AN（神经性厌食症）
进食障碍的眼部体征
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 进食障碍的眼科体征是什么？
Section titled “1. 进食障碍的眼科体征是什么？”进食障碍包括神经性厌食症（AN）、神经性贪食症（BN）和暴食障碍（BED）三种疾病。它们都是影响包括眼睛在内的多器官的多系统疾病。
在美国，AN的终生患病率为0.80%，BN为0.28%，BED为0.85%，大多数为女性。荷兰一项约8万人的队列研究表明，进食障碍患者患干眼症的风险是普通人群的1.64倍1)。
主要眼科体征如下。
- 兔眼（眼睑闭合不全）：因眼睑闭合不全导致的角膜暴露
- 干眼症：泪液量减少及泪膜不稳定
- 营养缺乏性视神经病变：慢性视力障碍
- 眼球震颤及眼肌麻痹：由韦尼克脑病（硫胺素缺乏）引起
- 视乳头水肿：由特发性颅内压增高（IIH）引起
重要的是，眼部体征不仅出现在疾病活动期，也可能出现在AN治疗中的再喂养阶段（再喂养综合征）。
Q
进食障碍治疗期间是否可能出现眼部症状？
A
有可能。AN治疗期间因体重快速增加或必需营养素快速流失可导致再喂养综合征，进而引发IIH。即使在治疗阶段，也需注意头痛、一过性视力模糊等症状。
2. 主要症状与临床所见
Section titled “2. 主要症状与临床所见”根据进食障碍的类型，出现的眼部症状有所不同。
- AN（神经性厌食症）：兔眼导致的干燥感、异物感，亚急性、无痛性视力下降。韦尼克脑病可出现共济失调、意识混浊、眼球震颤/眼肌麻痹三联征。
- BN（神经性贪食症）：无痛性点状结膜下出血。由自我诱发性呕吐导致的急剧眼压升高引起。常通过镜子或他人指出而发现。
- BED（暴食障碍）：头痛、一过性视觉黑蒙（黑内障）、脑神经麻痹（典型为第VI脑神经/外展神经麻痹）。由IIH引起的症状。
临床所见（医生检查确认的所见）
Section titled “临床所见（医生检查确认的所见）”各疾病的主要临床所见如下所示。
BN/BED
Q
不同类型的进食障碍，眼部症状是否不同？
3. 原因和风险因素
Section titled “3. 原因和风险因素”不同类型的进食障碍，其眼部体征的发病机制不同。
- AN → 兔眼：极度体重减轻 → 眼眶脂肪萎缩 → 眼球内陷 → 眼睑闭合不全
- AN → 干眼症：维生素C缺乏导致泪液分泌减少。泪液中免疫球蛋白A（IgA）和分泌型IgA浓度也降低1)
- AN → 韦尼克脑病：饮食限制导致硫胺素（维生素B1）缺乏 → 眼球震颤和眼肌麻痹
- AN → 营养缺乏性视神经病变：维生素B9/B12缺乏 → 中心视力障碍 → 视神经萎缩
- AN → 夜盲症：维生素A缺乏导致的视网膜功能障碍
- BN → 结膜下出血：自我诱发性呕吐引起的静脉压升高
- BED → 特发性颅内压增高：暴食导致体重快速增加 → 颅内压增高
- 再喂养综合征 → 特发性颅内压增高：AN治疗中体重快速增加及电解质快速细胞内转移
特发性颅内压增高的危险因素包括年轻女性（18-44岁）、肥胖（高BMI）和内分泌疾病6)。进食障碍本身会使干眼症风险增加1.64倍1)。
4. 诊断与检查方法
Section titled “4. 诊断与检查方法”以下检查对进食障碍患者的眼科评估有用。
| 检查方法 | 目的/主要发现 |
|---|---|
| Schirmer试验 | 泪液量评估（AN组显著降低）4) |
| 荧光素TBUT | 泪膜稳定性评估 |
| 玫瑰红染色 | 角结膜上皮损伤评估 |
| 光学相干断层扫描（OCT） | 视网膜神经纤维层厚度的定量评估 |
| 眼底检查 | 确认视乳头水肿、视神经萎缩、软性渗出、视网膜内出血 |
AN的诊断标准是BMI低于18.5 kg/m²。
如果怀疑IIH，请按以下步骤进行评估。
- 脑部MRI/MRV：排除占位性病变、中风和血肿。检查硬脑膜静脉窦狭窄、巩膜扁平化和空蝶鞍。
- 腰椎穿刺：初压>25 cm H₂O，无其他病因，脑脊液成分正常，符合IIH诊断标准。
- 维生素B1测定：直接血液测定或转酮醇酶活性测定。添加TPP后刺激≥25%提示B1缺乏。
- 维生素水平：A（夜盲）、C（干眼）、B9/B12（中心视力障碍）。
- 血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸：长期B9/B12缺乏的指标
- 电解质和全血细胞计数：贫血、电解质异常、肝酶、血脂谱
- 再喂养综合征监测：血清磷水平。磷<0.8 mmol/L是积极管理的阈值
Q
进食障碍患者何时应就诊眼科？
5. 标准治疗方法
Section titled “5. 标准治疗方法”控制潜在的进食障碍是首要任务。补充维生素和恢复正常饮食是治疗神经眼科体征的第一步。
韦尼克脑病（硫胺素缺乏）
一旦怀疑，应立即开始经验性治疗，无需等待确诊。
- 硫胺素（维生素B1）：500 mg 静脉注射，每日三次
- 镁：如果合并镁缺乏，需要补充。镁不足时，硫胺素治疗效果可能不佳。
- 预防：也推荐对进食障碍患者预防性给予硫胺素
硫胺素给药可迅速改善眼球运动障碍，但完全恢复可能需要数周。慢性病例中可能残留眼震。
维生素缺乏性视神经病变
- 维生素B12/B9：补充剂补充
IIH（特发性颅内压增高）
- 乙酰唑胺：一线药物。从500 mg每日两次开始，逐渐增加至1000 mg每日两次5)
- 此外，有时会使用托吡酯或呋塞米6)
- 在进食障碍患者中，减重建议可能不适用，但有报告称即使体重减轻5-15%也能有效缓解视乳头水肿5)
兔眼/眼睑闭合不全的手术
- 眼睑缝合术（Tarsorrhaphy）：缩小过大的眼睑开口，防止角膜暴露
