Sindrom hipoventilasi obesitas (OHS) adalah penyakit yang didefinisikan oleh tiga serangkai berikut.
Diagnosis ditegakkan setelah penyebab hipoventilasi lain (misalnya penyakit neuromuskular, penyakit dinding dada, penyakit parenkim paru) disingkirkan1)2).
Pada tahun 1956, Burwell dkk. menamai pasien dengan obesitas ekstrem dan kantuk berlebihan sebagai “sindrom Pickwick” berdasarkan novel Dickens1). Namun, selama beberapa dekade berikutnya, perbedaan antara OHS dan OSA masih belum jelas. Pada tahun 1999, American Academy of Sleep Medicine (AASM) mengklasifikasikan penyebab hiperkapnia saat terjaga menjadi “dominasi obstruksi jalan napas atas (OSA)” dan “dominasi hipoventilasi (OHS)”, sehingga definisi resmi OHS ditetapkan1).
Sekitar 90% pasien OHS mengalami OSA komorbid, sedangkan 10% sisanya menunjukkan hipoventilasi tidur tanpa kejadian obstruktif2).
Perkiraan prevalensi OHS pada populasi umum di AS adalah sekitar 0,15–0,3% 1). Prevalensi meningkat secara signifikan seiring dengan peningkatan BMI.
Prevalensi OHS pada populasi pasien OSA dilaporkan sebesar 10–20% 2). Diagnosis sering tertunda, dan biasanya pertama kali ditegakkan pada usia 40–60 tahun. Sekitar 75% salah didiagnosis sebagai PPOK 2).
Meskipun mekanisme pasti gangguan penglihatan terkait OHS belum sepenuhnya dipahami, telah dilaporkan hubungan dengan papiledema dan oklusi vena retina sentral (CRVO). Selain itu, penyakit mata yang terkait dengan OSA yang berkaitan erat dengan OHS meliputi: sindrom kelopak mata lembek (FES), glaukoma, keratokonus, neuropati optik iskemik anterior non-arteritik (NAION), dan korioretinopati serosa sentral (CSCR).
OSA ditandai dengan apnea atau hipopnea berulang akibat kolaps saluran napas atas saat tidur. OHS berbeda dari OSA karena adanya hiperkapnia persisten (PaCO₂ >45 mmHg) saat terjaga, selain OSA. Sekitar 90% pasien OHS memiliki OSA yang menyertai, sementara sekitar 10% memiliki tipe hipoventilasi tanpa OSA.
Gejala sistemik OHS adalah sebagai berikut:
Gejala subjektif oftalmologis meliputi:
Edema papil
Pembengkakan diskus optikus bilateral: disertai perdarahan dan dilatasi vena. Mekanisme utama adalah hiperkapnia → vasodilatasi serebral → peningkatan tekanan intrakranial → peningkatan tekanan vena di diskus optikus.
Hipotesis lain: Peningkatan tekanan intrakranial saat tidur akibat hipoksemia saat apnea pada OSA, serta peningkatan tekanan intrakranial akibat kompresi sinus transversus, juga telah diajukan.
CRVO
Oklusi vena retina sentral: Ditandai dengan tortuositas dan dilatasi vena pada satu atau kedua mata, perdarahan berbentuk api, edema papil ringan, dan edema makula.
Hipotesis mekanisme: Dilatasi arteri retina sentral yang diinduksi hipoksia menekan vena retina sentral yang berdekatan. Peningkatan viskositas darah lokal yang terkait dengan edema papil juga berperan.
FES
Sindrom kelopak mata floppy: Kondisi di mana kelopak mata atas mudah terbalik ke atas. Ditemukan pada 2-33% pasien OSA. Disebabkan oleh kelemahan otot tarsal, biasanya terjadi pada sisi tempat tidur.
Kasus bilateral: Menunjukkan posisi tidur miring bergantian atau tengkurap.
Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik
Neuropati optik iskemik anterior non-arteritik: Ditandai dengan penurunan penglihatan unilateral tanpa nyeri yang mendadak, edema diskus optikus, dan defek pupil aferen relatif (RAPD).
