A síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é um distúrbio comum do sono caracterizado pela obstrução parcial ou completa repetitiva das vias aéreas superiores durante o sono. Essa obstrução leva a ciclos repetidos de hipoxemia e reoxigenação, causando diversos efeitos sistêmicos.
Índice de apneia-hipopneia (IAH) refere-se ao número de eventos de apneia ou hipopneia por hora de sono. AOS é definida como IAH >5 acompanhado de sonolência diurna, fadiga ou comprometimento cognitivo. Apneia é a cessação completa do fluxo aéreo por ≥10 segundos; hipopneia é a redução relativa do fluxo aéreo associada a hipoxemia ou despertares.
A prevalência é de 3–7% em homens e 2–5% em mulheres, mas em coortes dos EUA é relatada como 17–31% em homens e 6,5–9% em mulheres. Acima de 65 anos, a prevalência aumenta 2–3 vezes. Em crianças, é mais comum com hipertrofia de amígdalas e adenoides, e há maior tendência em afro-americanos.
A AOS é reconhecida como fator de risco independente para doenças oculares, com associação relatada com seis condições: FES, glaucoma, neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, papiledema, ceratocone e CSCR (Huon 2016 [PMID 27230013], Bulloch 2024 [PMID 37227479]). Oftalmologistas que atendem pacientes com AOS devem considerar essas comorbidades.
QSe tenho síndrome da apneia obstrutiva do sono, a quais doenças oculares estou mais propenso?
A
As principais complicações oftalmológicas associadas à OSA são: síndrome da pálpebra flácida, glaucoma, neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica (NAION), papiledema, ceratocone e coriorretinopatia serosa central. Hipóxia intermitente, hiperestimulação simpática e estresse oxidativo estão envolvidos como mecanismos fisiopatológicos comuns.
apneia obstrutiva do sono pálpebra flácida coloração da córnea
Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
Pálpebras flácidas Grau-2 e hiperemia conjuntival bulbar leve foram observadas em ambos os olhos na primeira consulta (a). Danos epiteliais corneanos pontilhados, finos e dispersos foram confirmados pela coloração com fluoresceína do olho direito (b). O grau de flacidez palpebral permaneceu o mesmo 7 anos depois (c)
Os sintomas da AOS começam de forma insidiosa e frequentemente passam vários anos até a consulta. Pioram com ganho de peso, envelhecimento e menopausa.
Sintomas diurnos:
Sonolência excessiva: sonolência que interfere nas atividades diárias
Cefaleia matinal: dor de cabeça ao acordar
Boca seca e sensibilidade: sintomas associados à fragmentação do sono
Esquecimento e depressão: impacto na função cognitiva e no humor
Sintomas noturnos:
Ronco: som de vibração devido à estreitamento das vias aéreas superiores
Sensação de sufocamento, engasgos ou sons de fungada: reação ao despertar devido à obstrução das vias aéreas
As complicações oftalmológicas relacionadas à OSA são apresentadas a seguir.
FES
Síndrome da pálpebra frouxa (FES): condição em que a pálpebra superior se everte facilmente para cima. Uma alta proporção (90–100%) dos pacientes com FES apresenta OSA concomitante (Cristescu 2019 [PMID 31198891], Cheong 2023 [PMID 36427560]). A prevalência de FES em pacientes com OSA é de 4,5–18% (odds ratio 4,1).
Sintomas da superfície ocular: conjuntivite papilar, edema palpebral e descolamento epitelial da córnea. A ceratite epitelial puntiforme é a mais comum.
Lateralidade: o olho afetado tende a coincidir com o lado em que o paciente dorme.
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica
Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica: apresenta perda visual súbita e indolor unilateral, edema do disco óptico e defeito pupilar aferente relativo (DPAR).
Força da associação: Pacientes com AOS têm 16% mais chances de desenvolver neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica. 71 a 89% dos pacientes com neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica apresentam AOS concomitante. A AOS aumenta o risco de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica em 1,7 a 3,8 vezes (Farahvash 2020 [PMID 32753994]).
Risco para o olho contralateral: Em casos com AOS concomitante, o risco de desenvolver neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica no olho contralateral também aumenta.
