閉塞性睡眠時無呼吸症候群の眼科的徴候

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）は、眼科疾患の隠れたリスク因子である。
関連する主な眼科合併症は、フロッピーアイリッド症候群（FES）、緑内障、非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）、乳頭浮腫、円錐角膜、中心性漿液性脈絡網膜症（CSCR）の6疾患である。
FES患者の96%にOSAが合併するとされ、FESはOSAの重症度マーカーとなりうる。
OSA患者は非動脈炎性前部虚血性視神経症を発症する確率が約16%高く、非動脈炎性前部虚血性視神経症患者の71〜89%にOSAが合併する。
CPAP療法はOSA治療の主柱であり、FESグレードやドライアイ症状の改善にも寄与する。
診断には終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）がゴールドスタンダードである。
眼科医がFESを発見した場合、OSAの精査（PSG）を推奨することが重要である。

1. 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の眼科的徴候とは

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea; OSA）は、睡眠中に上気道が繰り返し部分的または完全に閉塞する一般的な睡眠障害である。閉塞により低酸素血症と再酸素化のサイクルが反復し、全身に多彩な影響をもたらす。

**無呼吸低呼吸指数（AHI）**は、睡眠1時間あたりの無呼吸・低呼吸イベント数を指す。AHI >5かつ日中過眠・疲労・認知機能障害を伴う状態がOSAと定義される。なお、無呼吸とは10秒以上の完全な気流停止、低呼吸とは低酸素症または覚醒を伴う相対的な気流減少を指す。

有病率は男性3〜7%、女性2〜5%とされるが、米国コホートでは男性17〜31%、女性6.5〜9%と報告されている。65歳以上では有病率が2〜3倍に増加する。また、小児では扁桃腺・アデノイド肥大を伴う例で多く、アフリカ系アメリカ人に多い傾向がある。

OSAは眼科疾患の独立したリスク因子として認識されており、FES・緑内障・非動脈炎性前部虚血性視神経症・乳頭浮腫・円錐角膜・CSCRの6疾患との関連が報告されている（Huon 2016 [PMID 27230013]、Bulloch 2024 [PMID 37227479]）。OSA患者の診療に携わる眼科医は、これらの合併症を念頭に置く必要がある。

Q 睡眠時無呼吸症候群があると、どのような眼の病気になりやすいのか？

OSAに関連する主な眼科合併症は、フロッピーアイリッド症候群、緑内障、非動脈炎性前部虚血性視神経症（NAION）、乳頭浮腫、円錐角膜、中心性漿液性脈絡網膜症の6疾患である。間欠的低酸素症・交感神経過剰刺激・酸化ストレスなどが共通の病態メカニズムとして関与する。

2. 主な症状と臨床所見

obstructive sleep apnea floppy eyelid corneal staining

Superficial punctate keratopathy in a pediatric patient was related to adenoid hypertrophy and obstructive sleep apnea syndrome: a case report. BMC Ophthalmol. 2018 Feb 23; 18:55. Figure 1. PMCID: PMC5824558. License: CC BY.

Grade-2 floppy eyelids and mild bulbar conjunctival hyperaemia were noted in both eyes at the first visit (a). Scattered, fine, punctate corneal epithelial damage was confirmed by fluorescein staining of the right eye (b). The degree of floppy eyelid remained the same 7 years later (c)

自覚症状（OSAの全身症状）

OSAの症状は潜行性に始まり、受診までに数年経過することが多い。体重増加・加齢・閉経で悪化する。

日中の症状：

過眠：日常生活に支障をきたすほどの眠気
起床時頭痛：朝に生じる頭痛
口の渇き・過敏症：睡眠の断片化に伴う症状
物忘れ・抑うつ：認知機能・気分への影響

夜間の症状：

いびき：上気道狭窄に伴う振動音
窒息感・喘ぎ・鼻を鳴らす音：気道閉塞の覚醒時反応
不眠症・夜間頻尿：睡眠の断片化による

臨床所見（眼科的徴候）

OSAに関連する眼科合併症を以下に示す。

FES

フロッピーアイリッド症候群（FES）：上眼瞼が容易に上方反転する状態。FES患者の高率（90〜100%）にOSAが合併する（Cristescu 2019 [PMID 31198891]、Cheong 2023 [PMID 36427560]）。OSA患者でのFES有病率は4.5〜18%（オッズ比4.1）。

