Tanda Oftalmologis Sindrom Apnea Tidur Obstruktif

Poin Penting Sekilas

Intisari Penyakit Ini

• Sindrom apnea tidur obstruktif (OSA) merupakan faktor risiko tersembunyi untuk penyakit mata.
• Enam komplikasi oftalmologis utama yang terkait adalah sindrom kelopak mata lembek (FES), glaukoma, neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION), edema papil, keratokonus, dan retinopati koroidal serosa sentral (CSCR).
• 96% pasien FES dilaporkan memiliki OSA, dan FES dapat menjadi penanda keparahan OSA.
• Pasien OSA memiliki kemungkinan sekitar 16% lebih tinggi untuk mengembangkan neuropati optik iskemik anterior non-arteritik, dan 71–89% pasien NAION memiliki OSA.
• Terapi CPAP adalah pilar pengobatan OSA dan juga berkontribusi pada perbaikan derajat FES dan gejala mata kering.
• Diagnosis memerlukan polisomnografi semalaman (PSG) sebagai standar emas.
• Jika dokter mata menemukan FES, penting untuk merekomendasikan evaluasi OSA (PSG).

1. Apa saja tanda-tanda oftalmologis sindrom apnea tidur obstruktif?

Sindrom apnea tidur obstruktif (obstructive sleep apnea; OSA) adalah gangguan tidur umum di mana saluran napas atas berulang kali tersumbat sebagian atau seluruhnya selama tidur. Penyumbatan ini menyebabkan siklus hipoksemia dan reoksigenasi berulang, yang berdampak luas pada seluruh tubuh.

Indeks Apnea-Hipopnea (AHI) mengacu pada jumlah kejadian apnea dan hipopnea per jam tidur. OSA didefinisikan sebagai AHI >5 disertai kantuk berlebihan di siang hari, kelelahan, atau gangguan fungsi kognitif. Apnea adalah penghentian aliran udara total selama ≥10 detik, sedangkan hipopnea adalah penurunan aliran udara relatif yang disertai hipoksemia atau kebangkitan.

Prevalensi OSA diperkirakan 3–7% pada pria dan 2–5% pada wanita, namun kohort di AS melaporkan 17–31% pada pria dan 6,5–9% pada wanita. Prevalensi meningkat 2–3 kali lipat pada usia di atas 65 tahun. Pada anak-anak, OSA sering terkait dengan hipertrofi tonsil dan adenoid, dan lebih sering terjadi pada orang Afrika-Amerika.

OSA diakui sebagai faktor risiko independen untuk penyakit mata, dan dilaporkan terkait dengan enam kondisi: sindrom floppy eyelid (FES), glaukoma, neuropati optik iskemik anterior non-arteritik, edema papil, keratokonus, dan korioretinopati serosa sentral (Huon 2016 [PMID 27230013], Bulloch 2024 [PMID 37227479]). Dokter mata yang merawat pasien OSA perlu mewaspadai komplikasi ini.

Q Jika seseorang menderita sindrom apnea tidur obstruktif, penyakit mata apa yang lebih mungkin terjadi?

A

Komplikasi oftalmologis utama yang terkait dengan OSA adalah enam penyakit: sindrom kelopak mata lembek (floppy eyelid syndrome), glaukoma, neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION), edema papil, keratokonus, dan retinopati serosa sentral. Hipoksia intermiten, stimulasi simpatis berlebihan, dan stres oksidatif terlibat sebagai mekanisme patofisiologi yang umum.

2. Gejala utama dan temuan klinis

apnea tidur obstruktif, kelopak mata lembek, pewarnaan kornea

Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.

Kelopak mata floppy Grade-2 dan hiperemia konjungtiva bulbar ringan terlihat pada kedua mata saat kunjungan pertama (a). Kerusakan epitel kornea punctata halus dan tersebar dikonfirmasi dengan pewarnaan fluorescein pada mata kanan (b). Derajat kelopak mata floppy tetap sama 7 tahun kemudian (c)

Gejala subjektif (gejala sistemik OSA)

Gejala OSA dimulai secara insidius dan seringkali membutuhkan waktu beberapa tahun hingga pasien datang berobat. Memburuk dengan peningkatan berat badan, penuaan, dan menopause.