Hubungan dengan OSA: Pasien OSA memiliki risiko 16% lebih tinggi untuk mengembangkan neuropati optik iskemik anterior non-arteritik, yang melibatkan efek gabungan dari hipoksia, stres oksidatif, dan peningkatan tekanan intrakranial selama apnea.
Pada tahap awal, sering tidak ada gejala subjektif selain penglihatan kabur sementara (kedua mata) yang berlangsung beberapa detik. Jika peningkatan tekanan intrakranial berlangsung selama beberapa bulan, muncul penyempitan lapang pandang nasal bawah atau konsentris, diikuti penurunan ketajaman penglihatan. Mungkin juga terjadi kelumpuhan saraf abdusen bilateral.
Pasien OHS memiliki risiko komplikasi berikut yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pasien obesitas tanpa hiperkapnia 2).
Diagnosis OHS memerlukan pemenuhan ketiga kondisi berikut:
| Pemeriksaan | Tujuan | Catatan |
|---|---|---|
| Analisis gas darah arteri | Konfirmasi PaCO₂ saat bangun | Esensial untuk diagnosis pasti |
| Polisomnografi | Diagnosis gangguan pernapasan saat tidur | Penilaian hipoventilasi nokturnal |
| Kadar bikarbonat serum | Skrining | ≥27 mmol/L: sensitivitas 92%, spesifisitas 50%1) |
Pada kasus edema papil, penting untuk membedakan dengan hipertensi intrakranial idiopatik (IIH). IIH sering terjadi pada wanita muda obesitas, dengan peningkatan tekanan intrakranial tetapi PaCO₂ normal. Sebaliknya, pada OHS terdapat hiperkapnia yang menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial melalui vasodilatasi serebral. CT atau MRI digunakan untuk menyingkirkan lesi massa dan hidrosefalus, serta MRV untuk memeriksa stenosis atau oklusi sinus vena serebral.
Pada pasien obesitas (terutama BMI >40) dengan kantuk berlebihan di siang hari, sakit kepala saat bangun, dan sesak napas, serta kadar bikarbonat serum ≥27 mmol/L, curigai OHS. Untuk diagnosis pasti, konfirmasi PaCO₂ >45 mmHg melalui analisis gas darah arteri.
Pilar pengobatan OHS adalah terapi tekanan positif jalan napas (PAP) dan penurunan berat badan.
CPAP
Terapi Tekanan Positif Kontinu Jalan Napas: Pilihan pertama untuk OHS dengan OSA berat (AHI≥30). Mempertahankan tekanan positif konstan selama tidur untuk mencegah kolaps jalan napas atas.
Tingkat efektivitas: 57% pasien mengalami hilangnya kejadian pernapasan. Jika tidak efektif, pertimbangkan perubahan ke BiPAP.
NIV (BiPAP, dll.)
Ventilasi non-invasif: Pilihan pertama untuk OSA ringan atau tanpa OSA. Juga diindikasikan untuk kasus yang tidak responsif terhadap CPAP.
Tingkat keberhasilan akut: Tingkat keberhasilan NPPV untuk gagal napas hiperkapnia akut (AHRF) sekitar 84%4).
Efektivitas NIV jangka panjang dan CPAP setara, dan CPAP dapat diresepkan terlepas dari tingkat keparahan PaCO₂ awal, tetapi jika hiperkapnia tidak membaik setelah 2-3 bulan, perubahan ke NIV dianjurkan2).
Penurunan berat badan yang signifikan melalui metode penurunan berat badan konvensional atau operasi bariatrik memperbaiki fungsi paru, kekuatan otot pernapasan, dan gangguan tidur akibat pernapasan.
Dalam penelitian Sugerman dkk., pada 61 pasien OHS yang menjalani operasi bariatrik, PaO₂ meningkat dari 53 menjadi 73 mmHg dan PaCO₂ menurun dari 53 menjadi 44 mmHg setelah 1 tahun. Namun, pada follow-up 5 tahun, PaO₂ turun menjadi 68 mmHg, PaCO₂ naik menjadi 47 mmHg, dan BMI meningkat dari 38 menjadi 40 kg/m², menunjukkan bahwa mempertahankan efek jangka panjang merupakan tantangan2).
