폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 안과적 징후

한눈에 보는 포인트

폐쇄성 수면 무호흡 증후군(OSA)은 안과 질환의 숨은 위험 인자입니다.
관련된 주요 안과 합병증은 여섯 가지 질환입니다: 플로피 눈꺼풀 증후군(FES), 녹내장, 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION), 유두부종, 원추 각막, 중심성 장액성 맥락망막병증(CSCR).
FES 환자의 96%에서 OSA가 동반된다고 보고되며, FES는 OSA 중증도의 지표가 될 수 있습니다.
OSA 환자는 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발병 위험이 약 16% 높으며, NAION 환자의 71~89%에서 OSA가 동반됩니다.
CPAP 요법은 OSA 치료의 주축이며, FES 등급 및 안구 건조 증상 개선에도 기여합니다.
진단의 표준은 야간 수면다원검사(PSG)입니다.
안과 의사가 FES를 발견한 경우, OSA 정밀 검사(PSG)를 권장하는 것이 중요합니다.

1. 폐쇄성 수면 무호흡 증후군의 안과적 징후

폐쇄성 수면 무호흡 증후군(OSA)은 수면 중 상기도가 반복적으로 부분적 또는 완전히 폐쇄되는 흔한 수면 장애입니다. 폐쇄로 인해 저산소혈증과 재산소화 주기가 반복되어 전신에 다양한 영향을 미칩니다.

**무호흡-저호흡 지수(AHI)**는 수면 1시간당 무호흡 및 저호흡 사건의 수를 의미합니다. AHI >5이면서 주간 졸림, 피로, 인지 기능 장애를 동반한 상태를 OSA로 정의합니다. 무호흡은 10초 이상의 완전한 기류 정지, 저호흡은 저산소혈증 또는 각성을 동반한 상대적 기류 감소를 말합니다.

유병률은 남성 3~~7%, 여성 2~~5%로 알려져 있지만, 미국 코호트에서는 남성 17~~31%, 여성 6.5~~9%로 보고되었습니다. 65세 이상에서는 유병률이 2~3배 증가합니다. 소아에서는 편도 및 아데노이드 비대를 동반한 경우에 흔하며, 아프리카계 미국인에서 더 높은 경향이 있습니다.

OSA는 안과 질환의 독립적 위험 인자로 인식되며, 여섯 가지 질환(눈꺼풀 이완 증후군, 녹내장, 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증, 유두부종, 원추각막, 중심성 장액성 맥락망막병증)과의 연관성이 보고되었습니다(Huon 2016 [PMID 27230013], Bulloch 2024 [PMID 37227479]). OSA 환자 진료에 참여하는 안과 의사는 이러한 합병증을 염두에 두어야 합니다.

Q 수면 무호흡 증후군이 있으면 어떤 눈 질환이 생기기 쉬운가요?

OSA와 관련된 주요 안과 합병증은 여섯 가지입니다: 눈꺼풀 이완 증후군, 녹내장, 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증(NAION), 유두부종, 원추각막, 중심성 장액성 맥락망막병증입니다. 간헐적 저산소증, 교감신경 과잉 자극, 산화 스트레스가 공통된 병태생리 기전으로 관여합니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.

첫 방문 시 양안에서 2등급 눈꺼풀 이완과 경도의 구결막 충혈이 관찰되었습니다(a). 우안의 플루오레세인 염색으로 산재된 미세한 점상 각막 상피 손상이 확인되었습니다(b). 7년 후에도 눈꺼풀 이완 정도는 동일하게 유지되었습니다(c)

자각 증상(OSA의 전신 증상)

OSA의 증상은 잠행성으로 시작되어 진료까지 수년이 경과하는 경우가 많습니다. 체중 증가, 노화, 폐경으로 악화됩니다.

주간 증상:

과다수면: 일상생활에 지장을 초래할 정도의 졸음
기상 시 두통: 아침에 발생하는 두통
구갈 및 과민감: 수면 분절화에 따른 증상
건망증 및 우울감: 인지 기능과 기분에 미치는 영향

야간 증상:

코골이: 상기도 협착에 따른 진동음
질식감, 헐떡임, 코를 골는 소리: 기도 폐쇄 시 각성 반응
불면증 및 야간뇨: 수면 분절화로 인함

임상 소견(안과적 징후)

OSA와 관련된 안과적 합병증은 다음과 같습니다.

FES

느슨한 눈꺼풀 증후군(FES): 위눈꺼풀이 쉽게 뒤집히는 상태. FES 환자의 높은 비율(90~~100%)에서 OSA가 동반됩니다(Cristescu 2019 [PMID 31198891], Cheong 2023 [PMID 36427560]). OSA 환자에서 FES 유병률은 4.5~~18%입니다(오즈비 4.1).

