สัญญาณทางจักษุวิทยาของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

ประเด็นสำคัญที่ควรทราบ

ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA) เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ซ่อนเร้นของโรคทางตา
ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่เกี่ยวข้องหลักมี 6 โรค ได้แก่ กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (FES) ต้อหิน โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION) ภาวะหัวนมประสาทตาบวม โรคกระจกตารูปกรวย และโรคจอประสาทตาชั้นกลางอักเสบชนิดมีน้ำใต้จอตา (CSCR)
ผู้ป่วย FES ร้อยละ 96 มี OSA ร่วมด้วย และ FES อาจเป็นตัวบ่งชี้ความรุนแรงของ OSA
ผู้ป่วย OSA มีโอกาสเกิด NAION สูงขึ้นประมาณร้อยละ 16 และผู้ป่วย NAION ร้อยละ 71–89 มี OSA ร่วมด้วย
การรักษาด้วย CPAP เป็นหลักสำคัญของการรักษา OSA และยังช่วยให้ระดับ FES และอาการตาแห้งดีขึ้น
การตรวจวินิจฉัยมาตรฐานทองคำคือการตรวจการนอนหลับแบบครบวงจร (PSG)
เมื่อจักษุแพทย์พบ FES สิ่งสำคัญคือต้องแนะนำให้ตรวจ OSA อย่างละเอียด (PSG)

1. อาการทางตาของกลุ่มอาการหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น

กลุ่มอาการหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (obstructive sleep apnea; OSA) เป็นโรคการนอนหลับที่พบบ่อย โดยทางเดินหายใจส่วนบนเกิดการอุดกั้นซ้ำๆ บางส่วนหรือทั้งหมดระหว่างการนอนหลับ การอุดกั้นทำให้เกิดวงจรของภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำและการได้รับออกซิเจนกลับคืนซ้ำๆ ส่งผลกระทบต่อระบบต่างๆ ของร่างกายอย่างกว้างขวาง

ดัชนีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ-หายใจแผ่ว (AHI) หมายถึงจำนวนครั้งของภาวะหยุดหายใจหรือหายใจแผ่วต่อชั่วโมงการนอนหลับ ภาวะ AHI >5 ร่วมกับอาการง่วงนอนตอนกลางวัน อ่อนเพลีย หรือความบกพร่องทางสติปัญญา ถือเป็นภาวะ OSA โดยภาวะหยุดหายใจหมายถึงการหยุดการไหลของอากาศโดยสมบูรณ์นาน ≥10 วินาที ส่วนภาวะหายใจแผ่วหมายถึงการลดลงของการไหลของอากาศสัมพัทธ์ที่ทำให้เกิดภาวะขาดออกซิเจนหรือการตื่น

ความชุกของโรคอยู่ที่ร้อยละ 3–7 ในผู้ชาย และร้อยละ 2–5 ในผู้หญิง แต่ในกลุ่มประชากรสหรัฐอเมริการายงานว่าอยู่ที่ร้อยละ 17–31 ในผู้ชาย และร้อยละ 6.5–9 ในผู้หญิง ในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป ความชุกเพิ่มขึ้น 2–3 เท่า ในเด็กมักพบร่วมกับต่อมทอนซิลและอะดีนอยด์โต และพบมากในชาวแอฟริกันอเมริกัน

OSA ได้รับการยอมรับว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระต่อโรคทางตา โดยมีรายงานความสัมพันธ์กับ 6 โรค ได้แก่ กลุ่มอาการเปลือกตาหย่อน (FES) ต้อหิน ภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION) ภาวะหัวนมประสาทตาบวม โรคกระจกตาทรงกรวย (KCN) และจอประสาทตาลอกแบบเซรุ่มส่วนกลาง (CSCR) (Huon 2016 [PMID 27230013], Bulloch 2024 [PMID 37227479]) จักษุแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วย OSA ควรคำนึงถึงภาวะแทรกซ้อนเหล่านี้

Q หากมีภาวะหยุดหายใจขณะหลับ จะเสี่ยงต่อโรคตาชนิดใดบ้าง?

ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่สำคัญที่เกี่ยวข้องกับ OSA ได้แก่ 6 โรค คือ กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (floppy eyelid syndrome), ต้อหิน, โรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ (NAION), ภาวะหัวนมประสาทตาบวม (papilledema), โรคกระจกตาทรงกรวย (keratoconus), และโรคจอประสาทตาส่วนกลางอักเสบชนิดมีน้ำใต้จอตา (central serous chorioretinopathy) กลไกทางพยาธิวิทยาร่วม ได้แก่ ภาวะออกซิเจนต่ำเป็นระยะ, การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกมากเกิน, และภาวะเครียดออกซิเดชัน

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

obstructive sleep apnea floppy eyelid corneal staining

Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.

พบหนังตาหย่อนระดับ 2 และเยื่อบุตาส่วนบัลบาร์อักเสบเล็กน้อยในตาทั้งสองข้างเมื่อมาตรวจครั้งแรก (a) พบรอยโรคที่กระจกตาชั้นเยื่อบุผิวแบบจุดเล็กกระจายตัว ยืนยันโดยการย้อมฟลูออเรสซีนในตาขวา (b) ระดับหนังตาหย่อนยังคงเดิมหลังจาก 7 ปี (c)

อาการที่ผู้ป่วยรับรู้ (อาการทางระบบของ OSA)

อาการของ OSA มักเริ่มแบบค่อยเป็นค่อยไป และมักใช้เวลาหลายปีกว่าจะมาพบแพทย์ อาการแย่ลงเมื่อน้ำหนักเพิ่ม อายุมากขึ้น หรือหลังหมดประจำเดือน

อาการในเวลากลางวัน:

อาการง่วงนอนมากเกินไป : อาการง่วงนอนที่รบกวนชีวิตประจำวัน
ปวดศีรษะตอนตื่นนอน : อาการปวดศีรษะที่เกิดขึ้นในตอนเช้า
ปากแห้งและไวต่อความรู้สึก : อาการที่เกี่ยวข้องกับการนอนหลับที่ไม่ต่อเนื่อง
หลงลืมและซึมเศร้า : ผลกระทบต่อการทำงานของสมองและอารมณ์

อาการในเวลากลางคืน:

เสียงกรน: เสียงสั่นสะเทือนจากการตีบของทางเดินหายใจส่วนบน
ความรู้สึกหายใจไม่ออก หอบ หรือเสียงสูดจมูก: ปฏิกิริยาตื่นจากการอุดกั้นทางเดินหายใจ
นอนไม่หลับ ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน: จากการนอนหลับที่ขาดตอน

อาการทางคลินิก (สัญญาณทางจักษุวิทยา)

ภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยาที่เกี่ยวข้องกับ OSA มีดังนี้

FES

กลุ่มอาการหนังตาหย่อน (FES) : ภาวะที่หนังตาบนสามารถพลิกกลับขึ้นด้านบนได้ง่าย ผู้ป่วย FES ส่วนใหญ่ (90–100%) มี OSA ร่วมด้วย (Cristescu 2019 [PMID 31198891], Cheong 2023 [PMID 36427560]) ความชุกของ FES ในผู้ป่วย OSA อยู่ที่ 4.5–18% (odds ratio 4.1)

อาการที่ผิวตา: ร่วมกับเยื่อบุตาอักเสบแบบ papillary, หนังตาบวม, และการหลุดลอกของเยื่อบุกระจกตา พบ keratitis แบบ punctate epithelial มากที่สุด

ข้างที่ได้รับผลกระทบ: มักตรงกับข้างที่ผู้ป่วยนอนทับ

optic neuropathy ขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ

optic neuropathy ขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่สัมพันธ์กับหลอดเลือดแดงอักเสบ: มีอาการตาพร่าลงอย่างเฉียบพลัน ไม่เจ็บ ข้างเดียว, optic disc บวม, และ RAPD (relative afferent pupillary defect)

ความสัมพันธ์ที่เกี่ยวข้อง: ผู้ป่วย OSA มีความเสี่ยงสูงขึ้น 16% ในการเกิด anterior ischemic optic neuropathy ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอักเสบ ผู้ป่วย anterior ischemic optic neuropathy ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอักเสบ 71-89% มี OSA ร่วมด้วย OSA เพิ่มความเสี่ยงของ anterior ischemic optic neuropathy ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอักเสบ 1.7-3.8 เท่า (Farahvash 2020 [PMID 32753994])