眼表面症状：乳頭状結膜炎・眼瞼浮腫・角膜上皮剥離を伴う。点状上皮角膜炎が最多。

側性：影響眼は患者が下にして寝る側と一致する傾向がある。

非動脈炎性前部虚血性視神経症

非動脈炎性前部虚血性視神経症：突然の無痛性片眼性視力低下・視神経乳頭浮腫・RAPD（相対的求心性瞳孔障害）を呈する。

関連強度：OSA患者は非動脈炎性前部虚血性視神経症発症が16%高い。非動脈炎性前部虚血性視神経症患者の71〜89%にOSAが合併。OSAは非動脈炎性前部虚血性視神経症リスクを1.7〜3.8倍に高める（Farahvash 2020 [PMID 32753994]）。

対側眼リスク：OSA合併例では対側眼への非動脈炎性前部虚血性視神経症発症リスクも上昇する。

緑内障・乳頭浮腫

緑内障：OSA患者での有病率2〜27%。夜間眼圧上昇と低酸素後の酸化ストレスが関与する。

乳頭浮腫：頭蓋内圧（ICP）上昇による両側性視神経乳頭腫脹。特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）のリスク因子のない患者ではOSAを鑑別に挙げる（Thurtell 2013 [PMID 23412355]）。

角膜・網膜

円錐角膜：円錐角膜患者ではOSA有病率が一般集団より高く、メタアナリシスで有意な関連が示されている（Pellegrini 2020 [PMID 31895272]）。高BMIまたはOSA家族歴のある男性に多い。睡眠中の角膜への機械的損傷が一因として提案されている。

中心性漿液性脈絡網膜症（CSCR）：CSCR患者の約2/3がOSAを合併。酸化ストレスによる血管内皮損傷・血管収縮が関与する。

Q フロッピーアイリッド症候群では、なぜ片眼だけに症状が出ることがあるのか？

影響眼は患者が普段下にして寝る側と一致する傾向がある。側臥位で下になった眼瞼が枕や寝具に圧迫されることで機械的刺激が加わり、その側の眼表面症状が優位に現れると考えられている。

3. 原因とリスク要因

OSAのリスク因子

OSA発症に関わる主なリスク因子を以下に示す。

肥満：最も重要なリスク因子。体重10%増加でOSA発症リスクが6倍に上昇する
男性：男性では女性より有病率が高い
高齢：65歳以上で有病率が2〜3倍に増加する
解剖学的要因：扁桃・舌肥大、下顎後退症、舌骨の下方変位
咽頭周囲脂肪蓄積：肺容量減少→咽頭虚脱性増大をきたす
小児：扁桃腺・アデノイド肥大を伴う例に多い
人種：アフリカ系アメリカ人に多い

全身的な関連疾患

OSAは以下の全身疾患とも関連する：高血圧、メタボリックシンドローム、糖尿病、心不全、冠動脈疾患、不整脈、脳卒中、肺高血圧症、神経認知障害、気分障害。

4. 診断と検査方法

OSAの診断基準

以下のA〜Cを用いて診断する。AまたはB、かつCを満たす場合に確定する。症状に関わらずAHI ≥15/時の場合も確定診断となる。

A：他の因子で説明できない日中の過度の眠気
B：睡眠中の窒息・喘ぎ、繰り返しの覚醒、熟眠感欠如、日中の疲労、集中力低下のうち2つ以上
C：睡眠1時間あたり5回以上の閉塞性呼吸イベント

重症度分類

AHIに基づく重症度分類は以下の通りである。

重症度	AHI（回/時）
軽症	5〜14
中等症	15〜29
重症	≥30

スクリーニングツール

STOP-Bang質問票（SBQ）：いびき・疲労・無呼吸観察・高血圧・BMI・年齢・首周囲径・性別の8項目
エプワース眠気尺度（ESS）：日中過眠の定量評価。FES患者でスコア >10の場合は終夜PSGが適応となる
ベルリン質問票：いびき・日中眠気・高血圧・肥満の3カテゴリで評価

確定診断

終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）がゴールドスタンダードである。携帯型の簡易睡眠検査デバイスも存在するが、最終確定にはPSGが推奨される。

眼科医によるスクリーニングの役割

FES患者には終夜PSGを推奨する
OSA患者への包括的眼科検診でFESを積極的にスクリーニングする
眼瞼の容易な翻転の有無を臨床的に確認することがFES診断の鍵となる
非動脈炎性前部虚血性視神経症患者の問診では、血管障害リスク因子・手術歴・喫煙・薬剤歴（PDE5阻害薬など）・OSA症状・巨細胞動脈炎症状を確認する