Gejala siang hari:

• Hipersomnia: rasa kantuk yang mengganggu aktivitas sehari-hari
• Sakit kepala saat bangun tidur: sakit kepala yang terjadi di pagi hari
• Mulut kering dan hipersensitivitas: gejala yang terkait dengan fragmentasi tidur
• Pelupa dan depresi: dampak pada fungsi kognitif dan suasana hati

Gejala malam hari:

• Dengkur: Suara getaran akibat penyempitan saluran napas atas
• Rasa tercekik, tersedak, atau suara seperti mendengus: Respons saat terbangun akibat obstruksi jalan napas
• Insomnia dan sering buang air kecil di malam hari (nokturia): Akibat fragmentasi tidur

Temuan Klinis (Tanda Oftalmologis)

Komplikasi oftalmologis yang terkait dengan OSA meliputi:

FES

Sindrom Kelopak Mata Lembek (Floppy Eyelid Syndrome, FES) : kondisi di mana kelopak mata atas mudah terbalik ke atas. Sebagian besar pasien FES (90–100%) memiliki OSA yang menyertai (Cristescu 2019 [PMID 31198891], Cheong 2023 [PMID 36427560]). Prevalensi FES pada pasien OSA adalah 4,5–18% (rasio odds 4,1).

Gejala permukaan mata: Disertai konjungtivitis papiler, edema kelopak mata, dan erosi epitel kornea. Keratitis epitel punctata adalah yang paling sering.

Lateralitas: Mata yang terkena cenderung sesuai dengan sisi tempat pasien tidur.

Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik

Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik: Ditandai dengan penurunan penglihatan unilateral tanpa nyeri yang mendadak, edema diskus optikus, dan RAPD (defek pupil aferen relatif).

Kekuatan hubungan: Pasien OSA memiliki risiko 16% lebih tinggi untuk mengalami neuropati optik iskemik anterior non-arteritik. OSA ditemukan pada 71–89% pasien neuropati optik iskemik anterior non-arteritik. OSA meningkatkan risiko neuropati optik iskemik anterior non-arteritik sebesar 1,7–3,8 kali (Farahvash 2020 [PMID 32753994]).

Risiko mata kontralateral: Pada pasien dengan OSA, risiko terjadinya neuropati optik iskemik anterior non-arteritik pada mata kontralateral juga meningkat.

Glaukoma dan Edema Papil

Glaukoma: Prevalensi pada pasien OSA berkisar 2–27%. Peningkatan tekanan intraokular nokturnal dan stres oksidatif setelah hipoksia berperan dalam patogenesisnya.

Edema papil : pembengkakan diskus optikus bilateral akibat peningkatan tekanan intrakranial (ICP). Pada pasien tanpa faktor risiko hipertensi intrakranial idiopatik (IIH), OSA harus dipertimbangkan dalam diagnosis banding (Thurtell 2013 [PMID 23412355]).

Kornea dan Retina

Keratoconus : Prevalensi OSA pada pasien keratoconus lebih tinggi daripada populasi umum, dan meta-analisis menunjukkan hubungan yang signifikan (Pellegrini 2020 [PMID 31895272]). Lebih sering terjadi pada pria dengan BMI tinggi atau riwayat keluarga OSA. Kerusakan mekanis pada kornea saat tidur diusulkan sebagai salah satu faktor penyebab.

Korioretinopati serosa sentral (CSCR) : Sekitar 2/3 pasien CSCR mengalami OSA. Kerusakan endotel vaskular dan vasokonstriksi akibat stres oksidatif berperan dalam patogenesisnya.

Q Mengapa pada sindrom kelopak mata lembek (floppy eyelid syndrome) gejala hanya muncul pada satu mata?

A

Mata yang terkena cenderung sesuai dengan sisi tempat pasien biasa tidur. Saat tidur miring, kelopak mata yang berada di bawah tertekan oleh bantal atau alas tidur, sehingga terjadi rangsangan mekanis yang menyebabkan gejala permukaan mata pada sisi tersebut lebih dominan.

3. Penyebab dan Faktor Risiko

Faktor Risiko OSA

Faktor risiko utama yang terkait dengan perkembangan OSA ditunjukkan di bawah ini.

