肥胖低通气综合征的神经眼科体征

一目了然的要点

1. 肥胖低通气综合征的神经眼科体征

肥胖低通气综合征（OHS）由以下三联征定义。

肥胖：BMI >30 kg/m²
清醒时高碳酸血症：PaCO₂ >45 mmHg
睡眠呼吸障碍：多合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

诊断前提是排除其他低通气原因（如神经肌肉疾病、胸壁疾病、肺实质疾病等）¹⁾²⁾。

1956年，Burwell等人将极度肥胖伴嗜睡的患者根据狄更斯小说命名为“匹克威克综合征”¹⁾。但此后数十年，OHS与OSA的区分仍不明确。1999年，美国睡眠医学会（AASM）将清醒时高碳酸血症的原因分为“上气道阻塞为主（OSA）”和“低通气为主（OHS）”，确立了OHS的正式定义¹⁾。

约90%的OHS患者合并OSA，其余约10%表现为无阻塞事件的睡眠低通气²⁾。

流行病学

美国一般人群中OHS的估计患病率约为0.15–0.3% ¹⁾。患病率随BMI升高而显著增加。

BMI 30–35 kg/m²：8–12%
BMI >40 kg/m²：18–31%
BMI >50 kg/m²：约50% ²⁾

OSA患者人群中OHS的患病率据报道为10–20% ²⁾。诊断常被延迟，通常在40–60岁首次确诊。约75%被误诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）²⁾。

神经眼科相关

OHS导致视力障碍的确切机制尚未完全阐明，但已有报道称其与视乳头水肿（papilledema）和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）相关。此外，与OHS密切相关的OSA相关的眼部疾病包括眼睑松弛综合征（FES）、青光眼、圆锥角膜、非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）和中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR）。

Q OHS和OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）有何不同？

OSA的特征是睡眠中因上气道塌陷导致的反复呼吸暂停和低通气。OHS的不同之处在于，除了OSA外，清醒时PaCO₂ >45 mmHg的高碳酸血症持续存在。约90%的OHS患者合并OSA，但约10%为不伴OSA的低通气型。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

OHS的全身症状如下。

日间过度嗜睡：最常见的症状。
晨起头痛：被认为是由夜间CO₂潴留引起的脑血管扩张所致。
慢性疲劳：与睡眠质量下降有关。
呼吸困难：尤其在劳累时明显。
打鼾和夜间窒息感：与OSA相关的症状。在合并重度OSA（AHI 58.2）的病例中，有报告称出现急性高碳酸血症性呼吸衰竭，需要插管管理⁶⁾。

眼部主观症状包括以下内容。

视力下降：由视乳头水肿或CRVO引起。
一过性视力模糊：颅内压增高时出现，双眼视力在数秒内下降。若颅内压增高持续数月，可出现鼻下侧或向心性视野狭窄。

临床所见（眼部所见）

视乳头水肿

双侧视乳头肿胀：伴有出血和静脉怒张。主要机制为高碳酸血症→脑血管扩张→颅内压升高→视乳头静脉压升高。

另一种假说：OSA呼吸暂停时低氧血症导致睡眠中颅内压升高，以及横静脉窦受压引起颅内压升高也被提出。

CRVO

视网膜中央静脉阻塞：单眼或双眼出现静脉迂曲扩张、火焰状出血、轻度视乳头水肿和黄斑水肿。

机制假说：低氧诱导的视网膜中央动脉扩张压迫相邻的视网膜中央静脉。视乳头水肿相关的局部血液粘度升高也可能参与其中。

FES

松弛性眼睑综合征：上眼睑容易向上翻转的状态。见于2-33%的OSA患者。由睑板肌脆弱引起，通常发生在睡眠侧。

双侧病例：提示交替侧卧或俯卧睡姿。

非动脉炎性前部缺血性视神经病变

非动脉炎性前部缺血性视神经病变：特征为突然无痛性单眼视力下降、视盘水肿和相对性传入性瞳孔缺陷（RAPD）。

与OSA的关联：OSA患者发生非动脉炎性前部缺血性视神经病变的风险高出16%，涉及呼吸暂停时缺氧、氧化应激和颅内压升高的综合作用。

临床所见（全身表现）

颈围增大和咽部狭窄：上气道阻塞的体征。
心音P2亢进：提示存在肺动脉高压。
下肢水肿：与肺源性心脏病（右心衰竭）相关。
面部潮红和发绀：与低氧血症和红细胞增多症有关²⁾。