Glaucoma e edema de papila
Glaucoma: Prevalência de 2 a 27% em pacientes com AOS. O aumento da pressão intraocular noturna e o estresse oxidativo pós-hipóxia estão envolvidos.
Edema de papila: inchaço bilateral do disco óptico devido ao aumento da pressão intracraniana (PIC). Em pacientes sem fatores de risco para hipertensão intracraniana idiopática (HII), considere a AOS no diagnóstico diferencial (Thurtell 2013 [PMID 23412355]).
Córnea e retina
Ceratocone: a prevalência de AOS em pacientes com ceratocone é maior do que na população geral, com associação significativa demonstrada em meta-análise (Pellegrini 2020 [PMID 31895272]). Mais comum em homens com IMC elevado ou histórico familiar de AOS. O dano mecânico à córnea durante o sono é proposto como um dos fatores.
Corioretinopatia serosa central (CSCR): cerca de 2/3 dos pacientes com CSCR apresentam AOS concomitante. O estresse oxidativo causa dano endotelial vascular e vasoconstrição, contribuindo para a condição.
QNa síndrome da pálpebra flácida, por que os sintomas podem ocorrer em apenas um olho?
A
O olho afetado tende a coincidir com o lado em que o paciente costuma dormir. Acredita-se que, na posição de decúbito lateral, a pálpebra inferior sofra compressão contra o travesseiro ou a roupa de cama, causando estímulo mecânico e fazendo com que os sintomas oculares superficiais desse lado se manifestem de forma mais proeminente.
A OSA também está associada às seguintes doenças sistêmicas: hipertensão, síndrome metabólica, diabetes, insuficiência cardíaca, doença arterial coronariana, arritmias, acidente vascular cerebral, hipertensão pulmonar, distúrbios neurocognitivos e transtornos de humor.
O diagnóstico é feito usando os critérios A a C abaixo. É confirmado quando A ou B e C são atendidos. Independentemente dos sintomas, também é diagnóstico definitivo se o IAH for ≥15/h.
A: Sonolência diurna excessiva não explicada por outros fatores
B: Dois ou mais dos seguintes: asfixia ou engasgo durante o sono, despertares repetidos, falta de sono reparador, fadiga diurna, dificuldade de concentração
C: 5 ou mais eventos respiratórios obstrutivos por hora de sono
Questionário STOP-Bang (SBQ): 8 itens: ronco, fadiga, apneia observada, hipertensão, IMC, idade, circunferência do pescoço, sexo
Escala de Sonolência de Epworth (ESS): avaliação quantitativa da sonolência diurna excessiva. Em pacientes com FES, escore >10 indica indicação para PSG noturna
Questionário de Berlim: avaliação em 3 categorias: ronco, sonolência diurna, hipertensão e obesidade
Realizar rastreio ativo de FES por meio de exame oftalmológico abrangente em pacientes com OSA
A verificação clínica da facilidade de eversão palpebral é a chave para o diagnóstico de FES
Na anamnese de pacientes com neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica, devem ser verificados fatores de risco vascular, histórico cirúrgico, tabagismo, uso de medicamentos (como inibidores da PDE5), sintomas de SAOS e sintomas de arterite de células gigantes.
QQuais exames são necessários para o diagnóstico de síndrome da apneia obstrutiva do sono?
A
O padrão-ouro para o diagnóstico definitivo é a polissonografia noturna (PSG). Para triagem ambulatorial, são utilizados o questionário STOP-Bang, a Escala de Sonolência de Epworth e o questionário de Berlim. Em pacientes com FES, recomenda-se PSG quando o escore ESS >10.
O tratamento da OSA leva ao manejo fundamental das complicações oftalmológicas.
Perda de peso: o manejo mais básico. A redução de peso melhora o IAH.
Terapia com CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas): previne o colapso das vias aéreas durante o sono. É o tratamento de primeira linha para OSA, eficaz na redução dos sintomas e complicações.
Dispositivo intraoral (Máscara bucal): Para pacientes com AOS leve ou intolerância ao CPAP. Expande as vias aéreas por avanço mandibular ou retenção da língua.