• Obesitas: Faktor risiko paling penting. Peningkatan berat badan 10% meningkatkan risiko OSA hingga 6 kali lipat.
• Jenis kelamin laki-laki: Prevalensi lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita.
• Usia lanjut: Prevalensi meningkat 2–3 kali lipat pada usia di atas 65 tahun.
• Faktor anatomi: pembesaran amandel/lidah, retrognatia mandibula, posisi tulang hyoid yang lebih rendah
• Penumpukan lemak di sekitar faring: penurunan volume paru → peningkatan kolapsibilitas faring
• Anak-anak: sering terjadi pada kasus dengan pembesaran tonsil/adenoid
• Ras: lebih sering pada orang Afrika-Amerika

Penyakit sistemik terkait

OSA juga terkait dengan penyakit sistemik berikut: hipertensi, sindrom metabolik, diabetes, gagal jantung, penyakit arteri koroner, aritmia, stroke, hipertensi pulmonal, gangguan neurokognitif, dan gangguan suasana hati.

Pencegahan dan perawatan sehari-hari

• Manajemen berat badan adalah langkah pencegahan OSA yang paling efektif. Penurunan berat badan dapat memperbaiki tingkat keparahan OSA.
• Tidur miring (posisi lateral) dapat membantu menjaga patensi saluran napas atas.
• Jika Anda didiagnosis OSA, lakukan pemeriksaan mata secara teratur. Segera periksakan diri jika Anda merasakan perubahan penglihatan atau penglihatan kabur.
• Konsultasikan dengan dokter Anda sebelum minum obat penurun tekanan darah di malam hari (hipotensi nokturnal dapat menjadi risiko neuropati optik iskemik anterior non-arteritik).

4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan

Kriteria diagnosis OSA

Diagnosis ditegakkan menggunakan A–C berikut. Dipastikan jika memenuhi A atau B, dan C. Terlepas dari gejala, diagnosis pasti juga ditegakkan jika AHI ≥15/jam.

• A: Kantuk berlebihan di siang hari yang tidak dapat dijelaskan oleh faktor lain
• B: Dua atau lebih dari: tersedak/megap-megap saat tidur, terbangun berulang, kurang tidur nyenyak, kelelahan di siang hari, penurunan konsentrasi
• C: 5 atau lebih kejadian obstruktif pernapasan per jam tidur

Klasifikasi Tingkat Keparahan

Klasifikasi tingkat keparahan berdasarkan AHI adalah sebagai berikut.

Tingkat Keparahan	AHI (kali/jam)
Ringan	5–14
Sedang	15–29
Berat	≥30

Alat Skrining

• Kuesioner STOP-Bang (SBQ) : 8 item yaitu mendengkur, kelelahan, teramati apnea, hipertensi, BMI, usia, lingkar leher, dan jenis kelamin
• Skala Kantuk Epworth (ESS) : Penilaian kuantitatif kantuk berlebihan di siang hari. Skor >10 pada pasien FES mengindikasikan perlunya PSG semalaman
• Kuesioner Berlin : Evaluasi berdasarkan 3 kategori: mendengkur, kantuk di siang hari, hipertensi, dan obesitas

Diagnosis Pasti

Polisomnografi (PSG) semalaman merupakan standar emas. Meskipun terdapat perangkat uji tidur portabel sederhana, PSG tetap direkomendasikan untuk diagnosis pasti.

Peran skrining oleh dokter mata

• PSG semalaman direkomendasikan untuk pasien FES
• Skrining FES secara aktif pada pemeriksaan mata komprehensif untuk pasien OSA
• Pemeriksaan klinis kemudahan eversi kelopak mata merupakan kunci diagnosis FES
• Pada anamnesis pasien neuropati optik iskemik anterior non-arteritik, konfirmasi faktor risiko vaskular, riwayat operasi, merokok, riwayat obat (misalnya inhibitor PDE5), gejala OSA, dan gejala arteritis sel raksasa.

Q Pemeriksaan apa yang diperlukan untuk diagnosis sindrom apnea tidur obstruktif?

