Синдром гиповентиляции при ожирении (OHS) определяется следующей триадой.
Диагноз предполагает исключение других причин гиповентиляции (нервно-мышечные заболевания, заболевания грудной стенки, заболевания легочной паренхимы и др.)1)2).
В 1956 году Барвелл и соавторы назвали пациентов с крайним ожирением и сонливостью «синдромом Пиквика» в честь романа Диккенса1). Однако в последующие десятилетия различие между ОГС и ОАС оставалось нечетким. В 1999 году Американская академия медицины сна (AASM) классифицировала причины дневной гиперкапнии на «преобладание обструкции верхних дыхательных путей (ОАС)» и «преобладание гиповентиляции (ОГС)», установив официальное определение ОГС1).
Примерно у 90% пациентов с ОГС имеется сопутствующее ОАС, а у оставшихся 10% наблюдается гиповентиляция во сне без обструктивных событий2).
Расчетная распространенность OHS среди общего населения США составляет около 0,15–0,3%1). Распространенность значительно увеличивается с повышением ИМТ.
Распространенность OHS среди пациентов с СОАС составляет 10–20%2). Диагноз часто ставится с задержкой, обычно впервые в возрасте 40–60 лет. Около 75% ошибочно диагностируются как хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)2).
Точный механизм нарушений зрения, связанных с OHS, полностью не выяснен, но сообщается о связи с отеком диска зрительного нерва (папилледема) и окклюзией центральной вены сетчатки (CRVO). Кроме того, известны глазные заболевания, связанные с OSA, которое тесно связано с OHS: синдром дряблого века (FES), глаукома, кератоконус, неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия (NAION) и центральная серозная хориоретинопатия (CSCR).
OSA характеризуется повторяющимися апноэ и гипопноэ из-за коллапса верхних дыхательных путей во время сна. OHS отличается тем, что помимо OSA сохраняется гиперкапния (PaCO₂ >45 мм рт. ст.) и в состоянии бодрствования. Примерно у 90% пациентов с OHS имеется сопутствующее OSA, тогда как около 10% имеют гиповентиляционный тип без OSA.
Системные симптомы OHS следующие.
К субъективным офтальмологическим симптомам относятся следующие.
Отек диска зрительного нерва
Двусторонний отек диска зрительного нерва : с кровоизлияниями и венозным застоем. Основной механизм: гиперкапния → расширение сосудов головного мозга → повышение внутричерепного давления → повышение венозного давления в диске зрительного нерва.
Другая гипотеза: также предполагается повышение внутричерепного давления во время сна из-за апноэ-гипоксемии при СОАС, а также повышение внутричерепного давления из-за сдавления поперечного синуса.
CRVO
Окклюзия центральной вены сетчатки: проявляется извитостью и расширением вен, пламеневидными кровоизлияниями, легким отеком диска зрительного нерва и макулярным отеком на одном или обоих глазах.
Гипотеза механизма: гипоксия-индуцированная дилатация центральной артерии сетчатки сдавливает прилежащую центральную вену сетчатки. Также играет роль повышение локальной вязкости крови, связанное с отеком диска зрительного нерва.
FES
Синдром дряблых век: состояние, при котором верхнее веко легко выворачивается вверх. Встречается у 2–33% пациентов с СОАС. Причина — ослабление тарзальной мышцы, обычно возникает на стороне, на которой спят.
Двусторонние случаи: предполагают попеременное положение на боку или на животе.
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия
Неартериитная передняя ишемическая оптическая нейропатия: характеризуется внезапным безболезненным односторонним снижением зрения, отеком диска зрительного нерва и относительным афферентным зрачковым дефектом (ОАЗД).
Связь с СОАС: у пациентов с СОАС риск развития неартериитной передней ишемической оптической нейропатии на 16% выше, что связано с комбинированным действием гипоксии, окислительного стресса и повышения внутричерепного давления во время апноэ.
На начальном этапе часто отсутствуют субъективные симптомы, кроме преходящего затуманивания зрения (бинокулярного) в течение нескольких секунд. При сохранении внутричерепной гипертензии в течение нескольких месяцев появляется сужение поля зрения с нижненосовой стороны или концентрическое сужение, затем снижение остроты зрения. Также может наблюдаться двусторонний паралич отводящего нерва.
Пациенты с ОГС имеют значительно более высокий риск следующих осложнений по сравнению с пациентами с ожирением без гиперкапнии 2).
Для диагностики ОГС необходимо выполнение всех трех следующих условий.
| Обследование | Цель | Примечания |
|---|---|---|
| Анализ газов артериальной крови | Подтверждение PaCO₂ в бодрствующем состоянии | Обязательно для окончательного диагноза |
| Полисомнография | Диагностика нарушений дыхания во сне | Оценка ночной гиповентиляции |
| Уровень бикарбоната в сыворотке | Скрининг | ≥27 ммоль/л: чувствительность 92%, специфичность 50%1) |
При наличии отека диска зрительного нерва важно дифференцировать идиопатическую внутричерепную гипертензию (ИВГ). ИВГ чаще встречается у молодых женщин с ожирением, при этом внутричерепное давление повышено, но PaCO₂ в норме. В отличие от этого, при СОГ наблюдается гиперкапния, которая вызывает церебральную вазодилатацию и повышение внутричерепного давления. КТ или МРТ исключают объемные образования и гидроцефалию, а МРВ подтверждает стеноз или окклюзию церебральных венозных синусов.
