تُعرف متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) بأنها مرض يتم تعريفه بالثالوث التالي.
يُشترط لتشخيص الحالة استبعاد الأسباب الأخرى لفرط التنفس (مثل الأمراض العصبية العضلية، وأمراض جدار الصدر، وأمراض الرئة المتنيّة)1)2).
في عام 1956، أطلق بورويل وزملاؤه على المرضى الذين يعانون من السمنة المفرطة والنعاس الشديد اسم “متلازمة بيكويك” تيمنًا برواية ديكنز1). ومع ذلك، ظل التمييز بين متلازمة نقص التهوية المرتبط بالسمنة (OHS) وانقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) غير واضح لعقود. في عام 1999، صنفت الأكاديمية الأمريكية لطب النوم (AASM) أسباب فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم أثناء اليقظة إلى “غلبة انسداد المجرى التنفسي العلوي (OSA)” و”غلبة نقص التهوية (OHS)”، مما أسس التعريف الرسمي لمتلازمة OHS1).
حوالي 90% من مرضى OHS يعانون من OSA مصاحب، بينما يُظهر الـ 10% الباقون نقص تهوية نومي دون أحداث انسداديّة2).
يبلغ معدل الانتشار التقديري لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) بين عامة السكان في الولايات المتحدة حوالي 0.15-0.3% 1). يزداد معدل الانتشار بشكل ملحوظ مع ارتفاع مؤشر كتلة الجسم (BMI).
يُبلغ عن معدل انتشار متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة بين مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) بنسبة 10-20% 2). غالبًا ما يتأخر التشخيص، ويتم التشخيص الأول عادةً في العقدين الخامس والسادس من العمر. يتم تشخيص حوالي 75% من الحالات خطأً على أنها مرض الانسداد الرئوي المزمن (COPD) 2).
على الرغم من أن الآلية الدقيقة لضعف البصر المرتبط بمتلازمة نقص التهوية الناتج عن السمنة (OHS) لم تُفهم بالكامل بعد، فقد تم الإبلاغ عن ارتباطات مع الوذمة الحليمية (papilledema) وانسداد الوريد الشبكي المركزي (CRVO). بالإضافة إلى ذلك، تشمل أمراض العين المرتبطة بانقطاع النفس الانسدادي النومي (OSA) المرتبط ارتباطًا وثيقًا بـ OHS: متلازمة الجفن الرخو (FES)، والزرق، والقرنية المخروطية، والاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني (NAION)، والاعتلال المشيمي الشبكي المصلي المركزي (CSCR).
الأعراض الجهازية لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) هي كما يلي:
تشمل الأعراض الذاتية العينية ما يلي:
وذمة حليمة العصب البصري
تورم ثنائي في قرص العصب البصري: مصحوب بنزيف واحتقان وريدي. الآلية الرئيسية هي فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم → توسع الأوعية الدماغية → ارتفاع الضغط داخل الجمجمة → ارتفاع الضغط الوريدي في قرص العصب البصري.
فرضية أخرى: يُقترح أيضًا أن انقطاع النفس الانسدادي النومي يسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أثناء النوم بسبب نقص الأكسجة الناتج عن انقطاع النفس، وارتفاع الضغط داخل الجمجمة بسبب ضغط الجيب المستعرض.
CRVO
انسداد الوريد الشبكي المركزي: يتميز بتعرج وتوسع الأوردة في عين واحدة أو كلتا العينين، ونزيف على شكل لهب، ووذمة حليمة العصب البصري الخفيفة ووذمة البقعة الصفراء.
فرضية الآلية: توسع الشريان الشبكي المركزي الناجم عن نقص الأكسجة يضغط على الوريد الشبكي المركزي المجاور. كما تساهم زيادة لزوجة الدم الموضعية المرتبطة بوذمة حليمة العصب البصري.
FES
متلازمة الجفن المرن: حالة ينقلب فيها الجفن العلوي بسهولة إلى الأعلى. توجد في 2-33% من مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي. سببها ضعف عضلة الجفن، وتحدث عادة في الجانب الذي ينام عليه المريض.
الحالة الثنائية: تشير إلى وضع الاستلقاء الجانبي المتناوب أو النوم على البطن.
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني
الاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني: يتميز بفقدان مفاجئ وغير مؤلم للرؤية في عين واحدة، وذمة القرص البصري، وعيب حدقة وارد نسبي (RAPD).
الارتباط مع انقطاع النفس النومي: يرتبط انقطاع النفس النومي بزيادة خطر الإصابة بالاعتلال العصبي البصري الإقفاري الأمامي غير الشرياني بنسبة 16%، ويعزى ذلك إلى التأثير المشترك لنقص الأكسجين والإجهاد التأكسدي وارتفاع الضغط داخل الجمجمة أثناء انقطاع النفس.
