Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это распространенное нарушение сна, характеризующееся повторяющейся частичной или полной обструкцией верхних дыхательных путей во время сна. Обструкция приводит к повторяющимся циклам гипоксемии и реоксигенации, оказывая разнообразные системные эффекты.
Индекс апноэ-гипопноэ (ИАГ) — это количество событий апноэ и гипопноэ за час сна. ИАГ >5 в сочетании с дневной сонливостью, утомляемостью или когнитивными нарушениями определяет СОАС. Апноэ определяется как полная остановка воздушного потока на 10 секунд и более, а гипопноэ — как относительное снижение воздушного потока с гипоксемией или пробуждением.
Распространенность составляет 3–7% у мужчин и 2–5% у женщин, но в когортах США сообщается о 17–31% у мужчин и 6,5–9% у женщин. В возрасте старше 65 лет распространенность увеличивается в 2–3 раза. У детей она чаще встречается при гипертрофии миндалин и аденоидов, с тенденцией к более высокой частоте у афроамериканцев.
ОСА признана независимым фактором риска глазных заболеваний, и сообщается о связи с шестью заболеваниями: синдромом дряблых век, глаукомой, неартериитной передней ишемической оптической нейропатией, отеком диска зрительного нерва, кератоконусом и центральной серозной хориоретинопатией (Huon 2016 [PMID 27230013], Bulloch 2024 [PMID 37227479]). Офтальмологи, занимающиеся лечением пациентов с ОСА, должны помнить об этих осложнениях.
QКакие заболевания глаз чаще возникают при синдроме апноэ во сне?
A
Основные офтальмологические осложнения, связанные с ОСА, включают шесть заболеваний: синдром дряблых век, глаукому, неартериитную переднюю ишемическую оптическую нейропатию (NAION), отек диска зрительного нерва, кератоконус и центральную серозную хориоретинопатию. Интермиттирующая гипоксия, чрезмерная симпатическая стимуляция и окислительный стресс являются общими патогенетическими механизмами.
Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
При первом посещении отмечены дряблые веки 2-й степени и легкая бульбарная конъюнктивальная гиперемия на обоих глазах (a). При флуоресцеиновом окрашивании правого глаза подтверждены рассеянные мелкие точечные повреждения эпителия роговицы (b). Степень дряблости век осталась прежней через 7 лет (c).
Офтальмологические осложнения, связанные с СОАС, перечислены ниже.
FES
Синдром дряблого века (FES) : состояние, при котором верхнее веко легко выворачивается вверх. У 90–100% пациентов с FES выявляется СОАС (Cristescu 2019 [PMID 31198891], Cheong 2023 [PMID 36427560]). Распространенность FES среди пациентов с СОАС составляет 4,5–18% (отношение шансов 4,1).
Симптомы поверхности глаза : папиллярный конъюнктивит, отек век и эрозия эпителия роговицы. Наиболее часто встречается поверхностный точечный кератит.
Латерализация : пораженный глаз обычно соответствует стороне, на которой пациент спит.
Сила ассоциации : У пациентов с СОАС риск развития неартериитной ПИОН на 16% выше. У 71–89% пациентов с неартериитной ПИОН имеется СОАС. СОАС повышает риск неартериитной ПИОН в 1,7–3,8 раза (Farahvash 2020 [PMID 32753994]).
Риск для парного глаза : При сопутствующем СОАС риск развития неартериитной ПИОН на парном глазу также повышается.
Глаукома и отек диска зрительного нерва
Глаукома : Распространенность 2–27% у пациентов с СОАС. Вовлечены ночное повышение внутриглазного давления и окислительный стресс после гипоксии.
Отек диска зрительного нерва : Двусторонний отек диска зрительного нерва вследствие повышения внутричерепного давления (ВЧД). У пациентов без факторов риска идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ) следует рассматривать СОАС (Thurtell 2013 [PMID 23412355]).
Роговица и сетчатка
Кератоконус: Распространенность СОАС у пациентов с кератоконусом выше, чем в общей популяции, и метаанализ показал значимую связь (Pellegrini 2020 [PMID 31895272]). Чаще встречается у мужчин с высоким ИМТ или семейным анамнезом СОАС. Механическое повреждение роговицы во время сна предлагается в качестве одного из факторов.
Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХР) : Примерно у 2/3 пациентов с ЦСХР наблюдается сопутствующее СОАС. Окислительный стресс вызывает повреждение сосудистого эндотелия и вазоконстрикцию.
QПочему при синдроме дряблых век симптомы могут проявляться только на одном глазу?
A
Пораженный глаз, как правило, соответствует стороне, на которой пациент обычно спит. Считается, что механическое давление подушки или постельных принадлежностей на нижнее веко в положении лежа на боку вызывает раздражение, что приводит к преобладанию симптомов со стороны поверхности глаза на этой стороне.