У пациентов с ожирением (особенно ИМТ >40) с чрезмерной дневной сонливостью, утренними головными болями и одышкой следует заподозрить СОГ при уровне бикарбоната сыворотки ≥27 ммоль/л. Диагноз подтверждается при анализе газов артериальной крови с PaCO₂ >45 мм рт. ст.
Основой лечения СОГ являются терапия положительным давлением в дыхательных путях (PAP-терапия) и снижение веса.
CPAP
Постоянное положительное давление в дыхательных путях : терапия первой линии при СОГ с тяжелым СОАС (ИАГ ≥30). Поддерживает постоянное положительное давление во время сна, предотвращая коллапс верхних дыхательных путей.
Эффективность: у 57% пациентов респираторные события исчезают. При неэффективности рассмотреть переход на BiPAP.
НИВЛ (BiPAP и др.)
Неинвазивная вентиляция легких: терапия первой линии при легкой или отсутствующей ОАС. Также показана при неэффективности CPAP.
Успешность в острой фазе: успешность НИВЛ при острой гиперкапнической дыхательной недостаточности (ОГДН) составляет около 84%4).
Долгосрочная эффективность НИВЛ и CPAP сопоставима. CPAP может быть назначен независимо от тяжести исходного PaCO₂, но если гиперкапния не улучшается через 2–3 месяца, рекомендуется переход на НИВЛ2).
Значительное снижение веса с помощью традиционных методов или бариатрической хирургии улучшает функцию легких, силу дыхательных мышц и нарушения дыхания во сне.
В исследовании Sugerman и соавт. у 61 пациентов с OHS, перенесших бариатрическую операцию, через год после операции PaO₂ улучшился с 53 до 73 мм рт. ст., а PaCO₂ — с 53 до 44 мм рт. ст. Однако при наблюдении через 5 лет PaO₂ снизился до 68 мм рт. ст., PaCO₂ повысился до 47 мм рт. ст., а ИМТ увеличился с 38 до 40 кг/м², что указывает на проблему поддержания долгосрочных эффектов2).
С распространением CPAP эта процедура проводится реже, но остается крайней мерой при неэффективности других методов лечения. Она может улучшить альвеолярную вентиляцию, минуя верхние дыхательные пути, но не влияет на продукцию CO₂ или мышечную слабость, характерную для OHS.
При отеке диска зрительного нерва наиболее важным является лечение основного заболевания OHS (снижение внутричерепного давления с помощью ПАП-терапии и снижения веса). В качестве медикаментозной терапии для снижения внутричерепного давления также применяют ацетазоламид (Диамокс, не покрывается страховкой) и маннитол. Если внутричерепное давление снижается рано, застойный диск быстро рассасывается, и зрительная функция не нарушается. Однако при задержке лечения может наступить необратимое нарушение зрительной функции.
При ЦВС лечение проводится в соответствии с общими принципами лечения ЦВС (например, анти-VEGF терапия), но ведение ОГС как основного заболевания является обязательным.
При OHS с тяжелой OSA (AHI≥30) CPAP является терапией первой линии. При легкой OSA или ее отсутствии, а также если гиперкапния не улучшается через 2–3 месяца на фоне адекватной приверженности CPAP, следует рассмотреть переход на BiPAP (NIV).
Патофизиология OHS включает несколько сложных механизмов.
Гиперкапния расширяет сосуды головного мозга, вызывая повышение внутричерепного давления (ВЧД). Это увеличивает венозное давление в области диска зрительного нерва, что приводит к отеку диска зрительного нерва. У пациентов с СОАС гипоксемия во время эпизодов апноэ также может повышать ВЧД во время сна. Кроме того, предполагается, что компрессия поперечного синуса повышает ВЧД.
Считается, что в развитии ЦВС участвуют несколько механизмов.
Эти изменения действуют комплексно, повышая риск развития CRVO у пациентов с OHS.
В настоящее время не существует широко используемой шкалы тяжести для OHS. Целевая группа ERS предложила систему классификации гиповентиляции при ожирении на пять стадий (стадии 0–4)1). Кроме того, Cabrera Lacalzada и Diaz-Lobato предложили классификацию на легкую, среднюю и тяжелую степени на основе PaCO₂, PaO₂, ИМТ и ИАГ во время бодрствования1). Однако ни одна из них не была проверена в крупных проспективных исследованиях, и клиническая полезность не установлена.
Инкретиновая терапия, такая как агонисты рецепторов GLP-1, демонстрирует значительное снижение веса при лечении ожирения, однако сообщается о повторном наборе веса и обратном развитии кардиометаболических улучшений после прекращения. Эффективность при OHS остается в значительной степени невыясненной2).
В ретроспективном французском когортном исследовании Gachelin и соавт. (102 ребенка с ожирением, средний возраст 10,5 лет) OHS был диагностирован у 3,9%7). Педиатрический OHS в настоящее время лечится путем экстраполяции данных взрослых, и существует острая необходимость в установлении специфических для детей показателей распространенности, диагностических критериев и протоколов лечения.
Цифровые технологии здравоохранения, такие как удаленный мониторинг и системы обратной связи, рассматриваются как потенциальные средства для повышения приверженности PAP-терапии и комплексного управления OHS.
