視乳頭水腫
雙側視乳頭腫脹：伴有出血和靜脈怒張。主要機轉為高碳酸血症→腦血管擴張→顱內壓升高→視乳頭靜脈壓升高。
另一種假說：OSA呼吸暫停時低氧血症導致睡眠中顱內壓升高，以及橫靜脈竇受壓引起顱內壓升高也被提出。
肥胖低通氣症候群的神經眼科徵候
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 肥胖低通氣症候群的神經眼科徵象
Section titled “1. 肥胖低通氣症候群的神經眼科徵象”肥胖低通氣症候群（OHS）由以下三聯徵定義。
- 肥胖：BMI >30 kg/m²
- 清醒時高二氧化碳血症：PaCO₂ >45 mmHg
- 睡眠呼吸障礙：多合併阻塞性睡眠呼吸中止（OSA）
診斷前提是排除其他低通氣原因（如神經肌肉疾病、胸壁疾病、肺實質疾病等）1)2)。
1956年，Burwell等人將極度肥胖伴嗜睡的患者根據狄更斯小說命名為「匹克威克症候群」1)。但此後數十年，OHS與OSA的區分仍不明確。1999年，美國睡眠醫學會（AASM）將清醒時高二氧化碳血症的原因分為「上氣道阻塞為主（OSA）」和「低通氣為主（OHS）」，確立了OHS的正式定義1)。
約90%的OHS患者合併OSA，其餘約10%表現為無阻塞事件的睡眠低通氣2)。
美國一般人口中OHS的估計盛行率約為0.15–0.3% 1)。盛行率隨著BMI上升而顯著增加。
- BMI 30–35 kg/m²：8–12%
- BMI >40 kg/m²：18–31%
- BMI >50 kg/m²：約50% 2)
OSA患者族群中OHS的盛行率據報導為10–20% 2)。診斷常被延遲，通常在40–60歲首次確診。約75%被誤診為慢性阻塞性肺疾病（COPD）2)。
神經眼科相關
Section titled “神經眼科相關”OHS導致視覺障礙的確切機制尚未完全明瞭，但已有報告指出其與視乳頭水腫（papilledema）和視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）相關。此外，與OHS密切相關的OSA相關眼部疾病包括眼瞼鬆弛症候群（FES）、青光眼、圓錐角膜、非動脈炎性前部缺血性視神經病變（NAION）和中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（CSCR）。
Q
OHS和OSA（阻塞性睡眠呼吸中止）有何不同？
A
OSA的特徵是睡眠中因上呼吸道塌陷導致的反覆呼吸中止和低通氣。OHS的不同之處在於，除了OSA外，清醒時PaCO₂ >45 mmHg的高碳酸血症持續存在。約90%的OHS患者合併OSA，但約10%為不伴OSA的低通氣型。
2. 主要症狀與臨床發現
Section titled “2. 主要症狀與臨床發現”OHS的全身症狀如下。
- 日間過度嗜睡：最常見的症狀。
- 晨起頭痛：被認為是由夜間CO₂滯留引起的腦血管擴張所致。
- 慢性疲勞：與睡眠品質下降有關。
- 呼吸困難：尤其在勞累時明顯。
- 打鼾和夜間窒息感：與OSA相關的症狀。在合併重度OSA（AHI 58.2）的病例中，有報告指出出現急性高碳酸血症性呼吸衰竭，需要插管管理6)。
眼部主觀症狀包括以下內容。
臨床所見（眼部所見）
Section titled “臨床所見（眼部所見）”CRVO
FES
鬆弛性眼瞼症候群：上眼瞼容易向上翻轉的狀態。見於2-33%的OSA患者。由瞼板肌脆弱引起，通常發生在睡眠側。
雙側病例：提示交替側臥或俯臥睡姿。
非動脈炎性前部缺血性視神經病變
臨床所見（全身表現）
Section titled “臨床所見（全身表現）”- 頸圍增大和咽部狹窄：上氣道阻塞的體徵。
- 心音P2亢進：暗示肺動脈高壓的存在。
- 下肢水腫：與肺源性心臟病（右心衰竭）相關。
- 臉部潮紅和發紺：與低氧血症和紅血球增多症有關2)。
Q
視乳頭水腫會出現哪些症狀？
A
早期除了持續數秒的短暫性視物模糊（雙眼）外，通常沒有其他自覺症狀。顱內壓升高持續數月後，會出現鼻下側或向心性視野缺損，隨後視力下降。也可能併發雙側外展神經麻痺。
3. 原因和風險因素
Section titled “3. 原因和風險因素”主要風險因子
Section titled “主要風險因子”- 肥胖：最大且最重要的風險因子。BMI >50時，OHS盛行率約達50%2)。
- 重度OSA：呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥30的重度OSA會增加OHS合併的可能性。
- 性別差異：與OSA不同，OHS在男女之間沒有明顯差異2)。
