Obezite Hipoventilasyon Sendromu (OHS), aşağıdaki üçlü ile tanımlanan bir hastalıktır.
Obezite: BMI >30 kg/m²
Uyanıklıkta hiperkapni: PaCO₂ >45 mmHg
Uykuda solunum bozukluğu: Çoğunlukla obstrüktif uyku apnesi (OSA) eşlik eder
Tanı için diğer hipoventilasyon nedenlerinin (nöromüsküler hastalıklar, göğüs duvarı hastalıkları, akciğer parankim hastalıkları gibi) dışlanması gerekir1)2).
1956’da Burwell ve arkadaşları, aşırı obezite ve uyku hali olan hastaları Dickens’ın romanına atfen “Pickwick sendromu” olarak adlandırdı1). Ancak sonraki on yıllar boyunca OHS ve OSA arasındaki ayrım belirsiz kaldı. 1999’da Amerikan Uyku Tıbbı Akademisi (AASM), uyanıklıkta hiperkapninin nedenlerini “üst hava yolu obstrüksiyonu baskın (OSA)” ve “hipoventilasyon baskın (OHS)” olarak sınıflandırarak OHS’nin resmi tanımını oluşturdu1).
OHS hastalarının yaklaşık %90’ında OSA bulunurken, kalan %10’u obstrüktif olaylar olmaksızın uykuda hipoventilasyon gösterir2).
ABD genel popülasyonunda OHS’nin tahmini prevalansı yaklaşık %0.15-0.3’tür1). Prevalans, BMI arttıkça belirgin şekilde artar.
BMI 30-35 kg/m²: %8-12
BMI >40 kg/m²: %18-31
BMI >50 kg/m²: yaklaşık %502)
OSA hasta popülasyonunda OHS prevalansı %10-20 olarak bildirilmiştir2). Tanı genellikle gecikir ve ilk kez 40-60 yaşlarında konur. Yaklaşık %75’i yanlışlıkla kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olarak teşhis edilir2).
OHS’ye bağlı görme bozukluğunun kesin mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır, ancak papilödem (papilledema) ve santral retinal ven tıkanıklığı (CRVO) ile ilişkisi bildirilmiştir. Ayrıca, OHS ile yakından ilişkili OSA’ya bağlı göz hastalıkları arasında sarkık göz kapağı sendromu (FES), glokom, keratokonus, nonarteritik anterior iskemik optik nöropati (NAION) ve santral seröz koryoretinopati (CSCR) yer alır.
QOHS ve OSA (obstrüktif uyku apnesi) arasındaki fark nedir?
A
OSA, uyku sırasında üst solunum yolu kollapsına bağlı tekrarlayan apne ve hipopne ile karakterizedir. OHS, OSA’ya ek olarak uyanıklık sırasında da PaCO₂ >45 mmHg olan kalıcı hiperkapni ile ayrılır. OHS hastalarının yaklaşık %90’ında OSA eşlik eder, ancak yaklaşık %10’u OSA olmayan hipoventilasyon tipidir.
Gündüz aşırı uykululuk hali: En yaygın şikayettir.
Uyanınca baş ağrısı: Gece CO₂ birikimine bağlı serebral vazodilatasyondan kaynaklandığı düşünülmektedir.
Kronik yorgunluk: Uyku kalitesinin düşmesine bağlıdır.
Nefes darlığı: Özellikle efor sırasında belirgindir.
Horlama ve gece boğulma hissi: OSA birlikteliğine bağlı semptomlardır. Şiddetli OSA (AHI 58.2) birlikteliği olan bir vakada, akut hiperkapnik solunum yetmezliği olarak başvurup entübasyon gerektirdiği bildirilmiştir6).
Geçici görme bulanıklığı: Kafa içi basınç artışında görülür ve birkaç saniye süreyle her iki gözde görme azalır. Kafa içi basınç artışı birkaç ay sürerse, alt nazal veya santral görme alanı daralması ortaya çıkar.
Bilateral optik disk şişmesi: Kanama ve venöz dolgunluk eşlik eder. Ana mekanizma: Hiperkapni → serebral vazodilatasyon → kafa içi basınç artışı → optik diskte venöz basınç artışıdır.
Başka bir hipotez: OSA’da apne sırasında hipoksemiye bağlı uykuda kafa içi basınç artışı ve transvers sinüs kompresyonuna bağlı kafa içi basınç artışı da öne sürülmüştür.
CRVO
Santral retinal ven tıkanıklığı: Bir veya iki gözde venöz kıvrımlanma ve genişleme, alev şeklinde kanamalar, hafif papil ödemi ve makula ödemi görülür.
Mekanizma hipotezi: Hipoksiye bağlı santral retinal arter genişlemesi, komşu santral retinal veni sıkıştırır. Papil ödemine eşlik eden lokal kan viskozitesi artışı da rol oynar.