Cirurgia: Indicada em casos de anomalias craniofaciais ou lesões obstrutivas claras.
Estimulação elétrica do nervo hipoglosso (HSN): Para pacientes que não respondem ao tratamento clínico. Relata-se redução do AHI e escore ESS, além de melhora no nível de alerta.
Dormir em decúbito lateral: Tratamento conservador por mudança de posição.
Cuidados oftalmológicos: instilação de lágrimas artificiais e pomadas oculares
Fita adesiva palpebral e escudo ocular: prevenir a inversão palpebral durante o sono
Evitar decúbito lateral e decúbito ventral: orientar o paciente a não dormir com o lado afetado para baixo
Colírio anti-inflamatório: usar apenas por curto período se a inflamação da superfície ocular for intensa
Terapia CPAP: No relato de McNab, o início da CPAP resultou na resolução da conjuntivite papilar e normalização da flacidez palpebral. Em pacientes com OSA moderada a grave, o uso de CPAP por 18 meses mostrou melhora estatisticamente significativa no grau de FES, escore OSDI (sintomas de olho seco), testes de função lacrimal (TBUT e Schirmer I) e coloração com fluoresceína corneana
Indicado para casos refratários à terapia conservadora e CPAP.
Tarsorrafia lateral (LTS): relatada melhora dos sintomas em 91% dos 70 casos e estabilidade a longo prazo em 97,5%.
Ressecção em cunha de espessura total (FTWE): FTWE tende a ter maior taxa de recorrência em comparação com LTS.
Estudo de longo prazo do Moorfields Eye Hospital (71 casos) mostrou taxas de recorrência de 25,6% a 60,6%, e a cantoplastia medial e lateral juntamente com LTS apresentaram melhores resultados de sobrevida do que FTWE.
Manejo preventivo para neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica
Identificar e gerenciar fatores de risco modificáveis (hipertensão, diabetes, dislipidemia, SAOS)
Recomendar cessação do tabagismo, perda de peso e exercícios
Evitar tomar anti-hipertensivos noturnos antes de dormir (a hipotensão noturna é um fator predisponente para neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica)
Instruir o paciente a evitar deitar-se sobre o lado afetado
Considerar tratamento para reduzir a pressão intraocular se esta estiver no limite ou elevada
Verificar histórico de uso de inibidores da PDE5 (associado ao risco de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica)
Realizar injeção intravítrea com cautela (o aumento abrupto da pressão intraocular pode causar distúrbios circulatórios na cabeça do nervo óptico e aumentar o risco de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica no olho contralateral)
QA terapia com CPAP também melhora os sintomas oculares?
A
A CPAP demonstrou eficácia para a SEF, com melhora relatada no grau de SEF, sintomas de olho seco e testes de função lacrimal com uso prolongado (≥18 meses). No entanto, os sintomas de olho seco podem piorar temporariamente no início, sendo recomendada a continuação por pelo menos um ano. O efeito de redução de risco para neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica ainda não está estabelecido.
6. Fisiopatologia e mecanismos detalhados de início
A obstrução na OSA ocorre pela interação de fatores anatômicos e neuromusculares.
Fatores anatômicos: hipertrofia de amígdalas e língua, retrognatia mandibular, deslocamento inferior do osso hioide
Fatores neuromusculares: redução da atividade dos músculos dilatadores da faringe durante o sono
Efeito da obesidade: acúmulo de gordura ao redor da faringe → redução do volume pulmonar → aumento da colapsabilidade faríngea
Sistemicamente, as alterações na saturação de oxigênio ativam o sistema nervoso simpático, levando a aumento da pressão arterial, resistência à insulina, arritmias, disfunção endotelial vascular, aumento de marcadores inflamatórios sistêmicos e promoção da agregação plaquetária.
Principais mecanismos das complicações oftalmológicas
Existem várias hipóteses para o mecanismo de desenvolvimento da FES.
Teoria mecânica: Durante o sono em decúbito lateral, a pálpebra se inverte e a superfície ocular entra em contato direto com o travesseiro ou a roupa de cama. O fato de os sintomas serem mais intensos ao despertar apoia essa teoria.
