La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSA) è un comune disturbo del sonno caratterizzato da ostruzioni parziali o complete ricorrenti delle vie aeree superiori durante il sonno. L’ostruzione provoca cicli ripetuti di ipossiemia e riossigenazione, con effetti sistemici vari.
L’indice di apnea-ipopnea (AHI) indica il numero di eventi di apnea o ipopnea per ora di sonno. Un AHI >5 associato a sonnolenza diurna, affaticamento o disturbi cognitivi definisce l’OSA. L’apnea è definita come arresto completo del flusso aereo per almeno 10 secondi, mentre l’ipopnea come riduzione relativa del flusso aereo con ipossiemia o risveglio.
La prevalenza è del 3-7% negli uomini e del 2-5% nelle donne, ma in coorti statunitensi è riportata al 17-31% negli uomini e al 6,5-9% nelle donne. Oltre i 65 anni, la prevalenza aumenta di 2-3 volte. Nei bambini, è più frequente in caso di ipertrofia tonsillare o adenoidea, con una tendenza maggiore negli afroamericani.
L’OSA è riconosciuta come un fattore di rischio indipendente per le malattie oculari e sono state riportate associazioni con sei patologie: sindrome delle palpebre flosce, glaucoma, neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, edema papillare, cheratocono e corioretinopatia sierosa centrale (Huon 2016 [PMID 27230013], Bulloch 2024 [PMID 37227479]). Gli oftalmologi che si occupano di pazienti con OSA devono tenere presenti queste complicanze.
QQuali malattie degli occhi sono più probabili in presenza di sindrome delle apnee notturne?
A
Le principali complicanze oftalmologiche associate all’OSA sono sei: sindrome delle palpebre flosce, glaucoma, neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica (NAION), edema papillare, cheratocono e corioretinopatia sierosa centrale. L’ipossia intermittente, l’eccessiva stimolazione simpatica e lo stress ossidativo sono coinvolti come meccanismi patogenetici comuni.
apnea ostruttiva del sonno palpebra floscia colorazione corneale
Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.
Alla prima visita sono state notate palpebre flosce di grado 2 e lieve iperemia congiuntivale bulbare in entrambi gli occhi (a). La colorazione con fluoresceina dell’occhio destro ha confermato danni epiteliali corneali punteggiati, fini e sparsi (b). Il grado di palpebra floscia è rimasto invariato 7 anni dopo (c).
I sintomi dell’OSA iniziano in modo subdolo e spesso passano diversi anni prima della visita medica. Peggiorano con l’aumento di peso, l’invecchiamento e la menopausa.
Sintomi diurni:
Ipersonnia : sonnolenza che interferisce con la vita quotidiana
Cefalea mattutina : mal di testa che si manifesta al mattino
Secchezza delle fauci e ipersensibilità : sintomi associati alla frammentazione del sonno
Dimenticanza e depressione : impatto sulle funzioni cognitive e sull’umore
Sintomi notturni:
Russamento : suono vibratorio dovuto al restringimento delle vie aeree superiori
Senso di soffocamento, ansimi, suoni nasali : reazione al risveglio per ostruzione delle vie aeree
Insonnia e nicturia : dovute alla frammentazione del sonno
Le complicanze oftalmologiche associate all’OSA sono elencate di seguito.
FES
Sindrome della palpebra flaccida (FES) : condizione in cui la palpebra superiore si rovescia facilmente verso l’alto. Una percentuale elevata (90-100%) dei pazienti con FES presenta OSA (Cristescu 2019 [PMID 31198891], Cheong 2023 [PMID 36427560]). La prevalenza di FES nei pazienti con OSA è del 4,5-18% (odds ratio 4,1).
Sintomi della superficie oculare : congiuntivite papillare, edema palpebrale ed erosione epiteliale corneale. La cheratite puntata superficiale è la più frequente.
Lateralità : l’occhio colpito tende a corrispondere al lato su cui il paziente dorme.
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica
Neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica : improvvisa e indolore riduzione visiva monolaterale, edema della papilla ottica, RAPD (difetto pupillare afferente relativo).
Forza dell’associazione : I pazienti con OSAS hanno un rischio del 16% più elevato di sviluppare NAION. Il 71-89% dei pazienti con NAION presenta OSAS. L’OSAS aumenta il rischio di NAION di 1,7-3,8 volte (Farahvash 2020 [PMID 32753994]).