في المراحل المبكرة، غالبًا لا توجد أعراض ذاتية بخلاف عتمة عابرة (في كلتا العينين) تستمر لبضع ثوانٍ. إذا استمر ارتفاع الضغط داخل الجمجمة لعدة أشهر، يظهر تضيق في المجال البصري الأنفي السفلي أو متحد المركز، يليه انخفاض في حدة البصر. قد يحدث أيضًا شلل في العصب المبعد الثنائي.
مرضى متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) لديهم خطر أعلى بشكل ملحوظ للمضاعفات التالية مقارنة بمرضى السمنة غير المصابين بفرط ثاني أكسيد الكربون في الدم 2).
لتشخيص متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS)، يجب استيفاء جميع الشروط الثلاثة التالية:
| الفحص | الهدف | ملاحظات |
|---|---|---|
| تحليل غازات الدم الشرياني | تأكيد PaCO₂ أثناء اليقظة | ضروري للتشخيص النهائي |
| تخطيط النوم متعدد القنوات | تشخيص اضطرابات التنفس أثناء النوم | تقييم نقص التهوية الليلي |
| مستوى البيكربونات في الدم | فحص أولي | ≥27 مليمول/لتر: حساسية 92%، خصوصية 50%1) |
عند ظهور وذمة حليمة العصب البصري، من المهم التفريق بينها وبين ارتفاع الضغط داخل الجمجمة مجهول السبب (IIH). يحدث IIH غالبًا لدى النساء الشابات البدينات، ويرتفع الضغط داخل الجمجمة لكن PaCO₂ طبيعي. بينما في متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS)، يكون هناك فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم، مما يؤدي إلى ارتفاع الضغط داخل الجمجمة عبر توسع الأوعية الدماغية. يتم استبعاد الآفات الحيزية واستسقاء الرأس بواسطة التصوير المقطعي المحوسب أو التصوير بالرنين المغناطيسي، ويتم تأكيد تضيق أو انسداد الجيوب الوريدية الدماغية بواسطة تصوير الأوردة بالرنين المغناطيسي.
في المرضى الذين يعانون من السمنة (خاصة مؤشر كتلة الجسم >40) والذين يعانون من النعاس المفرط أثناء النهار، والصداع عند الاستيقاظ، وضيق التنفس، مع مستوى بيكربونات المصل ≥27 مليمول/لتر، يُشتبه في متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة. للتأكيد، يتم قياس PaCO₂ >45 مم زئبق عبر تحليل غازات الدم الشرياني.
الركيزتان الأساسيتان لعلاج متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة هما العلاج بالضغط الإيجابي للمجرى الهوائي وفقدان الوزن.
الضغط الإيجابي المستمر للمجرى الهوائي
العلاج بالضغط الإيجابي المستمر للمجرى الهوائي: الخيار الأول لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة المصحوبة بانقطاع النفس الانسدادي النومي الشديد (مؤشر انقطاع النفس-نقص التهوية ≥30). يحافظ على ضغط إيجابي ثابت أثناء النوم لمنع انهيار المجرى الهوائي العلوي.
معدل الفعالية: يختفي حدث التنفس لدى 57% من المرضى. في حالة عدم الفعالية، يُنظر في التغيير إلى BiPAP.
NIV (مثل BiPAP)
فعالية التهوية غير الباضعة طويلة الأمد و CPAP متكافئة، ويمكن وصف CPAP بغض النظر عن شدة PaCO₂ الأساسية، ولكن إذا لم يتحسن فرط ثاني أكسيد الكربون بعد 2-3 أشهر، يُوصى بالتغيير إلى التهوية غير الباضعة2).
فقدان الوزن الكبير من خلال طرق إنقاص الوزن التقليدية أو جراحة السمنة يحسن وظائف الرئة وقوة عضلات التنفس واضطرابات التنفس أثناء النوم.
في دراسة Sugerman وآخرين، تحسنت قيم PaO₂ من 53 إلى 73 ملم زئبق وPaCO₂ من 53 إلى 44 ملم زئبق بعد عام واحد من جراحة السمنة لدى 61 مريضًا بمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة. ومع ذلك، في متابعة بعد 5 سنوات، انخفض PaO₂ إلى 68 ملم زئبق وارتفع PaCO₂ إلى 47 ملم زئبق، كما زاد مؤشر كتلة الجسم من 38 إلى 40 كجم/م²، مما يشير إلى أن الحفاظ على التأثير طويل المدى يمثل تحديًا2).