Диагноз устанавливается с помощью следующих критериев от A до C. Диагноз подтверждается при выполнении A или B и C. Независимо от симптомов, диагноз также устанавливается при ИАГ ≥15/час.
A : Чрезмерная дневная сонливость, не объяснимая другими факторами
B : Два или более из следующих симптомов: удушье или одышка во сне, повторные пробуждения, отсутствие ощущения восстановительного сна, дневная усталость, снижение концентрации
C : Пять или более обструктивных дыхательных событий в час сна
Ночная полисомнография (ПСГ) является золотым стандартом. Существуют портативные устройства для скрининга сна, но для окончательного подтверждения рекомендуется ПСГ.
Активно проводить скрининг ФЭС при комплексном офтальмологическом обследовании пациентов с СОАС
Клиническая проверка легкой выворачиваемости века является ключом к диагностике ФЭС
При опросе пациента с неартериитной передней ишемической оптической нейропатией необходимо уточнить факторы сосудистого риска, хирургический анамнез, курение, лекарственный анамнез (ингибиторы ФДЭ5 и др.), симптомы СОАС и симптомы гигантоклеточного артериита.
QКакие исследования необходимы для диагностики синдрома обструктивного апноэ сна?
A
Золотым стандартом окончательной диагностики является ночная полисомнография (ПСГ). Для амбулаторного скрининга используются опросник STOP-Bang, шкала сонливости Эпворта и Берлинский опросник. У пациентов с FES рекомендуется ПСГ при оценке ESS > 10.
Лечение СОАС приводит к основному контролю офтальмологических осложнений.
Снижение веса : самый основной метод лечения. Снижение веса улучшает ИАГ.
Терапия CPAP (постоянное положительное давление в дыхательных путях) : предотвращает коллапс дыхательных путей во время сна. Является терапией первой линии при СОАС, эффективна для уменьшения симптомов и осложнений.
Оральное устройство (капа) : для легкой степени СОАС или пациентов с непереносимостью СИПАП. Расширяет дыхательные пути путем выдвижения нижней челюсти или удержания языка.
Хирургическое лечение : показано при черепно-лицевых аномалиях или явных обструктивных поражениях
Электростимуляция подъязычного нерва (HSN) : для пациентов, не отвечающих на медикаментозное лечение. Сообщается о снижении показателей AHI и ESS, а также об улучшении уровня бодрствования.
Сон на боку : консервативное лечение с изменением положения тела
Офтальмологический уход : закапывание искусственных слез и глазной мази
Тейпирование век и глазная повязка : предотвращение выворота век во время сна
Избегание положения на боку и на животе : рекомендация не спать на пораженной стороне
Противовоспалительные глазные капли : краткосрочное применение при сильном воспалении поверхности глаза
Терапия CPAP : Согласно отчету Макнаба, начало CPAP привело к исчезновению папиллярного конъюнктивита и нормализации вялости век. При использовании CPAP в течение 18 месяцев у пациентов с OSA средней и тяжелой степени было зарегистрировано статистически значимое улучшение степени FES, показателя OSDI (симптомы сухого глаза), тестов слезной функции (TBUT и Schirmer I) и окрашивания роговицы флуоресцеином.
Показано при неэффективности консервативной терапии и CPAP.
Латеральная тарзальная полоска (LTS) : Сообщается об улучшении симптомов у 91% из 70 случаев и долгосрочной стабильности у 97,5%.
Клиновидная резекция на всю толщину (FTWE) : FTWE имеет тенденцию к более высокой частоте рецидивов по сравнению с LTS.
Долгосрочное исследование Moorfields Eye Hospital (71 случай) показало частоту рецидивов 25,6–60,6%, причем медиальная и латеральная кантопексия и LTS показали лучшие результаты выживаемости, чем FTWE.
Выявлять и контролировать модифицируемые факторы риска (гипертония, диабет, гиперлипидемия, СОАС)
Рекомендовать отказ от курения, снижение веса и физические упражнения
Избегать приема гипотензивных препаратов перед сном (ночная гипотония является предрасполагающим фактором для НАИОН)
Рекомендовать избегать положения на боку на пораженной стороне
При пограничном или повышенном внутриглазном давлении рассмотреть гипотензивную терапию
Проверить историю использования ингибиторов ФДЭ5 (связано с риском неартериитной передней ишемической оптической нейропатии)
Интравитреальные инъекции проводить с осторожностью (резкое повышение внутриглазного давления может нарушить кровообращение ДЗН и повысить риск развития неартериитной передней ишемической оптической нейропатии на парном глазу)
QУлучшает ли СИПАП-терапия также глазные симптомы?