Rischio per l’occhio controlaterale : Nei casi con OSAS associato, aumenta anche il rischio di sviluppare NAION nell’occhio controlaterale.
Glaucoma e papilledema
Glaucoma : Prevalenza del 2-27% nei pazienti con OSAS. Sono coinvolti l’aumento notturno della pressione intraoculare e lo stress ossidativo post-ipossia.
Papilledema : Gonfiore bilaterale della papilla ottica dovuto all’aumento della pressione intracranica (ICP). Nei pazienti senza fattori di rischio per ipertensione intracranica idiopatica (IIH), considerare l’OSAS nella diagnosi differenziale (Thurtell 2013 [PMID 23412355]).
Cornea e retina
Cheratocono: La prevalenza di OSA nei pazienti con cheratocono è più alta rispetto alla popolazione generale, e una meta-analisi ha mostrato un’associazione significativa (Pellegrini 2020 [PMID 31895272]). Più comune negli uomini con BMI elevato o storia familiare di OSA. Il danno meccanico corneale durante il sonno è stato proposto come fattore contribuente.
Corioretinopatia sierosa centrale (CSCR) : Circa 2/3 dei pazienti con CSCR presentano OSA in comorbilità. Il danno endoteliale vascolare e la vasocostrizione dovuti allo stress ossidativo sono coinvolti.
QPerché nella sindrome della palpebra flaccida i sintomi possono manifestarsi solo in un occhio?
A
L’occhio colpito tende a corrispondere al lato su cui il paziente dorme abitualmente. Si ritiene che la pressione meccanica del cuscino o della biancheria da letto sulla palpebra inferiore in posizione laterale provochi irritazione, portando a sintomi della superficie oculare predominanti su quel lato.
La diagnosi viene effettuata utilizzando i seguenti criteri da A a C. È confermata se sono soddisfatti A o B e C. Indipendentemente dai sintomi, la diagnosi è confermata anche se l’AHI è ≥ 15/ora.
A : Eccessiva sonnolenza diurna non spiegabile con altri fattori
B : Due o più dei seguenti sintomi: soffocamento o ansimare durante il sonno, risvegli ripetuti, mancanza di sonno ristoratore, affaticamento diurno, ridotta concentrazione
C : Cinque o più eventi respiratori ostruttivi per ora di sonno
Scala di sonnolenza di Epworth (ESS) : valutazione quantitativa della sonnolenza diurna. Nei pazienti con FES con punteggio >10 è indicata la PSG notturna
Questionario di Berlino : valutazione in 3 categorie: russamento, sonnolenza diurna, ipertensione, obesità
La polisonnografia notturna (PSG) è il gold standard. Esistono dispositivi portatili per lo screening del sonno, ma per la diagnosi finale si raccomanda la PSG.
La verifica clinica della facilità di eversione della palpebra è la chiave per la diagnosi di FES
Nell’anamnesi di un paziente con neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, verificare i fattori di rischio vascolare, la storia chirurgica, il fumo, la storia farmacologica (inibitori della PDE5, ecc.), i sintomi di OSAS e i sintomi di arterite a cellule giganti.
QQuali esami sono necessari per diagnosticare la sindrome delle apnee ostruttive del sonno?
A
La polisonnografia notturna (PSG) è il gold standard per la diagnosi definitiva. Per lo screening ambulatoriale si utilizzano il questionario STOP-Bang, la scala di sonnolenza di Epworth e il questionario di Berlino. Nei pazienti con FES, si raccomanda la PSG se il punteggio ESS è > 10.
Il trattamento dell’OSAS porta alla gestione fondamentale delle complicanze oftalmologiche.
Perdita di peso : la gestione più basilare. La perdita di peso migliora l’AHI.
Terapia CPAP (pressione positiva continua delle vie aeree) : previene il collasso delle vie aeree durante il sonno. È il trattamento di prima linea per l’OSA, efficace nel ridurre sintomi e complicanze.
Dispositivo orale (bite) : per OSA lieve o pazienti intolleranti alla CPAP. Allarga le vie aeree avanzando la mandibola o trattenendo la lingua.
Chirurgia : indicata in caso di anomalie craniofacciali o lesioni ostruttive evidenti
Stimolazione elettrica del nervo ipoglosso (HSN) : per pazienti che non rispondono al trattamento medico. Sono state riportate riduzione dei punteggi AHI e ESS e miglioramento del livello di veglia.