Q 睡眠時無呼吸症候群の診断にはどのような検査が必要か？

確定診断には終夜睡眠ポリグラフ検査（PSG）がゴールドスタンダードである。外来でのスクリーニングにはSTOP-Bang質問票・エプワース眠気尺度・ベルリン質問票が用いられる。FES患者ではESSスコア >10の場合にPSGを推奨する。

5. 標準的な治療法

OSA自体の治療

OSA治療は眼科合併症の根本的な管理につながる。

減量：最も基本的な管理。体重減少によりAHIが改善する
CPAP（持続陽圧呼吸）療法：睡眠中に気道虚脱を防ぐ。OSAの第一選択治療であり、症状および合併症の軽減に効果的
口腔内装置（マウスピース）：軽症OSAやCPAP不耐性患者向け。下顎前進または舌保持により気道を拡大する
手術療法：頭蓋顔面異常や明確な閉塞病変がある場合に適応
舌下神経電気刺激療法（HSN）：内科的治療が奏功しない患者向け。AHI・ESSスコア減少、覚醒レベル改善が報告されている
側臥位睡眠：体位変換による保存的治療

FESに対する治療

保存的治療

眼科的ケア：人工涙液・眼軟膏の点眼
眼瞼テーピング・アイシールド：就寝時の眼瞼反転を防ぐ
側臥位・腹臥位の回避：患側を下にして寝ないよう指導する
抗炎症薬点眼：眼表面炎症が強い場合、短期間のみ使用する
CPAP療法：McNabの報告では、CPAP開始により乳頭状結膜炎の消失と眼瞼弛緩の正常化が認められた。中等度〜重症OSA患者へのCPAP 18か月使用で、FESグレード・OSDIスコア（ドライアイ症状）・涙液機能検査（TBUT・Schirmer I）・角膜フルオレセイン染色に統計的有意な改善が報告されている

外科的治療

保存療法・CPAP不応例に適応する。

外側瞼板片固定術（LTS）：70例で91%の症状改善、97.5%の長期安定が報告されている
全層楔状切除術（FTWE）：FTWEはLTSに比べて再発率が高い傾向がある
Moorfields Eye Hospitalの長期研究（71例）では再発率25.6〜60.6%であり、内側・外側眼角縫縮術およびLTSがFTWEより良好な生存成績を示した

非動脈炎性前部虚血性視神経症に対する予防的管理

修正可能なリスク因子（高血圧・糖尿病・高脂血症・OSAS）を同定して管理する
禁煙・減量・運動を推奨する
夜間降圧薬の就寝前服用は避ける（夜間低血圧が非動脈炎性前部虚血性視神経症の素因となる）
患側の側臥位を避けるよう指導する
眼圧がボーダーラインまたは高値の場合は眼圧下降治療を考慮する
PDE5阻害薬の使用歴を確認する（非動脈炎性前部虚血性視神経症リスクと関連）
硝子体内注射は慎重に行う（急激な眼圧上昇がONH循環障害を来し、対側眼非動脈炎性前部虚血性視神経症発症リスクを高める可能性がある）

Q CPAP療法は眼の症状も改善させるのか？

CPAPはFESに対して有効性が示されており、長期使用（18か月以上）でFESグレード・ドライアイ症状・涙液機能検査の改善が報告されている。ただし開始初期はドライアイ症状が一時的に悪化する可能性があり、1年以上の継続が推奨される。非動脈炎性前部虚血性視神経症へのリスク低減効果は現時点では確定していない。

6. 病態生理学・詳細な発症機序

OSAの上気道閉塞メカニズム

OSAの閉塞は解剖学的要因と神経筋肉的要因の相互作用により生じる。

解剖学的要因：扁桃・舌肥大、下顎後退症、舌骨の下方変位
神経筋肉的要因：咽頭拡張筋の睡眠中の活動低下
肥満の影響：咽頭周囲脂肪蓄積→肺容量減少→咽頭虚脱性の増大

全身的には、酸素飽和度変化が交感神経系を活性化し、血圧上昇・インスリン抵抗性・不整脈・血管内皮機能不全・全身性炎症マーカー上昇・血小板凝集促進をもたらす。

眼科合併症の主要メカニズム

OSAが眼科合併症を引き起こす主要な経路は以下の4つである。

間欠的低酸素症：繰り返す酸素飽和度低下と再酸素化が組織障害を引き起こす
交感神経過剰刺激：眼圧上昇・視神経血流への影響
酸化ストレス：再酸素化時のフリーラジカル産生による血管内皮障害
エンドセリン-1（ET-1）の有害作用：強力な血管収縮作用を持つペプチドの過剰産生