A
СИПАП показал эффективность при ФЭС, при длительном применении (18 месяцев и более) сообщалось об улучшении степени ФЭС, симптомов сухого глаза и показателей слезной функции. Однако в начале лечения симптомы сухого глаза могут временно усиливаться, и рекомендуется продолжение терапии не менее года. Эффект снижения риска неартериитной передней ишемической оптической нейропатии в настоящее время не установлен.
Существует несколько гипотез о механизме развития FES.
Механическая теория : во время сна на боку веко выворачивается, и поверхность глаза напрямую контактирует с подушкой или постельным бельём. То, что симптомы наиболее выражены при пробуждении, подтверждает эту теорию.
Теория локальной ишемии-реперфузии (Culbertson & Tseng): Предложен механизм: ишемическое сдавление век в положении на боку и на животе + системная перемежающаяся гипоксия вследствие СОАС → реперфузия при смене положения и пробуждении → окислительный стресс и повреждение свободными радикалами → дегенерация соединительной ткани → дряблость век.
Гиперлептинемия и слизистый пемфигоид (матриксная металлопротеиназа) : Гиперлептинемия, коррелирующая с тяжестью СОАС, дозозависимо регулирует экспрессию слизистого пемфигоида-9. Повышение уровней слизистого пемфигоида-7 и -9 участвует в дегенерации внеклеточного матрикса мейбомиевых желез. Гистологически отмечаются снижение содержания эластина и дегенерация коллагена в тарзальной пластинке.
Глаукома : участвуют как сосудистые факторы (окислительный стресс при реперфузии после гипоксии), так и механические факторы (ночное повышение внутриглазного давления из-за повышенного симпатического тонуса).
ЦСХР : повышенный окислительный стресс вызывает повреждение сосудистого эндотелия и вазоконстрикцию, что приводит к нарушению хориоидального кровообращения. Ожирение может быть общим фактором риска.
7. Последние исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)
Этот метод исследуется как новый вариант для пациентов, не отвечающих на медикаментозное лечение.
Согласно текущим сообщениям, терапия HSN снижает показатели AHI и ESS, улучшает уровень бодрствования и сокращает время бодрствования после засыпания. Рассматривается её применение у пациентов с умеренной и тяжелой формой СОАС, не переносящих CPAP.
Bayir и соавт. сообщили, что у пациентов с легкой и средней степенью СОАС, перенесших переднюю палатопластику, через 3 месяца после операции значительно снизились распространенность и степень ФЭС, а также улучшился индекс десатурации кислорода. Это указывает на то, что само хирургическое лечение СОАС может улучшить ФЭС.
СИПАП и риск неартериитной передней ишемической оптической нейропатии
В настоящее время не установлено, снижает ли лечение СИПАП риск первого или контралатерального развития неартериитной передней ишемической оптической нейропатии. Требуется накопление дополнительных доказательств относительно связи между лечением СОАС и профилактикой неартериитной передней ишемической оптической нейропатии.
Sergott и соавт. (1989) сообщили, что при «прогрессирующей» неартериитной передней ишемической оптической нейропатии фенестрация оболочки зрительного нерва, заключающаяся в создании щели или окна в периневральной ткани для дренирования ЦСЖ и устранения компартмент-синдрома, может привести к улучшению зрения. Однако эта процедура не является стандартным лечением и представляет собой экспериментальное наблюдение.
Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives.Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
Bulloch G, Seth I, Zhu Z, Sukumar S, McNab A. Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(1):19-32. doi:10.1007/s00417-023-06103-3. PMID: 37227479; PMCID: PMC10806133.
Huon LK, Liu SY, Camacho M, Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154. doi:10.1007/s11325-016-1358-4. PMID: 27230013.
Cheong AJY, Ho OTW, Wang SKX, et al. Association between obstructive sleep apnea and floppy eyelid syndrome: A systematic review and meta-analysis.Surv Ophthalmol. 2023;68(2):257-264. doi:10.1016/j.survophthal.2022.11.006. PMID: 36427560.
Cristescu Teodor R, Mihaltan FD. Eyelid laxity and sleep apnea syndrome: a review.Rom J Ophthalmol. 2019;63(1):2-9. PMID: 31198891; PMCID: PMC6531778.
Pellegrini M, Bernabei F, Friehmann A, Giannaccare G. Obstructive Sleep Apnea and Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis.Optom Vis Sci. 2020;97(1):9-14. doi:10.1097/OPX.0000000000001467. PMID: 31895272.
Thurtell MJ, Trotti LM, Bixler EO, et al. Obstructive sleep apnea in idiopathic intracranial hypertension: comparison with matched population data.J Neurol. 2013;260(7):1748-1751. doi:10.1007/s00415-013-6858-6. PMID: 23412355; PMCID: PMC3707935.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