FES
Floppy eyelid sendromu: Üst göz kapağının kolayca yukarı doğru döndürülebildiği durum. OSA hastalarının %2-33’ünde görülür. Tarsal kas zayıflığına bağlıdır ve genellikle uyunan tarafta oluşur.
Bilateral olgular: Dönüşümlü olarak yan yatma veya yüzüstü yatmayı düşündürür.
Nonarteritik Anterior İskemik Optik Nöropati
Nonarteritik anterior iskemik optik nöropati: Ani, ağrısız tek taraflı görme azalması, optik disk ödemi ve rölatif afferent pupil defekti (RAPD) ile karakterizedir.
OSA ile ilişkisi: OSA hastalarında nonarteritik anterior iskemik optik nöropati gelişme riski %16 daha yüksektir ve apne sırasında hipoksi, oksidatif stres ve intrakraniyal basınç artışının kombine etkisi rol oynar.
Boyun çevresinde artış ve farenks daralması: Üst hava yolu obstrüksiyonu bulguları.
P2 sesinde artış: Pulmoner hipertansiyon varlığını düşündürür.
Alt ekstremite ödemi: Kor pulmonale (sağ kalp yetmezliği) ile ilişkilidir.
Yüz kızarması ve siyanoz: Hipoksemi ve polisitemi ile ilişkilidir 2).
QPapilödem varsa hangi belirtiler ortaya çıkar?
A
Erken dönemde genellikle birkaç saniyelik geçici görme bulanıklığı (çift taraflı) dışında belirti olmayabilir. Kafa içi basınç artışı birkaç ay sürerse, burun alt kadranından veya santralden başlayan görme alanı daralması ortaya çıkar ve ardından görme azalmasına yol açar. İki taraflı altıncı sinir felci de eşlik edebilir.
Obezite: En büyük ve en önemli risk faktörü. BMI >50 olduğunda OHS prevalansı yaklaşık %50’ye ulaşır2).
Şiddetli OSA: Apne-hipopne indeksi (AHI) ≥30 olan şiddetli OSA, OHS gelişme olasılığını artırır.
Cinsiyet farkı: OSA’nın aksine, OHS’de kadın ve erkek arasında belirgin bir fark yoktur2).
Irk ve etnik köken: Belirli bir ırka özgü risk faktörü kanıtlanmamıştır. Afrikalı Amerikalılar, morbid obezite prevalansının yüksek olması nedeniyle daha yüksek OHS riskine sahip olabilir. Asyalılar daha düşük BMI ile OHS geliştirme eğilimindedir2).
Arteriyel kan gazı analizi (ABG): Kesin tanı için gereklidir. Yardımcı oksijen olmadan PaCO₂ ölçülür2).
Polisomnografi (PSG): OSA’nın varlığını ve şiddetini değerlendirir ve gece hipoventilasyon paternlerini tanımlar. AASM kriterlerine göre, uykuda PaCO₂ >55 mmHg’nin 10 dakika veya daha uzun sürmesi veya uyanıklığa göre >10 mmHg artışla PaCO₂ >50 mmHg’nin 10 dakika veya daha uzun sürmesi durumunda uyku ile ilişkili hipoventilasyon tanısı konur3).
Serum bikarbonat düzeyi: 27 mmol/L’nin altında olması OHS’yi dışlamada yararlıdır (negatif prediktif değer %99). ATS kılavuzu, orta ila yüksek klinik şüphesi olan (OHS prevalansı ≥%20, genellikle BMI >40) hastalarda önerilir3).
Pulmoner fonksiyon testleri: Sıklıkla restriktif patern (FVC düşüklüğü) gösterir2). FVC düşüklüğü ayrıca yoğun bakım yatış riski için bir prediktördür3).
Ekokardiyografi: Pulmoner hipertansiyon ve sağ kalp fonksiyonunun değerlendirilmesinde kullanılır4).
Papil ödemi varlığında, idiyopatik intrakraniyal hipertansiyon (IIH) ile ayırıcı tanı önemlidir. IIH genç obez kadınlarda sık görülür, kafa içi basıncı artar ancak PaCO₂ normaldir. OHS’de ise hiperkapni eşlik eder ve serebral vazodilatasyon yoluyla kafa içi basıncı yükselir. BT veya MRG ile yer kaplayan lezyonlar ve hidrosefali dışlanır, MRV ile serebral venöz sinüs darlığı veya tıkanıklığı kontrol edilir.
QOHS'den hangi durumlarda şüphelenilir?