Q 视乳头水肿会出现哪些症状？

早期除持续数秒的短暂性视物模糊（双眼）外，常无其他自觉症状。颅内压增高持续数月后，可出现鼻下侧或向心性视野缺损，随后视力下降。也可能合并双侧外展神经麻痹。

3. 原因和危险因素

主要风险因素

肥胖：最大且最重要的风险因素。BMI >50时，OHS患病率约达50%²⁾。
重度OSA：呼吸暂停低通气指数（AHI）≥30的重度OSA会增加OHS合并的可能性。
性别差异：与OSA不同，OHS在男女之间没有明显差异²⁾。
种族/民族：尚未证明特定种族特有的风险因素。非裔美国人因病态肥胖患病率高，可能OHS风险更高。亚洲人倾向于在较低BMI下发生OHS²⁾。

并发症风险

与非高碳酸血症的肥胖患者相比，OHS患者以下并发症的风险显著更高²⁾。

心力衰竭：OR 9（95% CI: 2.3-35）
心绞痛：OR 9（95% CI: 1.4-57.1）
肺源性心脏病：OR 9（95% CI: 1.4-57.1）
肺动脉高压：高达88%的OHS患者合并（OSA单独为15%）

4. 诊断与检查方法

诊断标准

OHS的诊断需满足以下三个条件。

清醒时PaCO₂ >45 mmHg（通过动脉血气分析确认）
BMI >30 kg/m²（儿童为BMI超过95百分位）
排除其他低通气原因（如肺实质疾病、胸壁疾病、神经肌肉疾病、药物性等）

主要检查方法

检查	目的	备注
动脉血气分析	确认清醒时PaCO₂	确诊必需
多导睡眠监测	睡眠呼吸障碍的诊断	夜间低通气的评估
血清碳酸氢盐水平	筛查	≥27 mmol/L：敏感性92%，特异性50%¹⁾

动脉血气分析（ABG）：对确诊至关重要。在不吸氧的条件下测量PaCO₂ ²⁾。
多导睡眠监测（PSG）：评估OSA的存在和严重程度，并识别夜间低通气模式。根据AASM标准，睡眠期间PaCO₂ >55 mmHg持续≥10分钟，或PaCO₂较清醒时升高≥10 mmHg且>50 mmHg持续≥10分钟，可诊断为睡眠相关低通气 ³⁾。
血清碳酸氢盐水平：<27 mmol/L有助于排除OHS（阴性预测值99%）。ATS指南推荐用于中度至高度临床怀疑（OHS患病率≥20%，通常BMI >40）的患者 ³⁾。
肺功能检查：常表现为限制性通气障碍（FVC降低）²⁾。FVC降低也是ICU入院风险的预测因子 ³⁾。
超声心动图：用于评估肺动脉高压和右心功能 ⁴⁾。

眼科检查

检眼镜检查：确认双眼视乳头水肿。荧光眼底血管造影检查显示视乳头染料渗漏也有助于诊断。
光学相干断层扫描（OCT）：有效用于客观评估视乳头水肿。
复像检查：如果检测到双侧外展神经麻痹，则颅内压增高的诊断更加确定。

鉴别诊断

出现视乳头水肿时，与特发性颅内压增高（IIH）的鉴别很重要。IIH好发于年轻肥胖女性，颅内压升高但PaCO₂正常。而OHS伴有高碳酸血症，通过脑血管扩张导致颅内压升高，这是不同之处。通过CT或MRI排除占位性病变和脑积水，通过MRV确认脑静脉窦狭窄或闭塞。