ความเสี่ยงต่อตาข้างตรงข้าม: ในผู้ป่วยที่มี OSA ร่วมด้วย ความเสี่ยงในการเกิด anterior ischemic optic neuropathy ที่ไม่เกี่ยวข้องกับหลอดเลือดแดงอักเสบที่ตาข้างตรงข้ามก็เพิ่มขึ้นเช่นกัน

ต้อหินและ papilledema

ต้อหิน: ความชุกในผู้ป่วย OSA อยู่ที่ 2-27% ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นในเวลากลางคืนและ oxidative stress ภายหลังภาวะขาดออกซิเจนมีส่วนเกี่ยวข้อง

papilledema (อาการบวมของจานประสาทตา): การบวมของจานประสาทตาทั้งสองข้างเนื่องจากความดันในกะโหลกศีรษะ (ICP) สูงขึ้น ในผู้ป่วยที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูงโดยไม่ทราบสาเหตุ (IIH) ควรพิจารณา OSA ในการวินิจฉัยแยกโรค (Thurtell 2013 [PMID 23412355])

กระจกตาและจอประสาทตา

keratoconus (โรคกระจกตารูปกรวย): ผู้ป่วยโรคกระจกตารูปกรวยมีความชุกของ OSA สูงกว่าประชากรทั่วไป และการวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ที่มีนัยสำคัญ (Pellegrini 2020 [PMID 31895272]) พบมากในผู้ชายที่มีค่าดัชนีมวลกายสูงหรือมีประวัติครอบครัวเป็น OSA การบาดเจ็บทางกลไกต่อกระจกตาระหว่างการนอนหลับถูกเสนอว่าเป็นสาเหตุหนึ่ง

central serous chorioretinopathy (CSCR) (โรคจอประสาทตาชั้นกลางมีน้ำใต้จอตา): ผู้ป่วย CSCR ประมาณ 2 ใน 3 มี OSA ร่วมด้วย ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการหดตัวของหลอดเลือดจากความเครียดออกซิเดชันมีส่วนเกี่ยวข้อง

Q ในกลุ่มอาการหนังตาหย่อน (Floppy Eyelid Syndrome) ทำไมบางครั้งอาการจึงเกิดขึ้นเพียงข้างเดียว?

ดวงตาที่ได้รับผลกระทบมักจะตรงกับข้างที่ผู้ป่วยนอนทับเป็นประจำ การนอนตะแคงทำให้เปลือกตาข้างที่อยู่ด้านล่างถูกกดทับกับหมอนหรือเครื่องนอน ทำให้เกิดการระคายเคืองเชิงกล และส่งผลให้อาการทางผิวหนังตาข้างนั้นเด่นชัดกว่า

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น (OSA)

ปัจจัยเสี่ยงหลักที่เกี่ยวข้องกับการเกิด OSA แสดงดังต่อไปนี้

โรคอ้วน : ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญที่สุด น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น 10% จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด OSA ขึ้น 6 เท่า
เพศชาย : อัตราความชุกของโรคในเพศชายสูงกว่าเพศหญิง
อายุสูง : อัตราความชุกเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในผู้ที่มีอายุ 65 ปีขึ้นไป
ปัจจัยทางกายวิภาค: ต่อมทอนซิลและลิ้นโต, ขากรรไกรล่างหด, กระดูกไฮออยด์เคลื่อนต่ำ
ไขมันสะสมรอบคอหอย: ปริมาตรปอดลดลง → เพิ่มการยุบตัวของคอหอย
ในเด็ก: พบมากในรายที่มีต่อมทอนซิลและอะดีนอยด์โต
เชื้อชาติ: พบมากในชาวแอฟริกันอเมริกัน

