视乳头水肿
双侧视乳头肿胀：伴有出血和静脉怒张。主要机制为高碳酸血症→脑血管扩张→颅内压升高→视乳头静脉压升高。
另一种假说：OSA呼吸暂停时低氧血症导致睡眠中颅内压升高，以及横静脉窦受压引起颅内压升高也被提出。
肥胖低通气综合征的神经眼科体征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 肥胖低通气综合征的神经眼科体征
Section titled “1. 肥胖低通气综合征的神经眼科体征”肥胖低通气综合征（OHS）由以下三联征定义。
- 肥胖：BMI >30 kg/m²
- 清醒时高碳酸血症：PaCO₂ >45 mmHg
- 睡眠呼吸障碍：多合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）
诊断前提是排除其他低通气原因（如神经肌肉疾病、胸壁疾病、肺实质疾病等）1)2)。
1956年，Burwell等人将极度肥胖伴嗜睡的患者根据狄更斯小说命名为“匹克威克综合征”1)。但此后数十年，OHS与OSA的区分仍不明确。1999年，美国睡眠医学会（AASM）将清醒时高碳酸血症的原因分为“上气道阻塞为主（OSA）”和“低通气为主（OHS）”，确立了OHS的正式定义1)。
约90%的OHS患者合并OSA，其余约10%表现为无阻塞事件的睡眠低通气2)。
美国一般人群中OHS的估计患病率约为0.15–0.3% 1)。患病率随BMI升高而显著增加。
- BMI 30–35 kg/m²：8–12%
- BMI >40 kg/m²：18–31%
- BMI >50 kg/m²：约50% 2)
OSA患者人群中OHS的患病率据报道为10–20% 2)。诊断常被延迟，通常在40–60岁首次确诊。约75%被误诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）2)。
神经眼科相关
Section titled “神经眼科相关”OHS导致视力障碍的确切机制尚未完全阐明，但已有报道称其与视乳头水肿（papilledema）和视网膜中央静脉阻塞（CRVO）相关。此外，与OHS密切相关的OSA相关的眼部疾病包括眼睑松弛综合征（FES）、青光眼、圆锥角膜、非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）和中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSCR）。
Q
OHS和OSA（阻塞性睡眠呼吸暂停）有何不同？
A
OSA的特征是睡眠中因上气道塌陷导致的反复呼吸暂停和低通气。OHS的不同之处在于，除了OSA外，清醒时PaCO₂ >45 mmHg的高碳酸血症持续存在。约90%的OHS患者合并OSA，但约10%为不伴OSA的低通气型。
2. 主要症状和临床所见
Section titled “2. 主要症状和临床所见”OHS的全身症状如下。
- 日间过度嗜睡：最常见的症状。
- 晨起头痛：被认为是由夜间CO₂潴留引起的脑血管扩张所致。
- 慢性疲劳：与睡眠质量下降有关。
- 呼吸困难：尤其在劳累时明显。
- 打鼾和夜间窒息感：与OSA相关的症状。在合并重度OSA（AHI 58.2）的病例中，有报告称出现急性高碳酸血症性呼吸衰竭，需要插管管理6)。
眼部主观症状包括以下内容。
临床所见（眼部所见）
Section titled “临床所见（眼部所见）”CRVO
FES
松弛性眼睑综合征：上眼睑容易向上翻转的状态。见于2-33%的OSA患者。由睑板肌脆弱引起，通常发生在睡眠侧。
双侧病例：提示交替侧卧或俯卧睡姿。
非动脉炎性前部缺血性视神经病变
临床所见（全身表现）
Section titled “临床所见（全身表现）”- 颈围增大和咽部狭窄：上气道阻塞的体征。
- 心音P2亢进：提示存在肺动脉高压。
- 下肢水肿：与肺源性心脏病（右心衰竭）相关。
- 面部潮红和发绀：与低氧血症和红细胞增多症有关2)。
Q
视乳头水肿会出现哪些症状？
A
早期除持续数秒的短暂性视物模糊（双眼）外，常无其他自觉症状。颅内压增高持续数月后，可出现鼻下侧或向心性视野缺损，随后视力下降。也可能合并双侧外展神经麻痹。
3. 原因和危险因素
Section titled “3. 原因和危险因素”主要风险因素
Section titled “主要风险因素”- 肥胖：最大且最重要的风险因素。BMI >50时，OHS患病率约达50%2)。
- 重度OSA：呼吸暂停低通气指数（AHI）≥30的重度OSA会增加OHS合并的可能性。
- 性别差异：与OSA不同，OHS在男女之间没有明显差异2)。