Q 怀疑OHS的情况有哪些？

在肥胖患者（尤其是BMI>40）出现日间过度嗜睡、晨起头痛、呼吸困难，且血清碳酸氢盐≥27 mmol/L时，应怀疑OHS。确诊需通过动脉血气分析确认PaCO₂>45 mmHg。

5. 标准治疗方法

正压通气治疗（PAP疗法）

OHS治疗的支柱是正压通气治疗（PAP疗法）和减重。

CPAP

持续气道正压通气：合并重度OSA（AHI≥30）的OHS的一线治疗。睡眠时维持恒定正压，防止上气道塌陷。

有效率：57%的患者呼吸事件消失。无效病例考虑改为BiPAP。

NIV（BiPAP等）

无创通气治疗：OSA轻度或无时的首选。也适用于CPAP无效病例。

急性期成功率：NPPV治疗急性高碳酸血症性呼吸衰竭（AHRF）的成功率约为84%⁴⁾。

长期NIV与CPAP疗效相当，无论基线PaCO₂严重程度如何均可处方CPAP，但若2～3个月后高碳酸血症未改善，建议改为NIV²⁾。

减重

通过传统减肥方法或减重手术实现大幅减重，可改善肺功能、呼吸肌力和睡眠呼吸障碍。

Sugerman等人的研究显示，61例接受减重手术的OHS患者术后1年PaO₂从53 mmHg升至73 mmHg，PaCO₂从53 mmHg降至44 mmHg。但5年随访时，PaO₂降至68 mmHg，PaCO₂升至47 mmHg，BMI从38 kg/m²增至40 kg/m²，长期效果的维持面临挑战²⁾。

气管切开术

自CPAP普及以来，气管切开术已较少使用，但在其他治疗选择无效时仍作为最后手段。它可通过绕过上气道改善肺泡通气，但不影响CO₂生成或OHS特有的肌无力。

呼吸兴奋剂

甲羟孕酮：对下丘脑有呼吸兴奋作用，可改善低氧血症和高碳酸血症，但不能完全纠正。有静脉血栓栓塞风险，不推荐用于活动受限的患者²⁾。
乙酰唑胺：抑制CO₂转化为碳酸氢盐，降低脑内pH，增强中枢通气驱动。已有报告显示可改善AHI、增加PaO₂、降低PaCO₂。但对于通气受限的患者，存在加重酸中毒和呼吸困难的风险²⁾。

眼部并发症的治疗

对于视乳头水肿，最重要的是管理基础疾病OHS（通过PAP治疗、减重降低颅内压）。降低颅内压的药物疗法包括乙酰唑胺（Diamox，超说明书用药）和甘露醇。如果早期降低颅内压，视乳头水肿会迅速消退，不留视功能损害。但治疗延迟会导致不可逆的视功能损害。

对于CRVO，遵循一般CRVO治疗（如抗VEGF疗法），但必须管理基础疾病OHS。

Q CPAP和BiPAP如何选择？

对于合并重度OSA（AHI≥30）的OHS，CPAP是一线治疗。如果OSA为轻度或不存在，或者尽管CPAP依从性良好但2-3个月后高碳酸血症仍未改善，则考虑改用BiPAP（NIV）。

6. 病理生理学与详细发病机制

OHS的呼吸系统病理生理学

OHS的病理生理涉及多种机制的相互作用。

肺容量变化：过多的脂肪组织限制膈肌活动，降低肺顺应性。功能残气量（FRC）和呼气储备量（ERV）减少，导致气道早期关闭和内源性呼气末正压。这引起通气/血流比例失调和肺下叶肺不张，导致低氧血症²⁾。
呼吸中枢的变化：最初，呼吸中枢通过增强呼吸驱动来代偿增加的呼吸负荷。但当这种代偿失败时，会出现低通气，持续的低通气会继发性抑制呼吸中枢，导致清醒时高碳酸血症。
瘦素抵抗：瘦素是一种来源于脂肪组织的呼吸刺激激素。肥胖时血液瘦素水平升高，但中枢瘦素抵抗减弱了其对呼吸驱动的刺激作用，使高碳酸血症的通气反应迟钝²⁾³⁾。
肾脏代偿：针对CO₂蓄积，肾脏抑制碳酸氢盐排泄，产生代偿性代谢性碱中毒。蓄积的碳酸氢盐进一步减弱了对CO₂的通气反应，使夜间低通气进展为慢性高碳酸血症²⁾。
线粒体功能障碍：肥胖时脂肪酸氧化增强，导致活性氧（ROS）产生增加，氧化应激损害呼吸中枢的化学感受器功能。这进一步降低了对高碳酸血症和低氧血症的敏感性⁴⁾。