โรคที่เกี่ยวข้องทั่วร่างกาย

OSA เกี่ยวข้องกับโรคทั่วร่างกายดังต่อไปนี้: ความดันโลหิตสูง กลุ่มอาการเมตาบอลิก เบาหวาน หัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ โรคหลอดเลือดสมอง ความดันโลหิตสูงในปอด ความบกพร่องทางระบบประสาทและการรู้คิด และโรคทางอารมณ์

การควบคุมน้ำหนักเป็นมาตรการป้องกัน OSA ที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด การลดน้ำหนักสามารถช่วยลดความรุนแรงของ OSA ได้
การนอนตะแคงช่วยให้ทางเดินหายใจส่วนบนเปิดกว้างได้ดีขึ้น
ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น OSA ควรเข้ารับการตรวจตาเป็นประจำ โดยเฉพาะหากรู้สึกว่าการมองเห็นเปลี่ยนไปหรือตามัว ควรรีบไปพบแพทย์
การรับประทานยาลดความดันโลหิตในเวลากลางคืน ควรปรึกษาแพทย์ผู้รักษาเสมอ (เนื่องจากความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืนอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือด)

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

เกณฑ์การวินิจฉัย OSA

วินิจฉัยโดยใช้เกณฑ์ A ถึง C ต่อไปนี้ ยืนยันการวินิจฉัยเมื่อเข้าเกณฑ์ A หรือ B และ C ร่วมกัน หรือเมื่อ AHI ≥ 15/ชั่วโมง โดยไม่คำนึงถึงอาการ

A: อาการง่วงนอนมากเกินไปในเวลากลางวันซึ่งไม่สามารถอธิบายได้จากปัจจัยอื่น
B: มีอาการอย่างน้อย 2 ข้อจากต่อไปนี้ ได้แก่ หายใจไม่ออกหรือหอบระหว่างนอนหลับ ตื่นบ่อย รู้สึกนอนไม่เต็มอิ่ม อ่อนเพลียในเวลากลางวัน หรือสมาธิลดลง
C: เหตุการณ์หยุดหายใจแบบอุดกั้น ≥5 ครั้งต่อชั่วโมงการนอนหลับ

การจำแนกความรุนแรง

การจำแนกความรุนแรงตาม AHI มีดังนี้

ความรุนแรง	AHI (ครั้ง/ชั่วโมง)
เล็กน้อย	5–14
ปานกลาง	15–29
รุนแรง	≥30

เครื่องมือคัดกรอง

แบบสอบถาม STOP-Bang (SBQ) : 8 รายการ ได้แก่ เสียงกรน อ่อนเพลีย สังเกตภาวะหยุดหายใจ ความดันโลหิตสูง BMI อายุ เส้นรอบคอ และเพศ
แบบประเมินอาการง่วงซึมของเอปเวิร์ธ (ESS) : การประเมินเชิงปริมาณของอาการง่วงนอนตอนกลางวัน ในผู้ป่วย FES ที่มีคะแนน >10 ควรทำการตรวจ PSG ตลอดคืน
แบบสอบถามเบอร์ลิน : ประเมินจาก 3 หมวดหมู่ ได้แก่ การกรน อาการง่วงนอนตอนกลางวัน ความดันโลหิตสูง และโรคอ้วน

การวินิจฉัยที่แน่นอน

การตรวจการนอนหลับตลอดคืน (PSG) เป็นมาตรฐานทองคำ แม้จะมีอุปกรณ์ตรวจการนอนหลับแบบพกพา แต่การวินิจฉัยที่แน่นอนยังแนะนำให้ใช้ PSG

บทบาทของการตรวจคัดกรองโดยจักษุแพทย์

แนะนำให้ทำ PSG ตลอดคืนในผู้ป่วย FES
ตรวจคัดกรอง FES อย่างจริงจังในการตรวจตาแบบครอบคลุมสำหรับผู้ป่วย OSA
การตรวจทางคลินิกว่าสามารถพลิกหนังตาได้ง่ายหรือไม่เป็นกุญแจสำคัญในการวินิจฉัย FES
ในการซักประวัติผู้ป่วยโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ ควรตรวจสอบปัจจัยเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือด ประวัติการผ่าตัด การสูบบุหรี่ ประวัติการใช้ยา (เช่น ยายับยั้ง PDE5) อาการของ OSA และอาการของหลอดเลือดแดงอักเสบขนาดใหญ่

Q ต้องใช้การตรวจใดในการวินิจฉัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ?