FESの病態生理

FESの発症メカニズムとして複数の仮説がある。

機械的理論：側臥位での睡眠中に眼瞼が反転し、枕や寝具と眼表面が直接接触する。覚醒時に症状が最も強いことがこの理論を支持する。

局所虚血・再灌流理論（Culbertson & Tseng）：側臥位・腹臥位での眼瞼圧迫虚血＋OSAによる全身性間欠的低酸素→体位変換・覚醒時の再灌流→酸化ストレス・フリーラジカル損傷→結合組織変性→眼瞼弛緩という機序が提唱されている。

高レプチン血症と粘膜類天疱瘡（マトリックスメタロプロテアーゼ）：OSA重症度に相関する高レプチン血症が粘膜類天疱瘡-9発現を用量依存性に調節する。粘膜類天疱瘡-7・粘膜類天疱瘡-9の亢進が瞼板細胞外マトリックスの変性に関与する。組織学的には、瞼板のエラスチン含量低下とコラーゲン変性が認められる。

非動脈炎性前部虚血性視神経症の病態

非動脈炎性前部虚血性視神経症では以下の3つのメカニズムが同時に作用すると考えられている。

一過性低酸素：無呼吸エピソードによる視神経乳頭（ONH）の虚血
血流自動調節障害：ONH血流の自動調節能の低下
頭蓋内圧上昇：無呼吸エピソード中のICP上昇→ONHレベルでの灌流圧低下

緑内障とCSCRの病態

緑内障：血管要因（低酸素後の再灌流時酸化ストレス）と機械的要因（交感神経緊張亢進による夜間眼圧上昇）の両者が関与する。

CSCR：酸化ストレス増大による血管内皮損傷・血管収縮が脈絡膜循環障害をもたらす。肥満が共通リスク因子として関与している可能性がある。

7. 最新の研究と今後の展望（研究段階の報告）

舌下神経電気刺激療法（HSN）

内科的治療が奏功しない患者向けの新たな選択肢として研究が進んでいる。

現時点の報告では、HSN療法によりAHI・ESSスコアの減少、覚醒レベルの改善、入眠後覚醒時間の短縮が得られている。CPAP不耐性の中等症〜重症OSA患者に対する適応が検討されている。

OSA手術とFESの関係

Bayirらは、軽症〜中等症OSAに対して前方口蓋形成術を施行した患者において、術後3か月でFES有病率・グレードが有意に低下し、酸素脱飽和指数も改善したことを報告した。OSAそのものの外科的治療がFESを改善しうることを示唆する知見である。

CPAPと非動脈炎性前部虚血性視神経症発症リスク

CPAP治療が非動脈炎性前部虚血性視神経症の初発・対側眼発症リスクを低減するかどうかは現時点では確定していない。OSA管理と非動脈炎性前部虚血性視神経症予防の関係については、さらなるエビデンスの蓄積が求められる。

視神経鞘減圧術

Sergottら（1989）は「進行性」非動脈炎性前部虚血性視神経症症例において、視神経周囲組織にスリットまたは窓を作成してCSF排出・コンパートメント症候群の解消を目指す視神経鞘減圧術が視力改善の可能性をもたらすことを報告した。ただし、この手技は標準治療として確立されておらず、研究段階の知見である。

8. 参考文献

Farahvash A, Micieli JA. Neuro-Ophthalmological Manifestations of Obstructive Sleep Apnea: Current Perspectives. Eye Brain. 2020;12:61-71. doi:10.2147/EB.S247121. PMID: 32753994; PMCID: PMC7353992.
Bulloch G, Seth I, Zhu Z, Sukumar S, McNab A. Ocular manifestations of obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2024;262(1):19-32. doi:10.1007/s00417-023-06103-3. PMID: 37227479; PMCID: PMC10806133.
Huon LK, Liu SY, Camacho M, Guilleminault C. The association between ophthalmologic diseases and obstructive sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. Sleep Breath. 2016;20(4):1145-1154. doi:10.1007/s11325-016-1358-4. PMID: 27230013.
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Pellegrini M, Bernabei F, Friehmann A, Giannaccare G. Obstructive Sleep Apnea and Keratoconus: A Systematic Review and Meta-analysis. Optom Vis Sci. 2020;97(1):9-14. doi:10.1097/OPX.0000000000001467. PMID: 31895272.
Thurtell MJ, Trotti LM, Bixler EO, et al. Obstructive sleep apnea in idiopathic intracranial hypertension: comparison with matched population data. J Neurol. 2013;260(7):1748-1751. doi:10.1007/s00415-013-6858-6. PMID: 23412355; PMCID: PMC3707935.