- 上眼睑金/铂重物植入术：利用重力辅助眼睑闭合
难治性IIH的手术治疗
- 视神经鞘开窗术（ONSF）：适用于最大剂量内科治疗失败或药物耐受性差的情况
- 脑脊液分流术（分流手术）：当视功能进行性下降时考虑
Q
韦尼克脑病的眼部症状能否通过治疗恢复？
A
静脉注射硫胺素通常能迅速改善眼球运动障碍。但完全恢复可能需要数周，慢性病例中可能残留眼震。一旦怀疑即尽早开始治疗，这决定预后。
6. 病理生理学与详细发病机制
Section titled “6. 病理生理学与详细发病机制”严重神经性厌食症导致的极度体重下降使眼眶内脂肪组织萎缩。眼眶内支持组织丧失导致眼球内陷，眼睑无法正常闭合（眼睑闭合不全）。这在伴有多个器官衰竭的重症AN中尤为显著2)。
韦尼克脑病的机制
Section titled “韦尼克脑病的机制”硫胺素（维生素B1）是葡萄糖代谢的重要辅酶。缺乏时，需要高葡萄糖代谢的脑区域选择性受损。
易受损的部位如下。
- 眼球运动核和前庭神经核
- 丘脑室旁区和下丘脑
- 中脑导水管周围灰质和小脑蚓部
眼球运动异常包括外展受限、侧方注视眼震、第一眼位垂直眼震、核间性眼肌麻痹、一个半综合征等。部分病例从水平和垂直眼球运动受限进展为完全性眼球运动障碍。眼外肌麻痹几乎均为双眼性，但许多病例存在左右差异。下跳性眼震与硫胺素缺乏特别相关，是营养不良患者应怀疑韦尼克脑病的重要表现。
IIH的机制
Section titled “IIH的机制”IIH是由脑脊液动力学失调与代谢、激素因素共同作用引起的。它与肥胖的关系最为密切，在暴食症中，暴食导致的快速体重增加是诱因。遗传因素（家族性发病，染色体5、13、14上的候选区域）也参与其中，但尚未确立孟德尔遗传模式6)。IIH正逐渐被认为是一种独立于肥胖、具有独特代谢特征的全身代谢性疾病5)。
营养不良与泪液免疫
Section titled “营养不良与泪液免疫”营养不良会导致泪液中IgA和分泌型IgA浓度降低，泪腺组织中含IgA的细胞数量也会减少。对感染性刺激的分泌型IgA抗体反应也会减弱1)。这被认为不仅会导致干眼症，还会增加眼表感染的风险。
营养缺乏性视神经病变的机制
Section titled “营养缺乏性视神经病变的机制”维生素B9（叶酸）和B12（钴胺素）缺乏会导致中心视力障碍（中心暗点和中心周围暗点），如果不治疗，会进展为双眼视神经萎缩。血清同型半胱氨酸和甲基丙二酸是长期缺乏的有用指标。
7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）
Section titled “7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）”进食障碍与眼表研究的现状与课题
Section titled “进食障碍与眼表研究的现状与课题”Markoulli等人（2023）的系统评价总结称，关于进食障碍与眼表的研究大部分为低质量的横断面研究，且缺乏具有足够效力的比较队列研究1)。未来需要开展全面的研究，以明确AN引起的营养不良如何在眼部表现、各疾病严重程度下出现哪些体征、各体征相关的视觉预后以及AN眼部并发症的最佳管理方法。
特发性颅内高压的新型靶向治疗
Section titled “特发性颅内高压的新型靶向治疗”Bonelli等人（2024）表明，特发性颅内压增高是一种具有不同于肥胖的独特代谢特征的全身性代谢疾病，并讨论了靶向治疗的可能性5)。IIH体重试验的结果显示，24%的体重减轻并非视乳头水肿缓解的必要条件，5-15%的体重减轻也能带来有益效果。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Markoulli M, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
- Gaudiani JL, Braverman JM, Mascolo M, Mehler PS. Lagophthalmos in severe anorexia nervosa: a case series. Arch Ophthalmol. 2012;130:928-930.
- Agrawal M, Yadav P, Kumari R, Chander R. Eyelid petechiae as a window to relapse in a case of purging-type anorexia nervosa. Indian J Psychiatry. 2019;61:101-102.
- Gilbert JM, Weiss JS, Sattler AL, Koch JM. Ocular manifestations and impression cytology of anorexia nervosa. Ophthalmology. 1990;97:1001-1007.
- Bonelli L, et al. How to manage idiopathic intracranial hypertension in the ophthalmology clinic. Eye. 2024;38:2472-2481.
- Youssef N, et al. Idiopathic intracranial hypertension: a comprehensive review. Cureus. 2024;16:e56256.
- Abraham SF, Banks CN, Beaumont PJ. Eye signs in patients with anorexia nervosa. Aust J Ophthalmol. 1980;8:55-57.