- 種族/民族：尚未證明特定種族特有的風險因子。非裔美國人因病態肥胖盛行率高，可能OHS風險較高。亞洲人傾向於在較低BMI下發生OHS2)。
與非高碳酸血症的肥胖患者相比，OHS患者以下併發症的風險顯著較高2)。
- 心衰竭：OR 9（95% CI: 2.3-35）
- 心絞痛：OR 9（95% CI: 1.4-57.1）
- 肺心症：OR 9（95% CI: 1.4-57.1）
- 肺動脈高壓：高達88%的OHS患者合併（OSA單獨為15%）
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”OHS的診斷需滿足以下三個條件。
- 清醒時PaCO₂ >45 mmHg（透過動脈血氣分析確認）
- BMI >30 kg/m²（兒童為BMI超過95百分位）
- 排除其他低通氣原因（如肺實質疾病、胸壁疾病、神經肌肉疾病、藥物性等）
主要檢查方法
Section titled “主要檢查方法”| 檢查 | 目的 | 備註 |
|---|---|---|
| 動脈血液氣體分析 | 確認清醒時PaCO₂ | 確診必需 |
| 多項睡眠生理檢查 | 睡眠呼吸障礙的診斷 | 夜間低通氣的評估 |
| 血清碳酸氫鹽值 | 篩檢 | ≥27 mmol/L：敏感度92%，特異度50%1) |
- 動脈血液氣體分析（ABG）：對確診至關重要。在無輔助氧氣條件下測量PaCO₂ 2)。
- 多項睡眠生理檢查（PSG）：評估OSA的存在與嚴重程度，並識別夜間低通氣模式。根據AASM標準，睡眠中PaCO₂ >55 mmHg持續≥10分鐘，或PaCO₂較清醒時升高≥10 mmHg且>50 mmHg持續≥10分鐘，可診斷為睡眠相關低通氣 3)。
- 血清碳酸氫鹽值：<27 mmol/L有助於排除OHS（陰性預測值99%）。ATS指南建議用於中度至高度臨床懷疑（OHS盛行率≥20%，通常BMI >40）的患者 3)。
- 肺功能檢查：常顯示限制性模式（FVC下降）2)。FVC下降也是ICU入院風險的預測因子 3)。
- 心臟超音波：用於評估肺動脈高壓和右心功能 4)。
- 檢眼鏡檢查：確認雙眼視乳頭水腫。螢光眼底血管攝影檢查顯示視乳頭染料滲漏也有助於診斷。
- 光學同調斷層掃描（OCT）：有效用於客觀評估視乳頭水腫。
- 複像檢查：如果檢測到雙側外展神經麻痺，則顱內壓增高的診斷更加確定。
出現視乳頭水腫時，與特發性顱內壓增高（IIH）的鑑別很重要。IIH好發於年輕肥胖女性，顱內壓升高但PaCO₂正常。而OHS伴有高碳酸血症，通過腦血管擴張導致顱內壓升高，這是不同之處。通過CT或MRI排除佔位性病變和腦積水，通過MRV確認腦靜脈竇狹窄或閉塞。
Q
懷疑OHS的情況有哪些？
A
在肥胖患者（尤其是BMI>40）出現日間過度嗜睡、晨起頭痛、呼吸困難，且血清碳酸氫鹽≥27 mmol/L時，應懷疑OHS。確診需透過動脈血氣分析確認PaCO₂>45 mmHg。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”正壓呼吸治療（PAP療法）
Section titled “正壓呼吸治療（PAP療法）”OHS治療的支柱是正壓呼吸治療（PAP療法）和減重。
CPAP
持續氣道正壓通氣：合併重度OSA（AHI≥30）的OHS的一線治療。睡眠時維持恆定正壓，防止上氣道塌陷。
有效率：57%的患者呼吸事件消失。無效病例考慮改為BiPAP。
NIV（BiPAP等）
非侵襲性通氣治療：OSA輕度或無時的首選。也適用於CPAP無效病例。
急性期成功率：NPPV治療急性高碳酸血症性呼吸衰竭（AHRF）的成功率約為84%4)。
長期NIV與CPAP療效相當，無論基準PaCO₂嚴重程度如何均可處方CPAP，但若2～3個月後高碳酸血症未改善，建議改為NIV2)。
透過傳統減重方法或減重手術達到大幅減重，可改善肺功能、呼吸肌力及睡眠呼吸障礙。
Sugerman等人的研究顯示，61位接受減重手術的OHS患者術後1年PaO₂從53 mmHg升至73 mmHg，PaCO₂從53 mmHg降至44 mmHg。但5年追蹤時，PaO₂降至68 mmHg，PaCO₂升至47 mmHg，BMI從38 kg/m²增至40 kg/m²，長期效果的維持面臨挑戰2)。
自CPAP普及以來，氣管切開術已較少使用，但在其他治療選擇無效時仍作為最後手段。它可繞過上呼吸道改善肺泡通氣，但不影響CO₂生成或OHS特有的肌無力。
- 甲羥孕酮：對下視丘有呼吸興奮作用，可改善低氧血症和高碳酸血症，但不能完全矯正。有靜脈血栓栓塞風險，不建議用於活動受限的患者2)。