Teoria da isquemia-reperfusão local (Culbertson & Tseng): Propõe-se um mecanismo de compressão isquêmica palpebral durante o sono em decúbito lateral ou ventral, associada à hipóxia intermitente sistêmica devido à AOS, seguida de reperfusão durante a mudança de posição ou despertar, resultando em estresse oxidativo e danos por radicais livres, degeneração do tecido conjuntivo e flacidez palpebral.
Hiperleptinemia e penfigoide cicatricial (metaloproteinases da matriz): A hiperleptinemia, correlacionada com a gravidade da AOS, regula de forma dose-dependente a expressão do penfigoide cicatricial-9. O aumento do penfigoide cicatricial-7 e -9 está envolvido na degeneração da matriz extracelular tarsal. Histologicamente, observa-se redução do conteúdo de elastina e degeneração do colágeno no tarso.
Patologia da neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica
Glaucoma: envolvimento de fatores vasculares (estresse oxidativo durante reperfusão após hipóxia) e mecânicos (aumento da pressão intraocular noturna devido à hiperatividade simpática).
CSCR: dano endotelial vascular e vasoconstrição devido ao aumento do estresse oxidativo levam a distúrbios da circulação coroidal. A obesidade pode ser um fator de risco comum.
7. Pesquisas recentes e perspectivas futuras (relatos em fase de pesquisa)
A pesquisa está em andamento como uma nova opção para pacientes que não respondem ao tratamento médico.
Os relatos atuais mostram que a terapia HSN resulta em redução do AHI e do escore ESS, melhora do nível de alerta e redução do tempo de vigília após o início do sono. A indicação está sendo considerada para pacientes com OSA moderada a grave intolerantes ao CPAP.
Bayir et al. relataram que, em pacientes com OSA leve a moderada submetidos à palatoplastia anterior, a prevalência e o grau de FES diminuíram significativamente três meses após a cirurgia, e o índice de dessaturação de oxigênio também melhorou. Esta descoberta sugere que o tratamento cirúrgico da própria OSA pode melhorar a FES.
CPAP e risco de desenvolvimento de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica
Atualmente, não está estabelecido se o tratamento com CPAP reduz o risco de primeiro episódio ou de envolvimento do olho contralateral na neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica. Mais evidências são necessárias sobre a relação entre o manejo da OSA e a prevenção da neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica.
Sergott et al. (1989) relataram que a descompressão da bainha do nervo óptico, criando uma fenda ou janela no tecido perióptico para drenar o LCR e aliviar a síndrome compartimental, pode melhorar a acuidade visual em casos de neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica “progressiva”. No entanto, este procedimento não é estabelecido como tratamento padrão e é uma descoberta em fase de pesquisa.
Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives.Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
Bulloch G, Seth I, Zhu Z, Sukumar S, McNab A. Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(1):19-32. doi:10.1007/s00417-023-06103-3. PMID: 37227479; PMCID: PMC10806133.
Huon LK, Liu SY, Camacho M, Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154. doi:10.1007/s11325-016-1358-4. PMID: 27230013.
Cheong AJY, Ho OTW, Wang SKX, et al. Association between obstructive sleep apnea and floppy eyelid syndrome: A systematic review and meta-analysis.Surv Ophthalmol. 2023;68(2):257-264. doi:10.1016/j.survophthal.2022.11.006. PMID: 36427560.
Cristescu Teodor R, Mihaltan FD. Eyelid laxity and sleep apnea syndrome: a review.Rom J Ophthalmol. 2019;63(1):2-9. PMID: 31198891; PMCID: PMC6531778.
Pellegrini M, Bernabei F, Friehmann A, Giannaccare G. Obstructive Sleep Apnea and Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis.Optom Vis Sci. 2020;97(1):9-14. doi:10.1097/OPX.0000000000001467. PMID: 31895272.
Thurtell MJ, Trotti LM, Bixler EO, et al. Obstructive sleep apnea in idiopathic intracranial hypertension: comparison with matched population data.J Neurol. 2013;260(7):1748-1751. doi:10.1007/s00415-013-6858-6. PMID: 23412355; PMCID: PMC3707935.
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