Sonno in posizione laterale : trattamento conservativo mediante cambio di posizione
Cure oculistiche : instillazione di lacrime artificiali e unguento oftalmico
Taping palpebrale e schermo oculare : prevenire l’eversione palpebrale durante il sonno
Evitare il decubito laterale e prono : consigliare di non dormire sul lato affetto
Collirio antinfiammatorio : uso a breve termine in caso di grave infiammazione della superficie oculare
Terapia CPAP : Secondo il rapporto di McNab, l’inizio della CPAP ha portato alla scomparsa della congiuntivite papillare e alla normalizzazione della lassità palpebrale. Dopo 18 mesi di utilizzo della CPAP in pazienti con OSA da moderata a grave, è stato riportato un miglioramento statisticamente significativo del grado FES, del punteggio OSDI (sintomi di occhio secco), dei test di funzionalità lacrimale (TBUT e Schirmer I) e della colorazione corneale con fluoresceina.
Indicato in caso di fallimento della terapia conservativa e della CPAP.
Fissazione laterale del tarso (LTS) : In 70 casi è stato riportato un miglioramento dei sintomi nel 91% e una stabilità a lungo termine nel 97,5%.
Resezione cuneiforme a tutto spessore (FTWE) : La FTWE tende ad avere un tasso di recidiva più elevato rispetto alla LTS.
Uno studio a lungo termine del Moorfields Eye Hospital (71 casi) ha mostrato un tasso di recidiva del 25,6-60,6% e la cantopessi mediale e laterale e la LTS hanno mostrato risultati di sopravvivenza migliori rispetto alla FTWE.
Gestione preventiva della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica
Identificare e gestire i fattori di rischio modificabili (ipertensione, diabete, dislipidemia, OSAS)
Raccomandare la cessazione del fumo, la perdita di peso e l’esercizio fisico
Evitare l’assunzione di farmaci antiipertensivi notturni prima di coricarsi (l’ipotensione notturna è un fattore predisponente per la NAION)
Consigliare di evitare il decubito laterale sul lato affetto
Considerare un trattamento ipotensivo oculare se la pressione intraoculare è borderline o elevata
Verificare l’anamnesi di uso di inibitori della PDE5 (associato al rischio di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica)
Eseguire le iniezioni intravitreali con cautela (un improvviso aumento della pressione intraoculare può compromettere la circolazione della testa del nervo ottico e aumentare il rischio di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica nell’occhio controlaterale)
QLa terapia CPAP migliora anche i sintomi oculari?
A
La CPAP ha dimostrato efficacia per la FES, con miglioramenti del grado FES, dei sintomi di occhio secco e dei test di funzionalità lacrimale riportati dopo uso a lungo termine (18 mesi o più). Tuttavia, i sintomi di occhio secco possono peggiorare temporaneamente all’inizio, e si raccomanda una continuazione per almeno un anno. L’effetto di riduzione del rischio per la neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica non è ancora stabilito.
L’ostruzione nell’OSA deriva dall’interazione di fattori anatomici e neuromuscolari.
Fattori anatomici: ipertrofia tonsillare e linguale, retrognazia, spostamento verso il basso dell’osso ioide.
Fattori neuromuscolari: ridotta attività dei muscoli dilatatori faringei durante il sonno
Effetto dell’obesità: accumulo di grasso attorno alla faringe → riduzione del volume polmonare → aumento della collassabilità faringea
A livello sistemico, le variazioni della saturazione di ossigeno attivano il sistema nervoso simpatico, portando a ipertensione, resistenza all’insulina, aritmie, disfunzione endoteliale vascolare, aumento dei marcatori infiammatori sistemici e promozione dell’aggregazione piastrinica.
Meccanismi principali delle complicanze oftalmologiche
Esistono diverse ipotesi sul meccanismo di insorgenza della FES.
Teoria meccanica : durante il sonno in posizione laterale, la palpebra si rovescia e la superficie oculare entra direttamente a contatto con il cuscino o la biancheria da letto. Il fatto che i sintomi siano più intensi al risveglio supporta questa teoria.
Teoria dell’ischemia-riperfusione locale (Culbertson & Tseng): È stato proposto un meccanismo: compressione ischemica palpebrale in posizione laterale e prona + ipossia intermittente sistemica da OSA → riperfusione durante i cambi di posizione e il risveglio → stress ossidativo e danno da radicali liberi → degenerazione del tessuto connettivo → lassità palpebrale.