- 种族/民族：尚未证明特定种族特有的风险因素。非裔美国人因病态肥胖患病率高，可能OHS风险更高。亚洲人倾向于在较低BMI下发生OHS2)。
与非高碳酸血症的肥胖患者相比，OHS患者以下并发症的风险显著更高2)。
- 心力衰竭：OR 9（95% CI: 2.3-35）
- 心绞痛：OR 9（95% CI: 1.4-57.1）
- 肺源性心脏病：OR 9（95% CI: 1.4-57.1）
- 肺动脉高压：高达88%的OHS患者合并（OSA单独为15%）
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”OHS的诊断需满足以下三个条件。
- 清醒时PaCO₂ >45 mmHg（通过动脉血气分析确认）
- BMI >30 kg/m²（儿童为BMI超过95百分位）
- 排除其他低通气原因（如肺实质疾病、胸壁疾病、神经肌肉疾病、药物性等）
主要检查方法
Section titled “主要检查方法”| 检查 | 目的 | 备注 |
|---|---|---|
| 动脉血气分析 | 确认清醒时PaCO₂ | 确诊必需 |
| 多导睡眠监测 | 睡眠呼吸障碍的诊断 | 夜间低通气的评估 |
| 血清碳酸氢盐水平 | 筛查 | ≥27 mmol/L：敏感性92%，特异性50%1) |
- 动脉血气分析（ABG）：对确诊至关重要。在不吸氧的条件下测量PaCO₂ 2)。
- 多导睡眠监测（PSG）：评估OSA的存在和严重程度，并识别夜间低通气模式。根据AASM标准，睡眠期间PaCO₂ >55 mmHg持续≥10分钟，或PaCO₂较清醒时升高≥10 mmHg且>50 mmHg持续≥10分钟，可诊断为睡眠相关低通气 3)。
- 血清碳酸氢盐水平：<27 mmol/L有助于排除OHS（阴性预测值99%）。ATS指南推荐用于中度至高度临床怀疑（OHS患病率≥20%，通常BMI >40）的患者 3)。
- 肺功能检查：常表现为限制性通气障碍（FVC降低）2)。FVC降低也是ICU入院风险的预测因子 3)。
- 超声心动图：用于评估肺动脉高压和右心功能 4)。
- 检眼镜检查：确认双眼视乳头水肿。荧光眼底血管造影检查显示视乳头染料渗漏也有助于诊断。
- 光学相干断层扫描（OCT）：有效用于客观评估视乳头水肿。
- 复像检查：如果检测到双侧外展神经麻痹，则颅内压增高的诊断更加确定。
出现视乳头水肿时，与特发性颅内压增高（IIH）的鉴别很重要。IIH好发于年轻肥胖女性，颅内压升高但PaCO₂正常。而OHS伴有高碳酸血症，通过脑血管扩张导致颅内压升高，这是不同之处。通过CT或MRI排除占位性病变和脑积水，通过MRV确认脑静脉窦狭窄或闭塞。
Q
怀疑OHS的情况有哪些？
A
在肥胖患者（尤其是BMI>40）出现日间过度嗜睡、晨起头痛、呼吸困难，且血清碳酸氢盐≥27 mmol/L时，应怀疑OHS。确诊需通过动脉血气分析确认PaCO₂>45 mmHg。
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”正压通气治疗（PAP疗法）
Section titled “正压通气治疗（PAP疗法）”OHS治疗的支柱是正压通气治疗（PAP疗法）和减重。
CPAP
持续气道正压通气：合并重度OSA（AHI≥30）的OHS的一线治疗。睡眠时维持恒定正压，防止上气道塌陷。
有效率：57%的患者呼吸事件消失。无效病例考虑改为BiPAP。
NIV（BiPAP等）
无创通气治疗：OSA轻度或无时的首选。也适用于CPAP无效病例。
急性期成功率：NPPV治疗急性高碳酸血症性呼吸衰竭（AHRF）的成功率约为84%4)。
长期NIV与CPAP疗效相当，无论基线PaCO₂严重程度如何均可处方CPAP，但若2～3个月后高碳酸血症未改善，建议改为NIV2)。
通过传统减肥方法或减重手术实现大幅减重，可改善肺功能、呼吸肌力和睡眠呼吸障碍。
Sugerman等人的研究显示，61例接受减重手术的OHS患者术后1年PaO₂从53 mmHg升至73 mmHg，PaCO₂从53 mmHg降至44 mmHg。但5年随访时，PaO₂降至68 mmHg，PaCO₂升至47 mmHg，BMI从38 kg/m²增至40 kg/m²，长期效果的维持面临挑战2)。
自CPAP普及以来，气管切开术已较少使用，但在其他治疗选择无效时仍作为最后手段。它可通过绕过上气道改善肺泡通气，但不影响CO₂生成或OHS特有的肌无力。
- 甲羟孕酮：对下丘脑有呼吸兴奋作用，可改善低氧血症和高碳酸血症，但不能完全纠正。有静脉血栓栓塞风险，不推荐用于活动受限的患者2)。
- 乙酰唑胺：抑制CO₂转化为碳酸氢盐，降低脑内pH，增强中枢通气驱动。已有报告显示可改善AHI、增加PaO₂、降低PaCO₂。但对于通气受限的患者，存在加重酸中毒和呼吸困难的风险2)。