眼部并发症的发病机制

视乳头水肿的机制

高碳酸血症导致脑血管扩张，引起颅内压（ICP）升高。这使视盘静脉压升高，从而发生视乳头水肿。在OSA患者中，有假说认为呼吸暂停期间的缺氧也会在睡眠中升高颅内压。此外，还有学说提出横窦受压可升高ICP。

CRVO的机制

CRVO的发生被认为涉及多种机制。

动脉扩张压迫静脉：缺氧导致视网膜中央动脉扩张，物理性压迫同一外膜鞘内的视网膜中央静脉。
局部血液黏度升高：视乳头水肿和静脉压升高导致血浆渗漏至间质，引起局部血液高黏滞状态。这延缓视网膜循环，加重静脉闭塞。
交感神经激活：OHS导致的睡眠碎片化激活交感神经系统，使动脉血压升高。

这些变化综合作用，增加了OHS患者发生CRVO的风险。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

严重程度分类的建立

OHS目前缺乏广泛使用的严重程度量表。ERS工作组提出了一个将肥胖低通气分为5个阶段（0～4期）的分类系统¹⁾。此外，Cabrera Lacalzada和Diaz-Lobato根据清醒时PaCO₂、PaO₂、BMI和AHI提出了轻度、中度、重度的分类¹⁾。但两者均未在大规模前瞻性研究中得到验证，临床实用性尚未确立。

肠促胰素疗法

GLP-1受体激动剂等肠促胰素疗法在肥胖治疗中显示出显著的体重减轻，但停药后体重反弹和心血管代谢改善的逆转已有报道。其对OHS的有效性仍有许多未解之处²⁾。

儿童OHS

Gachelin等人的法国回顾性队列（102例肥胖儿童，平均年龄10.5岁）中，OHS诊断率为3.9%⁷⁾。儿童OHS目前通过从成人数据外推进行管理，迫切需要建立儿童特有的患病率、诊断标准和治疗方案。

数字健康技术

远程监测和反馈系统等数字健康技术正在被考虑用于提高PAP治疗的依从性和OHS的综合管理。

8. 参考文献

Shah NM, Shrimanker S, Kaltsakas G. Defining obesity hypoventilation syndrome. Breathe 2021; 17: 210089.
Orozco Gonzalez BN, Rodriguez Plascencia N, Palma Zapata JA, et al. Obesity hypoventilation syndrome, literature review. Sleep Advances 2024; 5: zpae033.
Kaw R, Dupuy-McCauley K, Wong J. Screening and Perioperative Management of Obesity Hypoventilation Syndrome. J Clin Med 2024; 13: 5000.
Vultur MA, Grigorescu BL, Hutanu D, et al. A Multidisciplinary Approach to Obesity Hypoventilation Syndrome: From Diagnosis to Long-Term Management—A Narrative Review. Diagnostics 2025; 15: 2120.
Dougherty M, Lomiguen CM, Chin J, McElroy PK. Obesity Hypoventilation Syndrome-Related Challenges in Acute Respiratory Failure. Cureus 2021; 13: e18066.
Upadhyay P, Jadhav US, Aurangabadkar GM, et al. A Clinical Encounter With Pickwickian Syndrome. Cureus 2022; 14: e28778.
Petrongari D, Di Filippo P, Cacciatore F, et al. Obesity Hypoventilation Syndrome in Children and Adolescents. Children 2026; 13: 140.