على الرغم من أن هذا الإجراء أصبح أقل شيوعًا منذ انتشار استخدام الضغط الهوائي الإيجابي المستمر، إلا أنه لا يزال خيارًا أخيرًا عندما لا تفيد العلاجات الأخرى. يمكنه تحسين التهوية السنخية بتجاوز المجرى الهوائي العلوي، لكنه لا يؤثر على إنتاج ثاني أكسيد الكربون أو ضعف العضلات المميز لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة.
بالنسبة للوذمة الحليمة البصرية، فإن إدارة مرض OHS الأساسي (خفض الضغط داخل الجمجمة عبر علاج PAP وتقليل الوزن) هي الأهم. كما يتم إعطاء أسيتازولاميد (دياموكس، غير مشمول بالتأمين) أو مانيتول كعلاج دوائي لخفض الضغط داخل الجمجمة. إذا انخفض الضغط داخل الجمجمة مبكرًا، فإن احتقان الحليمة البصرية يُمتص بسرعة ولا يترك خللًا وظيفيًا بصريًا. لكن إذا تأخر العلاج، فقد يؤدي إلى خلل وظيفي بصري لا رجعة فيه.
بالنسبة لـ CRVO، يتبع العلاج العام لـ CRVO (مثل العلاج بمضادات VEGF)، لكن إدارة OHS كمرض أساسي ضرورية.
في متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS) المصحوبة بانقطاع النفس الانسدادي النومي الشديد (OSA) مع مؤشر AHI ≥30، يُعتبر CPAP الخيار الأول. إذا كان OSA خفيفًا أو غير موجود، أو إذا لم يتحسن فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم بعد 2-3 أشهر على الرغم من الالتزام الكافي بـ CPAP، فيجب النظر في التحول إلى BiPAP (التهوية غير الغازية).
تتضمن الفيزيولوجيا المرضية لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة عدة آليات متداخلة.
يؤدي فرط ثاني أكسيد الكربون في الدم إلى توسع الأوعية الدموية الدماغية، مما يسبب ارتفاع الضغط داخل الجمجمة (ICP). يؤدي ذلك إلى زيادة الضغط الوريدي في القرص البصري، مما يسبب وذمة حليمة العصب البصري. هناك فرضية أن مرضى انقطاع النفس الانسدادي النومي يعانون من ارتفاع الضغط داخل الجمجمة أثناء النوم بسبب نقص الأكسجين خلال نوبات انقطاع النفس. كما تم اقتراح أن ضغط الجيب الوريدي المستعرض يرفع الضغط داخل الجمجمة.
يُعتقد أن عدة آليات تشارك في حدوث انسداد الوريد الشبكي المركزي.
تعمل هذه التغييرات بشكل مركب لزيادة خطر الإصابة بـ CRVO لدى مرضى OHS.
لا يوجد حاليًا مقياس شدة مستخدم على نطاق واسع لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة. اقترحت فرقة عمل الجمعية الأوروبية للجهاز التنفسي نظامًا لتصنيف نقص التهوية في السمنة إلى خمس مراحل (المراحل 0-4) 1). كما اقترح كابريرا لاكالزادا ودياز-لوباتو تصنيفًا خفيفًا ومتوسطًا وشديدًا بناءً على PaCO₂ و PaO₂ و BMI و AHI أثناء اليقظة 1). ومع ذلك، لم يتم التحقق من أي منهما في دراسات مستقبلية واسعة النطاق، ولم يتم إثبات الفائدة السريرية.
أظهرت علاجات الإنكريتين مثل ناهضات مستقبلات GLP-1 فقدانًا كبيرًا للوزن في علاج السمنة، ولكن تم الإبلاغ عن زيادة الوزن بعد التوقف وعكس التحسن القلبي الوعائي الأيضي. لا تزال فعاليتها في متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة غير واضحة إلى حد كبير 2).
في دراسة أترابية بأثر رجعي فرنسية أجراها غاشلين وآخرون (102 طفلًا يعانون من السمنة، متوسط العمر 10.5 سنوات)، تم تشخيص متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة في 3.9% من الحالات 7). تتم إدارة متلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة لدى الأطفال عن طريق استقراء بيانات البالغين، وهناك حاجة ماسة إلى وضع معدلات الانتشار ومعايير التشخيص وبروتوكولات العلاج الخاصة بالأطفال.
يجري النظر في إمكانية استخدام تقنيات الصحة الرقمية، مثل المراقبة عن بعد وأنظمة التغذية الراجعة، لتحسين الالتزام بعلاج PAP والإدارة الشاملة لمتلازمة نقص التهوية المرتبطة بالسمنة (OHS).