การตรวจวินิจฉัยที่ได้มาตรฐานทองคำคือการตรวจการนอนหลับแบบครบวงจร (PSG) สำหรับการคัดกรองผู้ป่วยนอก ใช้แบบสอบถาม STOP-Bang แบบวัดความง่วงของเอปเวิร์ธ และแบบสอบถามเบอร์ลิน ในผู้ป่วย FES ที่มีคะแนน ESS >10 แนะนำให้ทำ PSG

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การรักษา OSA เอง

การรักษา OSA นำไปสู่การจัดการภาวะแทรกซ้อนทางตาอย่างครอบคลุม

การลดน้ำหนัก: การจัดการพื้นฐานที่สุด การลดน้ำหนักช่วยให้ AHI ดีขึ้น
การบำบัดด้วย CPAP (Continuous Positive Airway Pressure): ป้องกันการยุบตัวของทางเดินหายใจระหว่างนอนหลับ เป็นการรักษาหลักของ OSA และมีประสิทธิภาพในการลดอาการและภาวะแทรกซ้อน
อุปกรณ์ในช่องปาก (เฝือกฟัน) : สำหรับผู้ป่วย OSA ระดับเล็กน้อยหรือผู้ที่ไม่ทนต่อ CPAP ช่วยขยายทางเดินหายใจโดยการเลื่อนขากรรไกรล่างไปข้างหน้าหรือยึดลิ้น
การผ่าตัด : เหมาะสำหรับผู้ที่มีความผิดปกติของกะโหลกศีรษะและใบหน้าหรือรอยโรคอุดกั้นที่ชัดเจน
การกระตุ้นเส้นประสาทใต้ลิ้นด้วยไฟฟ้า (HSN) : สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยา มีรายงานว่าลดคะแนน AHI และ ESS และเพิ่มระดับการตื่นตัว
การนอนตะแคง : การรักษาแบบอนุรักษ์นิยมโดยการเปลี่ยนท่าทาง

การรักษา FES

การรักษาแบบประคับประคอง

การดูแลทางจักษุวิทยา: การหยอดน้ำตาเทียมและยาทาขี้ผึ้งทาตา
การติดเทปเปลือกตาและแผ่นปิดตา: เพื่อป้องกันการพลิกกลับของเปลือกตาขณะนอนหลับ
หลีกเลี่ยงการนอนตะแคงหรือนอนคว่ำ: แนะนำไม่ให้นอนตะแคงข้างที่ได้รับผลกระทบ
ยาหยอดตาต้านการอักเสบ: ใช้ในระยะสั้นเท่านั้นเมื่อมีการอักเสบที่ผิวตาอย่างรุนแรง
การบำบัดด้วย CPAP: รายงานของ McNab พบว่าการเริ่มใช้ CPAP ทำให้เยื่อบุตาอักเสบแบบตุ่มหายไปและหนังตาหย่อนกลับเป็นปกติ การใช้ CPAP เป็นเวลา 18 เดือนในผู้ป่วย OSA ระดับปานกลางถึงรุนแรง พบว่ามีการปรับปรุงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติในระดับ FES คะแนน OSDI (อาการตาแห้ง) การตรวจการทำงานของน้ำตา (TBUT และ Schirmer I) และการย้อมฟลูออเรสซีนที่กระจกตา

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ใช้ในกรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบบอนุรักษ์นิยมหรือ CPAP

การตรึงแผ่นกระดูกอ่อนเปลือกตาด้านนอก (LTS) : รายงานการปรับปรุงอาการ 91% ใน 70 ราย และความคงตัวในระยะยาว 97.5%
การตัดเนื้อเยื่อรูปลิ่มแบบเต็มชั้น (FTWE) : FTWE มีแนวโน้มการกลับเป็นซ้ำสูงกว่า LTS
การศึกษาในระยะยาวของ Moorfields Eye Hospital (71 ราย) พบอัตราการกลับเป็นซ้ำ 25.6–60.6% และการเย็บรั้งหัวตาและหางตาร่วมกับ LTS ให้ผลลัพธ์การรอดชีวิตที่ดีกว่า FTWE