눈 표면 증상: 유두 결막염, 눈꺼풀 부종, 각막 상피 박리를 동반합니다. 점상 상피 각막염이 가장 흔합니다.

측성: 영향을 받은 눈은 환자가 아래로 누워 자는 쪽과 일치하는 경향이 있습니다.

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증: 갑작스러운 무통성 단안 시력 저하, 시신경 유두 부종, RAPD(상대적 구심성 동공 장애)를 나타냅니다.

연관 강도: OSA 환자는 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발병률이 16% 더 높습니다. 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 환자의 71~~89%에서 OSA가 동반됩니다. OSA는 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 위험을 1.7~~3.8배 증가시킵니다(Farahvash 2020 [PMID 32753994]).

반대안 위험: OSA가 동반된 경우 반대안에서 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발병 위험도 증가합니다.

녹내장 및 유두 부종

녹내장: OSA 환자에서 유병률은 2~27%입니다. 야간 안압 상승과 저산소 후 산화 스트레스가 관련됩니다.

유두 부종: 두개내압 상승으로 인한 양측성 시신경 유두 부종입니다. 특발성 두개내압 항진증의 위험 인자가 없는 환자에서는 OSA를 감별 진단에 포함해야 합니다(Thurtell 2013 [PMID 23412355]).

각막 및 망막

원추각막: 원추각막 환자는 일반 인구보다 OSA 유병률이 높으며, 메타분석에서 유의한 연관성이 나타났습니다(Pellegrini 2020 [PMID 31895272]). 높은 BMI 또는 OSA 가족력이 있는 남성에게 흔합니다. 수면 중 각막에 대한 기계적 손상이 한 원인으로 제안되었습니다.

중심성 장액성 맥락망막병증(CSCR): CSCR 환자의 약 2/3가 OSA를 동반합니다. 산화 스트레스로 인한 혈관 내피 손상 및 혈관 수축이 관련됩니다.

Q 플로피 눈꺼풀 증후군에서 왜 한쪽 눈에만 증상이 나타날 수 있습니까?

영향을 받는 눈은 환자가 평소에 아래로 향하고 자는 쪽과 일치하는 경향이 있습니다. 옆으로 누운 자세에서 아래쪽 눈꺼풀이 베개나 침구에 눌려 기계적 자극이 가해져 그 쪽의 눈 표면 증상이 우세하게 나타나는 것으로 생각됩니다.

3. 원인 및 위험 요인

OSA의 위험 인자

OSA 발병과 관련된 주요 위험 인자는 다음과 같습니다.

비만: 가장 중요한 위험 인자입니다. 체중이 10% 증가하면 OSA 발병 위험이 6배 상승합니다.
남성: 남성은 여성보다 유병률이 높습니다.
고령: 65세 이상에서 유병률이 2~3배 증가합니다.
해부학적 요인: 편도·혀 비대, 하악 후퇴증, 설골의 하방 변위.
인두 주변 지방 축적: 폐용량 감소 → 인두 허탈성 증가
소아: 편도 및 아데노이드 비대를 동반한 경우에 흔함
인종: 아프리카계 미국인에서 더 흔함

전신 관련 질환

OSA는 다음과 같은 전신 질환과도 관련이 있습니다: 고혈압, 대사 증후군, 당뇨병, 심부전, 관상동맥 질환, 부정맥, 뇌졸중, 폐고혈압, 신경인지 장애, 기분 장애.

4. 진단 및 검사 방법

OSA의 진단 기준

다음 A~C를 사용하여 진단합니다. A 또는 B와 C를 충족하면 확진합니다. 증상과 관계없이 AHI ≥15/시간인 경우에도 확진합니다.

A: 다른 요인으로 설명할 수 없는 주간 과도한 졸림
B: 수면 중 질식 또는 헐떡임, 반복적인 각성, 숙면 부족, 주간 피로, 집중력 저하 중 2개 이상
C: 수면 1시간당 5회 이상의 폐쇄성 호흡 사건

중증도 분류

AHI에 기반한 중증도 분류는 다음과 같습니다.

중증도	AHI(회/시간)
경증	5~14
중등증	15~29
중증	≥30

선별 도구

STOP-Bang 설문지(SBQ): 8개 항목: 코골이, 피로, 관찰된 무호흡, 고혈압, BMI, 나이, 목둘레, 성별
Epworth 졸음 척도(ESS): 주간 졸음의 정량적 평가. FES 환자에서 점수 >10인 경우 야간 PSG 적응증
베를린 설문지: 3개 범주로 평가: 코골이, 주간 졸음, 고혈압, 비만

확진

야간수면다원검사(PSG)가 표준 검사법입니다. 휴대용 간이 수면 검사 기기도 있지만, 최종 확진에는 PSG가 권장됩니다.