A

Untuk diagnosis pasti, polisomnografi semalaman (PSG) adalah standar emas. Untuk skrining rawat jalan, digunakan kuesioner STOP-Bang, Skala Kantuk Epworth, dan kuesioner Berlin. Pada pasien FES, PSG direkomendasikan jika skor ESS >10.

5. Terapi Standar

Pengobatan OSA itu sendiri

Pengobatan OSA mengarah pada penanganan mendasar komplikasi oftalmologis.

• Penurunan berat badan: Penanganan paling dasar. Penurunan berat badan memperbaiki AHI
• Terapi CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): Mencegah kolaps jalan napas saat tidur. Merupakan terapi lini pertama untuk OSA, efektif dalam mengurangi gejala dan komplikasi
• Alat oral (mouthpiece): Untuk OSA ringan atau pasien yang tidak toleran terhadap CPAP. Memajukan rahang bawah atau menahan lidah untuk memperluas saluran napas
• Terapi bedah: Diindikasikan pada kelainan kraniofasial atau lesi obstruktif yang jelas
• Stimulasi listrik saraf hipoglosus (HSN): Untuk pasien yang tidak responsif terhadap terapi medis. Dilaporkan menurunkan skor AHI dan ESS, serta meningkatkan tingkat kesadaran
• Tidur miring: Terapi konservatif dengan mengubah posisi tubuh

Pengobatan untuk FES

Terapi Konservatif

• Perawatan mata: Tetes air mata buatan dan salep mata
• Taping kelopak mata dan pelindung mata: Mencegah eversi kelopak mata saat tidur
• Hindari posisi miring dan telungkup: Anjurkan pasien untuk tidak tidur dengan sisi yang sakit di bawah
• Tetes mata antiinflamasi: Hanya digunakan dalam jangka pendek jika peradangan permukaan mata berat
• Terapi CPAP: Laporan McNab menunjukkan bahwa memulai CPAP menghilangkan konjungtivitis papiler dan menormalkan kelopak mata yang kendur. Penggunaan CPAP selama 18 bulan pada pasien OSA sedang hingga berat menunjukkan perbaikan signifikan secara statistik pada derajat FES, skor OSDI (gejala mata kering), tes fungsi air mata (TBUT dan Schirmer I), serta pewarnaan fluoresein kornea

Perawatan Bedah

Diindikasikan untuk kasus yang tidak responsif terhadap terapi konservatif dan CPAP.

• Tarsorafi lateral strip (LTS) : Dilaporkan perbaikan gejala pada 91% dari 70 kasus, dengan stabilitas jangka panjang 97,5%.
• Reseksi baji penuh ketebalan (FTWE) : FTWE cenderung memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi dibandingkan LTS.
• Studi jangka panjang di Moorfields Eye Hospital (71 kasus) menunjukkan tingkat kekambuhan 25,6–60,6%, dan tarsorafi kantus medial dan lateral serta LTS menunjukkan hasil kelangsungan hidup yang lebih baik daripada FTWE.

Manajemen preventif untuk neuropati optik iskemik anterior non-arteritik

• Identifikasi dan kelola faktor risiko yang dapat dimodifikasi (hipertensi, diabetes, dislipidemia, OSAS)
• Anjurkan berhenti merokok, penurunan berat badan, dan olahraga
• Hindari minum obat antihipertensi malam hari sebelum tidur (hipotensi nokturnal merupakan predisposisi neuropati optik iskemik anterior non-arteritik)
• Anjurkan untuk menghindari posisi tidur miring ke sisi yang terkena
• Pertimbangkan terapi penurun tekanan intraokular jika tekanan intraokular berada pada batas atau tinggi
• Periksa riwayat penggunaan inhibitor PDE5 (terkait dengan risiko nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy)
• Lakukan injeksi intravitreal dengan hati-hati (peningkatan tekanan intraokular yang tajam dapat menyebabkan gangguan sirkulasi ONH dan meningkatkan risiko nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy pada mata kontralateral)

Perhatian dan efek samping pengobatan

• Pada awal terapi CPAP, gejala mata kering dapat memburuk sementara. Perbaikan dapat diharapkan setelah penggunaan terus-menerus selama lebih dari 1 tahun.
• Kebocoran udara dari tepi masker CPAP dapat menyebabkan iritasi permukaan mata dan konjungtivitis (dilaporkan pada sekitar 21% pengguna).
• Saat ini belum ada bukti pasti mengenai efek pengurangan risiko neuropati optik iskemik anterior non-arteritik dengan terapi CPAP.