Iperleptinemia e pemfigoide delle mucose (metalloproteinasi della matrice) : L’iperleptinemia, correlata alla gravità dell’OSA, regola in modo dose-dipendente l’espressione del pemfigoide delle mucose-9. L’aumento del pemfigoide delle mucose-7 e -9 è coinvolto nella degenerazione della matrice extracellulare delle ghiandole di Meibomio. Istologicamente, si osservano una riduzione del contenuto di elastina e una degenerazione del collagene nel tarso.
Patologia della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica
Nella neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica, si ritiene che i seguenti tre meccanismi agiscano simultaneamente.
Ipossia transitoria: ischemia della testa del nervo ottico (ONH) dovuta a episodi di apnea
Disturbo dell’autoregolazione del flusso sanguigno : ridotta capacità di autoregolazione del flusso sanguigno della testa del nervo ottico (ONH)
Aumento della pressione intracranica : aumento della PIC durante gli episodi di apnea → diminuzione della pressione di perfusione a livello della testa del nervo ottico
Glaucoma : coinvolge sia fattori vascolari (stress ossidativo durante la riperfusione dopo ipossia) che fattori meccanici (aumento notturno della pressione intraoculare dovuto a ipertono simpatico).
CSCR : l’aumento dello stress ossidativo provoca danno endoteliale vascolare e vasocostrizione, portando a un disturbo della circolazione coroidale. L’obesità potrebbe essere un fattore di rischio comune.
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Questa opzione è in fase di studio come nuova alternativa per i pazienti che non rispondono al trattamento medico.
I rapporti attuali mostrano che la terapia HSN riduce il punteggio AHI e ESS, migliora il livello di veglia e riduce il tempo di veglia dopo l’addormentamento. Viene considerata per pazienti con OSA moderata-grave intolleranti alla CPAP.
Bayir et al. hanno riportato che in pazienti con OSA lieve-moderata sottoposti a palatoplastica anteriore, la prevalenza e il grado di FES sono diminuiti significativamente a 3 mesi dall’intervento, con miglioramento anche dell’indice di desaturazione dell’ossigeno. Questi risultati suggeriscono che il trattamento chirurgico dell’OSA stesso può migliorare il FES.
CPAP e rischio di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica
Non è ancora stabilito se il trattamento con CPAP riduca il rischio di primo episodio o di episodio controlaterale di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica. Sono necessarie ulteriori evidenze sulla relazione tra gestione dell’OSA e prevenzione della neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica.
Sergott et al. (1989) hanno riportato che in casi di neuropatia ottica ischemica anteriore non arteritica «progressiva», la fenestrazione della guaina del nervo ottico, che consiste nel creare una fessura o finestra nel tessuto perineurale per drenare il CSF e risolvere la sindrome compartimentale, può portare a un miglioramento visivo. Tuttavia, questa procedura non è stabilita come trattamento standard e rappresenta un dato sperimentale.
Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives.Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
Bulloch G, Seth I, Zhu Z, Sukumar S, McNab A. Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(1):19-32. doi:10.1007/s00417-023-06103-3. PMID: 37227479; PMCID: PMC10806133.
Huon LK, Liu SY, Camacho M, Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis.Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154. doi:10.1007/s11325-016-1358-4. PMID: 27230013.
Cheong AJY, Ho OTW, Wang SKX, et al. Association between obstructive sleep apnea and floppy eyelid syndrome: A systematic review and meta-analysis.Surv Ophthalmol. 2023;68(2):257-264. doi:10.1016/j.survophthal.2022.11.006. PMID: 36427560.
Cristescu Teodor R, Mihaltan FD. Eyelid laxity and sleep apnea syndrome: a review.Rom J Ophthalmol. 2019;63(1):2-9. PMID: 31198891; PMCID: PMC6531778.
Pellegrini M, Bernabei F, Friehmann A, Giannaccare G. Obstructive Sleep Apnea and Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis.Optom Vis Sci. 2020;97(1):9-14. doi:10.1097/OPX.0000000000001467. PMID: 31895272.
Thurtell MJ, Trotti LM, Bixler EO, et al. Obstructive sleep apnea in idiopathic intracranial hypertension: comparison with matched population data.J Neurol. 2013;260(7):1748-1751. doi:10.1007/s00415-013-6858-6. PMID: 23412355; PMCID: PMC3707935.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