안과 의사의 선별 검사 역할

FES 환자에게 야간 PSG 권장
OSA 환자의 포괄적인 안과 검진 시 FES 적극 선별
눈꺼풀의 용이한 뒤집힘 여부를 임상적으로 확인하는 것이 FES 진단의 핵심
비동맥염성 전방허혈시신경병증 환자의 문진 시 혈관장애 위험인자, 수술력, 흡연, 약물력(PDE5 억제제 등), OSA 증상, 거대세포동맥염 증상을 확인합니다.

Q 수면무호흡증후군 진단에는 어떤 검사가 필요한가요?

확진을 위한 표준 검사는 야간수면다원검사(PSG)입니다. 외래 선별검사로 STOP-Bang 설문지, Epworth 졸음 척도, 베를린 설문지가 사용됩니다. FES 환자에서 ESS 점수가 10점 초과인 경우 PSG를 권장합니다.

5. 표준 치료법

OSA 자체의 치료

OSA 치료는 안과 합병증의 근본적인 관리로 이어집니다.

체중 감량: 가장 기본적인 관리. 체중 감소로 AHI가 개선됩니다.
CPAP(지속적 양압 호흡) 요법: 수면 중 기도 허탈을 방지합니다. OSA의 일차 치료로, 증상 및 합병증 감소에 효과적입니다.
구강 내 장치(마우스피스): 경증 OSA 또는 CPAP 불내성 환자 대상. 하악 전진 또는 혀 고정으로 기도를 확장합니다.
수술 요법: 두개안면 이상이나 명확한 폐쇄 병변이 있는 경우 적응됩니다.
설하신경 전기 자극 요법(HSN): 내과적 치료에 반응하지 않는 환자 대상. AHI 및 ESS 점수 감소, 각성 수준 개선이 보고되었습니다.
측와위 수면: 체위 변경을 통한 보존적 치료.

FES 치료

보존적 치료

안과적 관리: 인공눈물 및 안연고 점안
눈꺼풀 테이핑/아이실드: 수면 중 눈꺼풀 뒤집힘 방지
측와위 및 복와위 회피: 환측을 아래로 두고 자지 않도록 지도
항염증 점안액: 안구 표면 염증이 심한 경우 단기간만 사용
CPAP 요법: McNab의 보고에 따르면 CPAP 시작으로 유두상 결막염이 소실되고 안검 이완이 정상화되었다. 중등도~중증 OSA 환자에서 CPAP 18개월 사용 후 FES 등급, OSDI 점수(안구건조증 증상), 눈물 기능 검사(TBUT, Schirmer I), 각막 플루오레세인 염색에서 통계적으로 유의한 개선이 보고되었다.

수술적 치료

보존 요법 및 CPAP 불응성 증례에 적용한다.

외측 안검판 고정술(LTS): 70예에서 91%의 증상 개선, 97.5%의 장기 안정성이 보고되었다.
전층 쐐기 절제술(FTWE): FTWE는 LTS에 비해 재발률이 높은 경향이 있다.
Moorfields 안과 병원의 장기 연구(71예)에서는 재발률이 25.6~60.6%였으며, 내측 및 외측 안각 성형술과 LTS가 FTWE보다 우수한 생존 결과를 보였다.

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 예방적 관리

수정 가능한 위험 인자(고혈압, 당뇨병, 고지혈증, OSAS)를 확인하고 관리합니다
금연, 체중 감량, 운동을 권장합니다
야간 혈압약을 취침 전에 복용하지 않도록 합니다(야간 저혈압이 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 소인이 됩니다)
환측으로 눕지 않도록 지도합니다
안압이 경계치 또는 높은 경우 안압 하강 치료를 고려합니다
PDE5 억제제 사용 여부 확인 (비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 위험과 관련)
유리체내 주사는 신중히 시행 (급격한 안압 상승이 ONH 순환 장애를 유발하여 반대안 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증 발병 위험을 높일 수 있음)

Q CPAP 요법이 눈 증상도 개선합니까?

CPAP는 FES에 효과가 있는 것으로 나타났으며, 장기간 사용(18개월 이상) 시 FES 등급, 안구건조증 증상 및 눈물 기능 검사의 개선이 보고되었습니다. 그러나 치료 초기에는 안구건조증 증상이 일시적으로 악화될 수 있으므로 1년 이상 지속하는 것이 권장됩니다. 비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증에 대한 위험 감소 효과는 현재 확립되지 않았습니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

OSA의 상기도 폐쇄 메커니즘

OSA의 폐쇄는 해부학적 요인과 신경근육 요인의 상호작용으로 발생합니다.