การจัดการป้องกันสำหรับภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ

ระบุและจัดการปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ (ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไขมันในเลือดสูง ภาวะหยุดหายใจขณะหลับจากการอุดกั้น)
แนะนำให้เลิกบุหรี่ ลดน้ำหนัก และออกกำลังกาย
หลีกเลี่ยงการรับประทานยาลดความดันโลหิตก่อนนอน (ความดันโลหิตต่ำในเวลากลางคืนเป็นปัจจัยเสี่ยงของภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ)
แนะนำให้หลีกเลี่ยงการนอนตะแคงข้างที่เป็น
หากความดันลูกตาอยู่ในระดับเส้นเขตแดนหรือสูง ควรพิจารณาลดความดันลูกตา
ตรวจสอบประวัติการใช้ยา PDE5 inhibitor (เกี่ยวข้องกับความเสี่ยงของ NAION)
การฉีดยาเข้าช่องว่างแก้วตาควรทำด้วยความระมัดระวัง (ความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วอาจทำให้การไหลเวียนของ ONH บกพร่อง และเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด NAION ในตาข้างตรงข้าม)

ในช่วงเริ่มต้นของการรักษาด้วย CPAP อาการตาแห้งอาจแย่ลงชั่วคราว แต่สามารถคาดหวังการปรับปรุงได้หากใช้ต่อเนื่องนานกว่า 1 ปี
การรั่วของอากาศจากขอบหน้ากาก CPAP อาจทำให้เกิดการระคายเคืองผิวตาและเยื่อบุตาอักเสบ (รายงานในผู้ใช้ประมาณ 21%)
ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับประสิทธิภาพของการรักษาด้วย CPAP ในการลดความเสี่ยงของโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ

Q การบำบัดด้วย CPAP ช่วยปรับปรุงอาการทางตาได้หรือไม่?

CPAP แสดงให้เห็นถึงประสิทธิภาพสำหรับ FES โดยมีการรายงานการปรับปรุงระดับ FES อาการตาแห้ง และการทดสอบการทำงานของน้ำตาหลังการใช้ในระยะยาว (มากกว่า 18 เดือน) อย่างไรก็ตาม ในช่วงเริ่มต้นอาจมีอาการตาแห้งแย่ลงชั่วคราว และแนะนำให้ใช้ต่อเนื่องอย่างน้อย 1 ปี ยังไม่มีการยืนยันผลในการลดความเสี่ยงต่อ NAION ในปัจจุบัน

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการอุดกั้นทางเดินหายใจส่วนบนใน OSA

การอุดกั้นใน OSA เกิดจากปฏิสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยทางกายวิภาคและปัจจัยทางประสาทกล้ามเนื้อ

ปัจจัยทางกายวิภาค: ต่อมทอนซิลและลิ้นโต, ขากรรไกรล่างหดตัว, กระดูกไฮออยด์เคลื่อนลงต่ำ
ปัจจัยทางประสาทกล้ามเนื้อ: การทำงานของกล้ามเนื้อขยายคอหอยลดลงระหว่างการนอนหลับ
ผลของโรคอ้วน: การสะสมไขมันรอบคอหอย → ปริมาตรปอดลดลง → เพิ่มการยุบตัวของคอหอย

ในระดับระบบ การเปลี่ยนแปลงของความอิ่มตัวของออกซิเจนจะกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติก ทำให้ความดันโลหิตสูงขึ้น ดื้อต่ออินซูลิน หัวใจเต้นผิดจังหวะ การทำงานของเซลล์บุผนังหลอดเลือดผิดปกติ เครื่องหมายการอักเสบในร่างกายเพิ่มขึ้น และการรวมตัวของเกล็ดเลือดเพิ่มขึ้น

กลไกหลักของภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยา

เส้นทางหลักที่ OSA ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางจักษุวิทยามี 4 ประการดังนี้