眼部并发症的治疗
Section titled “眼部并发症的治疗”对于视乳头水肿，最重要的是管理基础疾病OHS（通过PAP治疗、减重降低颅内压）。降低颅内压的药物疗法包括乙酰唑胺（Diamox，超说明书用药）和甘露醇。如果早期降低颅内压，视乳头水肿会迅速消退，不留视功能损害。但治疗延迟会导致不可逆的视功能损害。
对于CRVO，遵循一般CRVO治疗（如抗VEGF疗法），但必须管理基础疾病OHS。
Q
CPAP和BiPAP如何选择？
A
对于合并重度OSA（AHI≥30）的OHS，CPAP是一线治疗。如果OSA为轻度或不存在，或者尽管CPAP依从性良好但2-3个月后高碳酸血症仍未改善，则考虑改用BiPAP（NIV）。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”OHS的呼吸系统病理生理学
Section titled “OHS的呼吸系统病理生理学”OHS的病理生理涉及多种机制的相互作用。
- 肺容量变化：过多的脂肪组织限制膈肌活动，降低肺顺应性。功能残气量（FRC）和呼气储备量（ERV）减少，导致气道早期关闭和内源性呼气末正压。这引起通气/血流比例失调和肺下叶肺不张，导致低氧血症2)。
- 呼吸中枢的变化：最初，呼吸中枢通过增强呼吸驱动来代偿增加的呼吸负荷。但当这种代偿失败时，会出现低通气，持续的低通气会继发性抑制呼吸中枢，导致清醒时高碳酸血症。
- 瘦素抵抗：瘦素是一种来源于脂肪组织的呼吸刺激激素。肥胖时血液瘦素水平升高，但中枢瘦素抵抗减弱了其对呼吸驱动的刺激作用，使高碳酸血症的通气反应迟钝2)3)。
- 肾脏代偿：针对CO₂蓄积，肾脏抑制碳酸氢盐排泄，产生代偿性代谢性碱中毒。蓄积的碳酸氢盐进一步减弱了对CO₂的通气反应，使夜间低通气进展为慢性高碳酸血症2)。
- 线粒体功能障碍：肥胖时脂肪酸氧化增强，导致活性氧（ROS）产生增加，氧化应激损害呼吸中枢的化学感受器功能。这进一步降低了对高碳酸血症和低氧血症的敏感性4)。
眼部并发症的发病机制
Section titled “眼部并发症的发病机制”视乳头水肿的机制
Section titled “视乳头水肿的机制”高碳酸血症导致脑血管扩张，引起颅内压（ICP）升高。这使视盘静脉压升高，从而发生视乳头水肿。在OSA患者中，有假说认为呼吸暂停期间的缺氧也会在睡眠中升高颅内压。此外，还有学说提出横窦受压可升高ICP。
CRVO的机制
Section titled “CRVO的机制”CRVO的发生被认为涉及多种机制。
- 动脉扩张压迫静脉：缺氧导致视网膜中央动脉扩张，物理性压迫同一外膜鞘内的视网膜中央静脉。
- 局部血液黏度升高：视乳头水肿和静脉压升高导致血浆渗漏至间质，引起局部血液高黏滞状态。这延缓视网膜循环，加重静脉闭塞。
- 交感神经激活：OHS导致的睡眠碎片化激活交感神经系统，使动脉血压升高。
这些变化综合作用，增加了OHS患者发生CRVO的风险。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”严重程度分类的建立
Section titled “严重程度分类的建立”OHS目前缺乏广泛使用的严重程度量表。ERS工作组提出了一个将肥胖低通气分为5个阶段（0～4期）的分类系统1)。此外，Cabrera Lacalzada和Diaz-Lobato根据清醒时PaCO₂、PaO₂、BMI和AHI提出了轻度、中度、重度的分类1)。但两者均未在大规模前瞻性研究中得到验证，临床实用性尚未确立。
肠促胰素疗法
Section titled “肠促胰素疗法”GLP-1受体激动剂等肠促胰素疗法在肥胖治疗中显示出显著的体重减轻，但停药后体重反弹和心血管代谢改善的逆转已有报道。其对OHS的有效性仍有许多未解之处2)。
Gachelin等人的法国回顾性队列（102例肥胖儿童，平均年龄10.5岁）中，OHS诊断率为3.9%7)。儿童OHS目前通过从成人数据外推进行管理，迫切需要建立儿童特有的患病率、诊断标准和治疗方案。
数字健康技术
Section titled “数字健康技术”远程监测和反馈系统等数字健康技术正在被考虑用于提高PAP治疗的依从性和OHS的综合管理。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Shah NM, Shrimanker S, Kaltsakas G. Defining obesity hypoventilation syndrome. Breathe 2021; 17: 210089. doi:10.1183/20734735.0089-2021.
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