해부학적 요인: 편도 및 혀 비대, 하악 후퇴증, 설골의 하방 변위
신경근육 요인: 수면 중 인두 확장근 활동 감소
비만의 영향: 인두 주변 지방 축적 → 폐용적 감소 → 인두 허탈성 증가

전신적으로는 산소포화도 변화가 교감신경계를 활성화하여 혈압 상승, 인슐린 저항성, 부정맥, 혈관내피 기능 장애, 전신 염증 지표 상승 및 혈소판 응집 촉진을 초래합니다.

안과 합병증의 주요 기전

OSA가 안과 합병증을 유발하는 주요 경로는 다음과 같은 네 가지입니다.

간헐적 저산소증: 반복적인 산소포화도 저하와 재산소화가 조직 손상을 유발합니다.
교감신경 과잉 자극: 안압 상승 및 시신경 혈류에 미치는 영향
산화 스트레스: 재산소화 시 자유라디칼 생성으로 인한 혈관 내피 손상
엔도텔린-1(ET-1)의 유해 작용: 강력한 혈관 수축 작용을 가진 펩타이드의 과잉 생성

FES의 병태생리

FES 발병 기전에 대한 여러 가설이 있습니다.

기계적 이론: 옆으로 누운 자세로 수면 중 눈꺼풀이 뒤집혀 베개나 침구와 안구 표면이 직접 접촉합니다. 깨어날 때 증상이 가장 심하다는 점이 이 이론을 뒷받침합니다.

국소 허혈-재관류 이론(Culbertson & Tseng): 측와위 또는 복와위에서의 안검 압박 허혈과 OSA로 인한 전신 간헐적 저산소증, 체위 변경 또는 각성 시 재관류로 인한 산화 스트레스 및 자유 라디칼 손상, 결합 조직 변성, 안검 이완의 기전이 제안되었습니다.

고렙틴혈증과 기질 금속단백분해효소(MMPs): OSA 중증도와 상관관계가 있는 고렙틴혈증은 용량 의존적으로 MMP-9 발현을 조절합니다. MMP-7 및 MMP-9의 증가는 검판 세포외 기질의 변성에 관여합니다. 조직학적으로 검판의 엘라스틴 함량 감소와 콜라겐 변성이 관찰됩니다.

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증의 병태생리

비동맥염성 전방 허혈성 시신경병증은 다음 세 가지 기전이 동시에 작용하는 것으로 생각됩니다.

일과성 저산소증: 무호흡 에피소드로 인한 시신경 유두(ONH)의 허혈
혈류 자동조절 장애: ONH 혈류의 자동조절 능력 저하
두개내압 상승: 무호흡 에피소드 중 ICP 상승 → 시신경유두 수준에서 관류압 감소

녹내장과 CSCR의 병태생리

녹내장: 혈관 요인(저산소증 후 재관류 시 산화 스트레스)과 기계적 요인(교감신경 긴장 항진으로 인한 야간 안압 상승)이 모두 관여합니다.

CSCR: 산화 스트레스 증가로 인한 혈관내피 손상 및 혈관수축이 맥락막 순환 장애를 초래합니다. 비만이 공통 위험 인자로 관여할 가능성이 있습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망(연구 단계 보고)

설하신경 전기자극 치료(HSN)

약물 치료에 반응하지 않는 환자를 위한 새로운 선택지로 연구가 진행 중입니다.

현재 보고에 따르면 HSN 치료는 AHI 및 ESS 점수 감소, 각성 수준 개선, 입면 후 각성 시간 단축을 보여줍니다. CPAP에 불내성인 중등도~중증 OSA 환자에 대한 적응이 검토되고 있습니다.

OSA 수술과 FES의 관계

Bayir 등은 경증~중등도 OSA 환자에서 전구개성형술을 시행한 후, 수술 3개월 후 FES 유병률과 등급이 유의하게 감소하고 산소탈포화지수도 개선되었다고 보고했습니다. 이는 OSA 자체의 외과적 치료가 FES를 개선할 수 있음을 시사하는 소견입니다.

CPAP과 비동맥염성 전방허혈성시신경병증 발병 위험

CPAP 치료가 비동맥염성 전방허혈성시신경병증의 첫 발병 또는 반대쪽 눈 발병 위험을 감소시키는지는 현재 확립되지 않았습니다. OSA 관리와 비동맥염성 전방허혈성시신경병증 예방 간의 관계에 대해서는 추가적인 증거 축적이 필요합니다.

시신경초감압술

Sergott 등(1989)은 “진행성” 비동맥염성 전방허혈성시신경병증 사례에서 시신경 주변 조직에 슬릿이나 창을 만들어 뇌척수액을 배출하고 구획증후군을 해소하는 시신경초감압술이 시력 개선 가능성을 제공한다고 보고했습니다. 그러나 이 시술은 표준 치료로 확립되지 않았으며 연구 단계의 소견입니다.

8. 참고문헌

本記事は以下の文献を参考に作成した（いずれもPubMed/PMCで実在を確認済み）。

Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives. Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
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