ภาวะขาดออกซิเจนเป็นระยะ : การลดลงของความอิ่มตัวของออกซิเจนซ้ำๆ และการกลับมามีออกซิเจนอีกครั้งทำให้เกิดความเสียหายของเนื้อเยื่อ
การกระตุ้นระบบประสาทซิมพาเทติกมากเกินไป: ผลต่อความดันลูกตาที่เพิ่มขึ้นและการไหลเวียนเลือดไปยังเส้นประสาทตา
ภาวะเครียดออกซิเดชัน: ความเสียหายต่อเยื่อบุผนังหลอดเลือดจากการสร้างอนุมูลอิสระในระหว่างการเติมออกซิเจนอีกครั้ง
ผลเสียของเอนโดทีลิน-1 (ET-1): การผลิตเปปไทด์ที่มีฤทธิ์หดตัวของหลอดเลือดอย่างรุนแรงมากเกินไป

พยาธิสรีรวิทยาของ FES

มีสมมติฐานหลายประการเกี่ยวกับกลไกการเกิด FES

ทฤษฎีเชิงกล: ระหว่างการนอนตะแคง เปลือกตาจะพลิกกลับ ทำให้พื้นผิวตาสัมผัสโดยตรงกับหมอนหรือเครื่องนอน อาการจะรุนแรงที่สุดเมื่อตื่นนอน ซึ่งสนับสนุนทฤษฎีนี้

ทฤษฎีการขาดเลือดเฉพาะที่และการกลับมาไหลเวียนใหม่ (Culbertson & Tseng): มีการเสนอว่าการกดทับเปลือกตาขณะนอนตะแคงหรือคว่ำร่วมกับภาวะขาดออกซิเจนเป็นระยะทั่วร่างกายจาก OSA → การกลับมาไหลเวียนใหม่เมื่อเปลี่ยนท่าหรือตื่น → ความเครียดออกซิเดชันและอนุมูลอิสระทำลายเนื้อเยื่อ → การเสื่อมของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน → เปลือกตาหย่อน

ภาวะเลปตินในเลือดสูงและเยื่อเมือกเพมฟิกอยด์ (แมทริกซ์เมทัลโลโปรตีเนส): ภาวะเลปตินในเลือดสูงซึ่งสัมพันธ์กับความรุนแรงของ OSA จะควบคุมการแสดงออกของเยื่อเมือกเพมฟิกอยด์-9 ในลักษณะที่ขึ้นกับขนาดยา การเพิ่มขึ้นของเยื่อเมือกเพมฟิกอยด์-7 และเยื่อเมือกเพมฟิกอยด์-9 เกี่ยวข้องกับการเสื่อมของแมทริกซ์นอกเซลล์ของต่อมไมโบเมียน ทางจุลกายวิภาคพบว่าปริมาณอีลาสตินในต่อมไมโบเมียนลดลงและคอลลาเจนเสื่อม

พยาธิสภาพของโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ

ในโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากหลอดเลือดแดงอักเสบ เชื่อว่ากลไกสามประการต่อไปนี้ทำงานร่วมกัน:

ภาวะขาดออกซิเจนชั่วคราว: การขาดเลือดของหัวประสาทตา (ONH) จากภาวะหยุดหายใจ
ความผิดปกติของการควบคุมการไหลเวียนเลือดอัตโนมัติ: ความสามารถในการควบคุมการไหลเวียนเลือดของ ONH ลดลง
ความดันในกะโหลกศีรษะสูง: ICP เพิ่มขึ้นระหว่างภาวะหยุดหายใจ → ความดันเลือดไปเลี้ยงที่ระดับ ONH ลดลง

พยาธิสรีรวิทยาของโรคต้อหินและ CSCR

โรคต้อหิน: ปัจจัยทางหลอดเลือด (ความเครียดออกซิเดชันจากการกลับมาไหลเวียนหลังภาวะขาดออกซิเจน) และปัจจัยทางกล (ความดันลูกตาสูงในเวลากลางคืนจากภาวะซิมพาเทติกเกิน) มีส่วนเกี่ยวข้อง

CSCR: ความเสียหายของเยื่อบุผนังหลอดเลือดและการหดตัวของหลอดเลือดจากความเครียดออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้น ทำให้เกิดความผิดปกติของการไหลเวียนของคอรอยด์ โรคอ้วนอาจเป็นปัจจัยเสี่ยงร่วม