A
Obez hastalarda (özellikle BMI >40) gün içinde aşırı uykululuk, sabah baş ağrısı ve nefes darlığı varsa ve serum bikarbonat düzeyi ≥27 mmol/L ise OHS’den şüphelenilir. Kesin tanı için arteriyel kan gazı analizinde PaCO₂ >45 mmHg doğrulanmalıdır.
OHS tedavisinin temel taşları pozitif havayolu basıncı tedavisi (PAP tedavisi) ve kilo kaybıdır.
CPAP
Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı: Şiddetli OSA ile birlikte OHS’de (AHI≥30) birinci seçenek. Uyku sırasında sabit bir pozitif basınç sağlayarak üst solunum yolunun kollapsını önler.
Etkinlik oranı: Hastaların %57’sinde solunum olayları kaybolur. Yanıt alınamayan vakalarda BiPAP’a geçiş düşünülmelidir.
NIV (BiPAP vb.)
Non-invaziv ventilasyon: Hafif OSA veya OSA olmayan durumlarda ilk seçenek. CPAP’a yanıt vermeyen vakalarda da endikedir.
Akut dönem başarı oranı: Akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde (AHRF) NPPV’nin başarı oranı yaklaşık %84’tür4).
Uzun süreli NIV ve CPAP’ın etkinliği benzerdir ve başlangıçtaki PaCO₂ şiddetinden bağımsız olarak CPAP reçete edilebilir, ancak 2-3 ay sonra hiperkapni düzelmezse NIV’e geçiş önerilir2).
Geleneksel kilo verme yöntemleri veya obezite cerrahisi ile önemli kilo kaybı, akciğer fonksiyonunu, solunum kas gücünü ve uyku solunum bozukluklarını iyileştirir.
Sugerman ve arkadaşlarının çalışmasında, obezite cerrahisi geçiren 61 OHS hastasında ameliyat sonrası 1. yılda PaO₂ 53→73 mmHg, PaCO₂ 53→44 mmHg’ye iyileşti. Ancak 5 yıllık takipte PaO₂ 68 mmHg’ye düştü, PaCO₂ 47 mmHg’ye yükseldi ve BMI 38→40 kg/m²’ye çıktı; uzun vadeli etkinin sürdürülmesi bir zorluk olarak kalmaktadır2).
CPAP’ın yaygınlaşmasından bu yana daha az yapılmaktadır, ancak diğer tedavi seçeneklerinin etkili olmadığı durumlarda son çare olarak kalmıştır. Üst havayolunu baypas ederek alveolar ventilasyonu iyileştirebilir, ancak CO₂ üretimini veya OHS’ye özgü kas güçsüzlüğünü etkilemez.
Medroksiprogesteron: Hipotalamusta solunum uyarıcı etkiye sahiptir, hipoksemi ve hiperkapniyi iyileştirir ancak tamamen düzeltmez. Venöz tromboemboli riski vardır ve hareket kısıtlılığı olan hastalarda önerilmez2).
Asetazolamid: CO₂’nin bikarbonata dönüşümünü inhibe ederek beyin pH’ını düşürür ve santral ventilatuar sürücüyü artırır. AHI’da iyileşme, PaO₂’de artış ve PaCO₂’de azalma bildirilmiştir. Ancak ventilasyonu kısıtlı hastalarda asidozun kötüleşmesi ve solunum güçlüğünün artması riski vardır2).
Papil ödemi için en önemli yaklaşım, altta yatan OHS hastalığının yönetimidir (PAP tedavisi ve kilo kaybı ile kafa içi basıncının düşürülmesi). Kafa içi basıncını düşürmek için ilaç tedavisi olarak asetazolamid (Diamox, endikasyon dışı) ve mannitol de uygulanır. Kafa içi basıncı erken düşürülürse, konjestif papil hızla emilir ve görme işlevi bozulmaz. Ancak tedavi gecikirse geri dönüşümsüz görme işlevi bozukluğu ortaya çıkar.
CRVO için genel CRVO tedavisi (anti-VEGF tedavisi gibi) uygulanır, ancak altta yatan OHS hastalığının yönetimi zorunludur.
QCPAP ve BiPAP nasıl ayırt edilir?
A
AHI≥30 olan şiddetli OSA ile birlikte OHS’de CPAP birinci basamak tedavidir. OSA hafif veya yoksa veya yeterli CPAP uyumuna rağmen 2-3 ay sonra hiperkapni düzelmezse, BiPAP (NIV)‘e geçiş düşünülür.
OHS’nin patofizyolojisinde birden fazla mekanizma karmaşık bir şekilde rol oynar.
Akciğer hacim değişiklikleri: Aşırı yağ dokusu diyafram hareketini kısıtlar ve akciğer kompliyansını azaltır. Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ve ekspiratuar rezerv hacim (ERV) azalır, hava yollarının erken kapanmasına bağlı olarak ekspirasyon sonu pozitif basınç oluşur. Bu, ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğuna (V/Q mismatch) ve alt lob atelektazisine yol açarak hipoksemiye neden olur2).
