi tiamin dan merupakan temuan penting yang harus menimbulkan kecurigaan terhadap ensefalopati Wernicke pada pasien malnutrisi.

Mekanisme IIH

IIH terjadi karena kombinasi disregulasi dinamika CSF dan faktor metabolik serta hormonal. Hubungan terkuat adalah dengan obesitas, dan pada BED, peningkatan berat badan yang cepat akibat makan berlebihan menjadi pemicu. Faktor genetik (riwayat keluarga, daerah kandidat pada kromosom 5, 13, 14) juga berperan, tetapi pola pewarisan Mendel belum ditetapkan⁶⁾. IIH semakin diakui sebagai penyakit metabolik sistemik dengan karakteristik metabolik unik yang berbeda dari obesitas⁵⁾.

Malnutrisi dan Imunitas Air Mata

Malnutrisi menurunkan konsentrasi IgA dan IgA sekretori dalam air mata, serta mengurangi jumlah sel yang mengandung IgA di jaringan kelenjar lakrimal. Respons antibodi IgA sekretori terhadap rangsangan infeksi juga melemah¹⁾. Hal ini diyakini tidak hanya menyebabkan mata kering, tetapi juga meningkatkan risiko infeksi permukaan mata.

Mekanisme Neuropati Optik Defisiensi Nutrisi

Defisiensi vitamin B9 (asam folat) dan B12 (kobalamin) menyebabkan gangguan penglihatan sentral (skotoma sentral dan perisentral), dan jika tidak diobati, berkembang menjadi atrofi optik bilateral. Homosistein serum dan asam metilmalonat berguna sebagai indikator defisiensi kronis.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek Masa Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Dibaca

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Ini adalah informasi referensi bagi para profesional mengenai perkembangan medis di masa depan.

Status dan Tantangan Penelitian Gangguan Makan dan Permukaan Mata Saat Ini

Tinjauan sistematis oleh Markoulli dkk. (2023) menyimpulkan bahwa sebagian besar penelitian tentang gangguan makan dan permukaan mata adalah studi potong lintang berkualitas rendah, dan tidak ada studi kohort komparatif dengan kekuatan yang memadai ¹⁾. Diperlukan penelitian komprehensif di masa depan tentang bagaimana malnutrisi akibat AN bermanifestasi pada mata, tanda-tanda apa yang muncul pada setiap tingkat keparahan penyakit, prognosis visual terkait setiap tanda, dan manajemen optimal komplikasi mata pada AN.

Terapi Target Baru untuk Hipertensi Intrakranial Idiopatik

Bonelli dkk. (2024) menunjukkan bahwa hipertensi intrakranial idiopatik adalah penyakit metabolik sistemik dengan ciri metabolik unik yang berbeda dari obesitas, dan membahas potensi terapi target⁵⁾. Hasil uji coba IIH Weight Trial menunjukkan bahwa penurunan berat badan 24% tidak selalu diperlukan untuk remisi edema papil, melainkan penurunan berat badan 5-15% pun dapat memberikan efek yang bermanfaat.

---

8. Referensi

1. Markoulli M, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
2. Gaudiani JL, Braverman JM, Mascolo M, Mehler PS. Lagophthalmos in severe anorexia nervosa: a case series. Arch Ophthalmol. 2012;130:928-930.
3. Agrawal M, Yadav P, Kumari R, Chander R. Eyelid petechiae as a window to relapse in a case of purging-type anorexia nervosa. Indian J Psychiatry. 2019;61:101-102.
4. Gilbert JM, Weiss JS, Sattler AL, Koch JM. Ocular manifestations and impression cytology of anorexia nervosa. Ophthalmology. 1990;97:1001-1007.
5. Bonelli L, et al. How to manage idiopathic intracranial hypertension in the ophthalmology clinic. Eye. 2024;38:2472-2481.
6. Youssef N, et al. Idiopathic intracranial hypertension: a comprehensive review. Cureus. 2024;16:e56256.
7. Abraham SF, Banks CN, Beaumont PJ. Eye signs in patients with anorexia nervosa. Aust J Ophthalmol. 1980;8:55-57.