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การบำบัดด้วยการกระตุ้นเส้นประสาทใต้ลิ้นด้วยไฟฟ้า (HSN)

กำลังมีการวิจัยในฐานะทางเลือกใหม่สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาทางยา

รายงานในปัจจุบันพบว่าการบำบัดด้วย HSN ช่วยลดค่า AHI และ ESS ปรับปรุงระดับการตื่นตัว และลดระยะเวลาตื่นหลังหลับ กำลังพิจารณาการใช้ในผู้ป่วย OSA ระดับปานกลางถึงรุนแรงที่ทนต่อ CPAP ไม่ได้

ความสัมพันธ์ระหว่างการผ่าตัด OSA และ FES

Bayir และคณะรายงานว่าในผู้ป่วย OSA ระดับเล็กน้อยถึงปานกลางที่ได้รับการผ่าตัดเพดานปากส่วนหน้า ความชุกและระดับของ FES ลดลงอย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด และดัชนีการลดออกซิเจนในเลือดก็ดีขึ้นด้วย ผลการวิจัยนี้ชี้ให้เห็นว่าการรักษา OSA ด้วยการผ่าตัดอาจช่วยปรับปรุง FES ได้

CPAP และความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดแดง

ปัจจุบันยังไม่สามารถสรุปได้ว่าการรักษาด้วย CPAP ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดแดงครั้งแรกหรือในตาข้างตรงข้ามได้หรือไม่ จำเป็นต้องมีหลักฐานเพิ่มเติมเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างการจัดการ OSA และการป้องกันภาวะเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากการอักเสบของหลอดเลือดแดง

การผ่าตัดลดความดันในปลอกหุ้มเส้นประสาทตา

Sergott และคณะ (1989) รายงานว่าในผู้ป่วยโรคเส้นประสาทตาขาดเลือดส่วนหน้าชนิดไม่เกิดจากการอักเสบแบบ “ลุกลาม” การผ่าตัดลดความดันปลอกประสาทตาโดยการสร้างรอยกรีดหรือหน้าต่างในเนื้อเยื่อรอบเส้นประสาทตาเพื่อระบายน้ำไขสันหลังและแก้ไขกลุ่มอาการ compartment syndrome อาจช่วยให้การมองเห็นดีขึ้นได้ อย่างไรก็ตาม วิธีการนี้ยังไม่ได้รับการยอมรับเป็นการรักษามาตรฐาน และเป็นเพียงข้อค้นพบในขั้นการวิจัยเท่านั้น

8. เอกสารอ้างอิง

本記事は以下の文献を参考に作成した（いずれもPubMed/PMCで実在を確認済み）。

Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives. Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
Bulloch G, Seth I, Zhu Z, Sukumar S, McNab A. Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(1):19-32. doi:10.1007/s00417-023-06103-3. PMID: 37227479; PMCID: PMC10806133.
Huon LK, Liu SY, Camacho M, Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154. doi:10.1007/s11325-016-1358-4. PMID: 27230013.
Cheong AJY, Ho OTW, Wang SKX, et al. Association between obstructive sleep apnea and floppy eyelid syndrome: A systematic review and meta-analysis. Surv Ophthalmol. 2023;68(2):257-264. doi:10.1016/j.survophthal.2022.11.006. PMID: 36427560.
Cristescu Teodor R, Mihaltan FD. Eyelid laxity and sleep apnea syndrome: a review. Rom J Ophthalmol. 2019;63(1):2-9. PMID: 31198891; PMCID: PMC6531778.
Pellegrini M, Bernabei F, Friehmann A, Giannaccare G. Obstructive Sleep Apnea and Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis. Optom Vis Sci. 2020;97(1):9-14. doi:10.1097/OPX.0000000000001467. PMID: 31895272.
Thurtell MJ, Trotti LM, Bixler EO, et al. Obstructive sleep apnea in idiopathic intracranial hypertension: comparison with matched population data. J Neurol. 2013;260(7):1748-1751. doi:10.1007/s00415-013-6858-6. PMID: 23412355; PMCID: PMC3707935.