Solunum merkezindeki değişiklikler: Başlangıçta, artan solunum yüküne yanıt olarak solunum dürtüsü artarak kompanse edilir. Ancak bu kompanzasyon bozulduğunda hipoventilasyon oluşur ve devam eden hipoventilasyon solunum merkezini sekonder olarak baskılayarak uyanıklık sırasında hiperkapniye yol açar.
Leptin direnci: Leptin, yağ dokusundan salgılanan solunumu uyarıcı bir hormondur. Obezitede kan leptin düzeyi yükselir, ancak merkezi leptin direnci nedeniyle solunum dürtüsü üzerindeki uyarıcı etkisi azalır ve hiperkapniye ventilatuar yanıt yavaşlar2)3).
Renal kompanzasyon: CO₂ birikimine yanıt olarak böbrek bikarbonat atılımını baskılar ve kompansatuvar metabolik alkaloz oluşur. Biriken bikarbonat, sonuçta CO₂’ye ventilatuar yanıtı daha da yavaşlatır ve gece hipoventilasyonundan kronik hiperkapniye ilerlemeye neden olur2).
Mitokondriyal disfonksiyon: Obezitede yağ asidi oksidasyonunun artması, reaktif oksijen türlerinin (ROS) üretimini artırır ve oksidatif stres, solunum merkezindeki kemoreseptör fonksiyonunu bozar. Bu, hiperkapni ve hipoksemiye duyarlılığı daha da azaltır4).
Hiperkapni, serebral damarları genişleterek intrakraniyal basıncın (ICP) artmasına neden olur. Bu, optik diskte venöz basıncı yükselterek papilödem oluşumuna yol açar. OSA hastalarında, apne epizodları sırasındaki hipokseminin uyku sırasında ICP’yi artırdığı hipotezi de vardır. Ayrıca, transvers sinüs kompresyonunun ICP’yi yükselttiği teorisi de öne sürülmüştür.
CRVO gelişiminde birden fazla mekanizmanın rol oynadığı düşünülmektedir.
Arter genişlemesine bağlı ven kompresyonu: Hipoksemiye bağlı santral retinal arter genişlemesi, aynı adventisya kılıfı içinde bulunan santral retinal veni fiziksel olarak sıkıştırır.
Lokal kan viskozitesinde artış: Papilödem ve venöz basınç artışı, interstisyuma plazma sızıntısına neden olarak lokal kan hiperviskozitesine yol açar. Bu, retinal dolaşımı yavaşlatır ve venöz tıkanıklığı kötüleştirir.
Sempatik sinir sistemi aktivasyonu: OHS’ye bağlı uyku bölünmesi, sempatik sinir sistemini aktive ederek arteriyel kan basıncını yükseltir.
Bu değişiklikler birleşik olarak etki eder ve OHS hastalarında CRVO gelişme riskini artırır.
7. Güncel Araştırmalar ve Gelecek Perspektifleri (Araştırma Aşamasındaki Raporlar)
OHS için şu anda yaygın olarak kullanılan bir şiddet skalası bulunmamaktadır. ERS görev gücü, obezitede hipoventilasyonu beş aşamalı (evre 0-4) bir sisteme göre sınıflandırmayı önermiştir 1). Ayrıca Cabrera Lacalzada ve Diaz-Lobato, uyanıklık PaCO₂, PaO₂, BMI ve AHI’ye dayalı hafif, orta ve şiddetli sınıflandırması önermiştir 1). Ancak hiçbiri büyük prospektif çalışmalarda doğrulanmamıştır ve klinik yararlılıkları kanıtlanmamıştır.
GLP-1 reseptör agonistleri gibi inkretin tedavileri obezite tedavisinde anlamlı kilo kaybı göstermiştir, ancak kesilme sonrası kilo geri alımı ve kardiyovasküler-metabolik iyileşmelerin tersine dönmesi bildirilmiştir. OHS üzerindeki etkinlikleri hala büyük ölçüde bilinmemektedir 2).
Gachelin ve arkadaşlarının Fransız retrospektif kohortunda (102 obez çocuk, ortalama yaş 10.5), OHS %3.9 oranında teşhis edilmiştir 7). Pediatrik OHS, yetişkin verilerinden ekstrapolasyonla yönetilmektedir; çocuğa özgü prevalans, tanı kriterleri ve tedavi protokollerinin oluşturulması acil bir ihtiyaçtır.
Uzaktan izleme ve geri bildirim sistemleri gibi dijital sağlık teknolojilerinin, PAP tedavisine uyumu artırmak ve OHS’nin kapsamlı yönetimi için kullanılma potansiyeli araştırılmaktadır.