Q Apakah terapi CPAP juga memperbaiki gejala mata?

A

CPAP telah terbukti efektif untuk FES, dan penggunaan jangka panjang (lebih dari 18 bulan) dilaporkan memperbaiki derajat FES, gejala mata kering, dan tes fungsi air mata. Namun, pada awal penggunaan, gejala mata kering dapat memburuk sementara, dan disarankan untuk melanjutkan setidaknya selama 1 tahun. Efek pengurangan risiko terhadap neuropati optik iskemik anterior non-arteritik belum dapat dipastikan saat ini.

6. Patofisiologi dan Mekanisme Patogenesis yang Detail

Mekanisme Obstruksi Saluran Napas Atas pada OSA

Obstruksi pada OSA terjadi akibat interaksi faktor anatomis dan neuromuskular.

• Faktor anatomis: hipertrofi tonsil/lidah, retrognatia mandibula, posisi tulang hyoid yang lebih rendah
• Faktor neuromuskular: penurunan aktivitas otot dilator faring selama tidur
• Pengaruh obesitas: penumpukan lemak di sekitar faring → penurunan volume paru → peningkatan kolapsibilitas faring

Secara sistemik, perubahan saturasi oksigen mengaktifkan sistem saraf simpatis, menyebabkan peningkatan tekanan darah, resistensi insulin, aritmia, disfungsi endotel vaskular, peningkatan penanda inflamasi sistemik, dan agregasi trombosit.

Mekanisme Utama Komplikasi Oftalmologi

Jalur utama OSA yang menyebabkan komplikasi oftalmologi adalah sebagai berikut:

• Hipoksia intermiten: Penurunan saturasi oksigen berulang dan reoksigenasi menyebabkan kerusakan jaringan.
• Stimulasi simpatis berlebihan: efek pada peningkatan tekanan intraokular dan aliran darah saraf optik
• Stres oksidatif: kerusakan endotel vaskular akibat produksi radikal bebas saat reoksigenasi
• Efek merugikan endotelin-1 (ET-1): produksi berlebih peptida dengan efek vasokonstriksi kuat

Patofisiologi FES

Terdapat beberapa hipotesis mengenai mekanisme terjadinya FES.

Teori mekanik: Saat tidur miring, kelopak mata terbalik sehingga permukaan mata bersentuhan langsung dengan bantal atau tempat tidur. Teori ini didukung oleh fakta bahwa gejala paling parah saat bangun tidur.

Teori iskemia-reperfusi lokal (Culbertson & Tseng): Mekanisme yang diajukan meliputi iskemia akibat tekanan kelopak mata saat tidur miring atau tengkurap ditambah hipoksia intermiten sistemik akibat OSA, diikuti reperfusi saat perubahan posisi atau bangun tidur, yang menyebabkan stres oksidatif dan kerusakan radikal bebas, degenerasi jaringan ikat, dan akhirnya kelopak mata kendur.

Hiperleptinemia dan matriks metaloproteinase (MMP): Hiperleptinemia yang berkorelasi dengan keparahan OSA mengatur ekspresi MMP-9 secara dependen dosis. Peningkatan MMP-7 dan MMP-9 berperan dalam degenerasi matriks ekstraseluler tarsus. Secara histologis, ditemukan penurunan kandungan elastin dan degenerasi kolagen pada tarsus.

Patofisiologi Neuropati Optik Iskemik Anterior Non-Arteritik

Pada neuropati optik iskemik anterior non-arteritik, tiga mekanisme berikut diyakini bekerja secara bersamaan.

• Hipoksia sementara: Iskemia pada kepala saraf optik (ONH) akibat episode apnea
• Gangguan autoregulasi aliran darah: Penurunan kemampuan autoregulasi aliran darah ONH
• Peningkatan tekanan intrakranial: Peningkatan ICP selama episode apnea → penurunan tekanan perfusi pada level ONH

Patofisiologi Glaukoma dan CSCR

Glaukoma: Melibatkan faktor vaskular (stres oksidatif reperfusi setelah hipoksia) dan faktor mekanis (peningkatan tekanan intraokular nokturnal akibat hiperaktivitas simpatis).