Meskipun jarang dilakukan sejak meluasnya penggunaan CPAP, trakeostomi masih menjadi pilihan terakhir ketika pilihan pengobatan lain tidak efektif. Trakeostomi dapat memperbaiki ventilasi alveolar dengan mem-bypass saluran napas atas, tetapi tidak memengaruhi produksi CO₂ atau kelemahan otot yang khas pada OHS.
Untuk edema papil, manajemen OHS sebagai penyakit dasar (menurunkan tekanan intrakranial dengan terapi PAP dan penurunan berat badan) adalah yang terpenting. Sebagai terapi obat penurun tekanan intrakranial, pemberian asetazolamid (Diamox, tidak tercakup asuransi) atau manitol juga dilakukan. Jika tekanan intrakranial menurun lebih awal, papil kongestif akan segera terabsorpsi dan tidak meninggalkan gangguan fungsi penglihatan. Namun jika pengobatan terlambat, dapat menyebabkan gangguan fungsi penglihatan ireversibel.
Untuk CRVO, ikuti pengobatan CRVO umum (seperti terapi anti-VEGF), tetapi manajemen OHS sebagai penyakit dasar sangat penting.
Pada OHS dengan OSA berat (AHI≥30), CPAP adalah pilihan pertama. Jika OSA ringan atau tidak ada, atau jika hiperkapnia tidak membaik setelah 2-3 bulan meskipun kepatuhan CPAP cukup, pertimbangkan untuk beralih ke BiPAP (NIV).
Patofisiologi OHS melibatkan beberapa mekanisme yang saling terkait.
Hiperkapnia menyebabkan vasodilatasi serebral, meningkatkan tekanan intrakranial (TIK). Hal ini meningkatkan tekanan vena pada diskus optikus, menyebabkan edema papil. Pada pasien OSA, terdapat hipotesis bahwa TIK meningkat saat tidur akibat hipoksemia selama episode apnea. Selain itu, kompresi sinus transversus juga diduga meningkatkan TIK.
Beberapa mekanisme diduga terlibat dalam patogenesis CRVO.
Perubahan-perubahan ini bekerja secara kompleks untuk meningkatkan risiko CRVO pada pasien OHS.
OHS saat ini tidak memiliki skala keparahan yang banyak digunakan. Gugus Tugas ERS mengusulkan sistem yang mengklasifikasikan hipoventilasi pada obesitas menjadi lima tahap (stadium 0–4) 1). Selain itu, Cabrera Lacalzada dan Diaz-Lobato mengusulkan klasifikasi ringan, sedang, dan berat berdasarkan PaCO₂ saat terjaga, PaO₂, BMI, dan AHI 1). Namun, keduanya belum divalidasi dalam studi prospektif skala besar, dan kegunaan klinisnya belum ditetapkan.
Terapi incretin seperti agonis reseptor GLP-1 menunjukkan penurunan berat badan yang signifikan dalam pengobatan obesitas, namun peningkatan berat badan setelah penghentian dan pembalikan perbaikan kardiometabolik telah dilaporkan. Efektivitasnya pada OHS masih belum banyak diketahui 2).
Dalam sebuah studi kohort retrospektif Perancis oleh Gachelin dkk. (102 anak obesitas, usia rata-rata 10,5 tahun), OHS didiagnosis pada 3,9% 7). OHS pediatrik dikelola dengan ekstrapolasi dari data dewasa, dan penetapan prevalensi, kriteria diagnostik, dan protokol pengobatan khusus pediatrik sangat mendesak.
Teknologi kesehatan digital, seperti pemantauan jarak jauh dan sistem umpan balik, sedang dipertimbangkan potensinya untuk meningkatkan kepatuhan terapi PAP dan manajemen komprehensif OHS.