- 乙醯唑胺：抑制CO₂轉化為碳酸氫鹽，降低腦內pH值，增強中樞通氣驅動。已有報告顯示可改善AHI、增加PaO₂、降低PaCO₂。但對於通氣受限的患者，有加重酸中毒和呼吸困難的風險2)。
眼部併發症的治療
Section titled “眼部併發症的治療”對於視乳頭水腫，最重要的是管理基礎疾病OHS（透過PAP治療、減重降低顱內壓）。降低顱內壓的藥物治療包括乙醯唑胺（Diamox，仿單外使用）和甘露醇。若早期降低顱內壓，視乳頭水腫會迅速消退，不留視功能損害。但治療延遲會導致不可逆的視功能損害。
對於CRVO，遵循一般CRVO治療（如抗VEGF療法），但必須管理基礎疾病OHS。
Q
CPAP和BiPAP如何區分使用？
A
對於合併重度OSA（AHI≥30）的OHS，CPAP為第一線治療。若OSA為輕度或不存在，或儘管CPAP順從性良好但2-3個月後高碳酸血症仍未改善，則考慮轉換為BiPAP（NIV）。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”OHS的呼吸系統病理生理學
Section titled “OHS的呼吸系統病理生理學”OHS的病理生理涉及多種機制的交互作用。
- 肺容量變化：過多的脂肪組織限制橫膈膜活動，降低肺順應性。功能殘氣量（FRC）和呼氣儲備量（ERV）減少，導致氣道早期關閉和內源性吐氣末正壓。這引起通氣/血流比例失調和肺下葉肺塌陷，導致低氧血症2)。
- 呼吸中樞的變化：最初，呼吸中樞透過增強呼吸驅動來代償增加的呼吸負荷。但當這種代償失敗時，會出現低通氣，持續的低通氣會繼發性抑制呼吸中樞，導致清醒時高碳酸血症。
- 瘦素抵抗：瘦素是一種來源於脂肪組織的呼吸刺激激素。肥胖時血液瘦素水平升高，但中樞瘦素抵抗減弱了其對呼吸驅動的刺激作用，使高碳酸血症的通氣反應遲鈍2)3)。
- 腎臟代償：針對CO₂蓄積，腎臟抑制碳酸氫鹽排泄，產生代償性代謝性鹼中毒。蓄積的碳酸氫鹽進一步減弱了對CO₂的通氣反應，使夜間低通氣進展為慢性高碳酸血症2)。
- 粒線體功能障礙：肥胖時脂肪酸氧化增強，導致活性氧（ROS）產生增加，氧化壓力損害呼吸中樞的化學感受器功能。這進一步降低對高碳酸血症和低氧血症的敏感性4)。
眼部併發症的發病機制
Section titled “眼部併發症的發病機制”視乳頭水腫的機制
Section titled “視乳頭水腫的機制”高碳酸血症導致腦血管擴張，引起顱內壓（ICP）升高。這使得視神經盤靜脈壓上升，進而發生視乳頭水腫。在OSA患者中，有假說認為呼吸暫停期間的低氧血症也會在睡眠中升高顱內壓。此外，也有學說提出橫竇受壓可升高ICP。
CRVO的機制
Section titled “CRVO的機制”CRVO的發生被認為涉及多種機制。
- 動脈擴張壓迫靜脈：缺氧導致視網膜中央動脈擴張，物理性壓迫同一外膜鞘內的視網膜中央靜脈。
- 局部血液黏度升高：視乳頭水腫和靜脈壓升高導致血漿滲漏至間質，引起局部血液高黏滯狀態。這延緩視網膜循環，加重靜脈閉塞。
- 交感神經活化：OHS導致的睡眠片段化活化交感神經系統，使動脈血壓升高。
這些變化綜合作用，增加了OHS患者發生CRVO的風險。
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”嚴重程度分類的建立
Section titled “嚴重程度分類的建立”OHS目前缺乏廣泛使用的嚴重程度量表。ERS工作小組提出了一個將肥胖低通氣分為5個階段（0～4期）的分類系統1)。此外，Cabrera Lacalzada和Diaz-Lobato根據清醒時PaCO₂、PaO₂、BMI和AHI提出了輕度、中度、重度的分類1)。但兩者均未在大規模前瞻性研究中得到驗證，臨床實用性尚未確立。
腸促胰素療法
Section titled “腸促胰素療法”GLP-1受體激動劑等腸促胰素療法在肥胖治療中顯示出顯著的體重減輕，但停藥後體重反彈和心血管代謝改善的逆轉已有報導。其對OHS的有效性仍有許多未解之處2)。
Gachelin等人的法國回顧性隊列（102例肥胖兒童，平均年齡10.5歲）中，OHS診斷率為3.9%7)。兒童OHS目前通過從成人數據外推進行管理，迫切需要建立兒童特有的患病率、診斷標準和治療方案。
數位健康技術
Section titled “數位健康技術”遠端監測和回饋系統等數位健康技術，正在被考慮用於提高PAP治療的依從性和OHS的綜合管理。
8. 參考文獻
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