CSCR: Kerusakan endotel vaskular dan vasokonstriksi akibat peningkatan stres oksidatif menyebabkan gangguan sirkulasi koroid. Obesitas mungkin berperan sebagai faktor risiko bersama.

---

7. Penelitian Terbaru dan Prospek ke Depan (Laporan Tahap Penelitian)

Untuk Pasien: Harap Baca dengan Seksama

Konten berikut ini masih dalam tahap penelitian atau uji klinis, dan bukan merupakan pengobatan standar yang tersedia di rumah sakit umum. Informasi ini merupakan referensi bagi para ahli mengenai perkembangan medis di masa depan.

Terapi Stimulasi Listrik Saraf Hipoglosus (HSN)

Penelitian sedang berlangsung sebagai pilihan baru bagi pasien yang tidak merespons terapi medis.

Laporan saat ini menunjukkan bahwa terapi HSN menghasilkan penurunan skor AHI dan ESS, perbaikan tingkat kesadaran, dan pengurangan waktu terjaga setelah tidur. Indikasi sedang dipertimbangkan untuk pasien OSA sedang hingga berat yang tidak toleran terhadap CPAP.

Hubungan antara operasi OSA dan FES

Bayir dkk. melaporkan bahwa pada pasien OSA ringan hingga sedang yang menjalani palatoplasti anterior, prevalensi dan derajat FES menurun secara signifikan 3 bulan setelah operasi, dan indeks desaturasi oksigen juga membaik. Temuan ini menunjukkan bahwa perawatan bedah OSA itu sendiri dapat memperbaiki FES.

CPAP dan Risiko Terjadinya Neuropati Optik Iskemik Anterior Non-Arteritik

Saat ini belum dapat dipastikan apakah terapi CPAP mengurangi risiko pertama kali atau risiko pada mata kontralateral dari neuropati optik iskemik anterior non-arteritik. Hubungan antara manajemen OSA dan pencegahan neuropati optik iskemik anterior non-arteritik memerlukan akumulasi bukti lebih lanjut.

Dekompresi Sarung Saraf Optik

Sergott dkk. (1989) melaporkan bahwa pada kasus neuropati optik iskemik anterior non-arteritik “progresif”, pembuatan celah atau jendela pada jaringan sekitar saraf optik untuk drainase CSF dan resolusi sindrom kompartemen melalui operasi dekompresi selubung saraf optik dapat memberikan kemungkinan perbaikan penglihatan. Namun, prosedur ini belum ditetapkan sebagai terapi standar dan masih merupakan temuan tahap penelitian.

---

8. Referensi

本記事は以下の文献を参考に作成した（いずれもPubMed/PMCで実在を確認済み）。

1. Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives. Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
2. Bulloch G, Seth I, Zhu Z, Sukumar S, McNab A. Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(1):19-32. doi:10.1007/s00417-023-06103-3. PMID: 37227479; PMCID: PMC10806133.
3. Huon LK, Liu SY, Camacho M, Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154. doi:10.1007/s11325-016-1358-4. PMID: 27230013.
4. Cheong AJY, Ho OTW, Wang SKX, et al. Association between obstructive sleep apnea and floppy eyelid syndrome: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):257-264. doi:10.1016/j.survophthal.2022.11.006. PMID: 36427560.
5. Cristescu Teodor R, Mihaltan FD. Eyelid laxity and sleep apnea syndrome: a review. Rom J Ophthalmol. 2019;63(1):2-9. PMID: 31198891; PMCID: PMC6531778.
6. Pellegrini M, Bernabei F, Friehmann A, Giannaccare G. Obstructive Sleep Apnea and Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis. Optom Vis Sci. 2020;97(1):9-14. doi:10.1097/OPX.0000000000001467. PMID: 31895272.
7. Thurtell MJ, Trotti LM, Bixler EO, et al. Obstructive sleep apnea in idiopathic intracranial hypertension: comparison with matched population data. J Neurol. 2013;260(7):1748-1751. doi:10.1007/s00415-013-6858-6. PMID: 23412355; PMCID: PMC3707935.