Офтальмологические признаки расстройств пищевого поведения

Основные моменты

Расстройства пищевого поведения (АН, БН, КП) являются мультисистемными заболеваниями, поражающими многие органы, включая глаза.
Глазные симптомы различаются в зависимости от типа заболевания. АН вызывает лагофтальм, сухость глаз и снижение зрения; БН — субконъюнктивальные кровоизлияния; КП связан с ИВЧД (идиопатической внутричерепной гипертензией).
Энцефалопатия Вернике (дефицит тиамина) проявляется нистагмом, параличом глазных мышц и атаксией с риском необратимого повреждения нервов.
Офтальмологические признаки могут появляться не только в активной фазе заболевания, но и при синдроме возобновления питания во время лечения.
Контроль основного расстройства пищевого поведения и восполнение витаминов являются первым шагом в лечении.
При подозрении на энцефалопатию Вернике немедленно начать внутривенное введение высоких доз тиамина, не дожидаясь окончательного диагноза.

1. Каковы офтальмологические признаки расстройств пищевого поведения?

Расстройства пищевого поведения включают три заболевания: нервную анорексию (AN), нервную булимию (BN) и компульсивное переедание (BED). Все это мультисистемные заболевания, поражающие многие органы, включая глаза.

Пожизненная распространенность в США составляет 0,80% для AN, 0,28% для BN и 0,85% для BED, причем большинство составляют женщины. В голландском когортном исследовании с участием около 80 000 человек было показано, что у пациентов с расстройствами пищевого поведения риск синдрома сухого глаза в 1,64 раза выше по сравнению с общей популяцией¹⁾.

Основные офтальмологические признаки следующие:

Лагофтальм (заячий глаз) : обнажение роговицы из-за неполного смыкания век
Синдром сухого глаза : снижение объема слезной жидкости и нестабильность слезной пленки
Алиментарная оптическая нейропатия : хроническое нарушение зрения
Нистагм и паралич глазных мышц : вследствие энцефалопатии Вернике (дефицит тиамина)
Отек диска зрительного нерва : вследствие идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ)

Важно отметить, что офтальмологические признаки могут появляться не только в активной фазе заболевания, но и на этапе рефидинга (синдром рефидинга) при лечении АН.

Большинство исследований офтальмологических признаков расстройств пищевого поведения представляют собой кросс-секционные исследования низкого качества с небольшими выборками. Высококачественные доказательства отсутствуют. Кросс-секционное исследование Abraham и соавт. 1980 года (13 случаев НА против 13 контролей) не выявило межгрупповых различий в остроте зрения, рефракции или результатах переднего отрезка глаза ⁷⁾.

Q Могут ли появиться глазные симптомы во время лечения расстройств пищевого поведения?

Синдром возобновления питания может возникнуть при быстром наборе веса или быстрой потере необходимых питательных веществ во время лечения нервной анорексии, что может привести к идиопатической внутричерепной гипертензии (ИВГ). Даже на этапе лечения необходимо обращать внимание на такие симптомы, как головная боль и преходящее затуманивание зрения.

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Глазные симптомы различаются в зависимости от типа расстройства пищевого поведения.

АН (нервная анорексия) : сухость и ощущение инородного тела из-за лагофтальма, подострое безболезненное снижение зрения. При энцефалопатии Вернике появляется триада: атаксия, спутанность сознания и нистагм/паралич глазодвигательных мышц.
БН (нервная булимия) : безболезненное точечное субконъюнктивальное кровоизлияние. Причина — резкое повышение внутриглазного давления из-за самовызываемой рвоты. Часто замечается в зеркале или по указанию других.
BED (компульсивное переедание) : головная боль, преходящее потемнение в глазах (amaurosis fugax), паралич черепных нервов (типично VI черепной нерв/отводящий нерв). Симптомы, вызванные ИВГ (идиопатической внутричерепной гипертензией).

Клинические признаки (признаки, выявляемые врачом при осмотре)

Основные клинические признаки по заболеваниям приведены ниже.

АН (нервная анорексия)

Энофтальм и лагофтальм : Атрофия орбитальной жировой клетчатки приводит к западению глазного яблока и лагофтальму (заячий глаз). Гаудиани и соавт. (2012) сообщили о птозе, энофтальме и лагофтальме у 5 пациенток с тяжелой АН. ²⁾

Сухой кератоконъюнктивит (синдром сухого глаза) : показатель Ширмера значительно ниже по сравнению с контрольной группой (снижение примерно на 11 мм/5 мин). ⁴⁾

Уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки : истончение слоя нервных волокон сетчатки, подтвержденное на ОКТ.

Мягкие экссудаты и ретинальные геморрагии : выявляются при офтальмоскопии в тяжелых случаях.

Петехии век : описаны при АН экспульсивного типа. ³⁾

BN·BED

Субконъюнктивальное кровоизлияние (BN) : Повышение венозного давления из-за самовызываемой рвоты приводит к точечным или пятнистым кровоизлияниям.

Отек диска зрительного нерва (BED·рефидинг) : Отек диска зрительного нерва, связанный с идиопатической внутричерепной гипертензией (IIH). Без лечения прогрессирует до атрофии зрительного нерва.

Паралич отводящего нерва (BED) : При обострении IIH поражается шестой черепной нерв. Проявляется диплопией.

Q Различаются ли глазные симптомы в зависимости от типа расстройства пищевого поведения?

Да, четко различаются. При AN основными офтальмологическими проблемами являются лагофтальм, сухость глаз и нарушение зрения из-за атрофии орбитального жира; при BN — субконъюнктивальное кровоизлияние; при BED — симптомы IIH (головная боль, отек диска зрительного нерва, паралич отводящего нерва), опосредованные ожирением из-за переедания.

3. Причины и факторы риска

Механизм офтальмологических признаков различается в зависимости от типа расстройства пищевого поведения.

АН → Лагофтальм : Чрезвычайная потеря веса → Атрофия орбитального жира → Энофтальм → Неполное смыкание век
АН → Синдром сухого глаза : Снижение продукции слезы из-за дефицита витамина C. Также снижается концентрация иммуноглобулина A (IgA) и секреторного IgA в слезе¹⁾
АН → Энцефалопатия Вернике : Дефицит тиамина (витамина B1) из-за ограничения питания → Нистагм и паралич глазных мышц
АН → Алиментарная оптическая нейропатия : Дефицит витамина B9/B12 → Нарушение центрального зрения → Атрофия зрительного нерва
AN → куриная слепота : нарушение функции сетчатки из-за дефицита витамина A
BN → субконъюнктивальное кровоизлияние : повышение венозного давления вследствие самовызванной рвоты
BED → идиопатическая внутричерепная гипертензия : быстрое увеличение веса из-за переедания → повышение внутричерепного давления
Синдром возобновления питания → идиопатическая внутричерепная гипертензия : быстрое увеличение веса и быстрое внутриклеточное перемещение электролитов во время лечения АН

Факторами риска идиопатической внутричерепной гипертензии являются молодые женщины (18–44 года), ожирение (высокий ИМТ) и эндокринные нарушения⁶⁾. Расстройства пищевого поведения сами по себе повышают риск синдрома сухого глаза в 1,64 раза¹⁾.

4. Диагностика и методы обследования

Офтальмологическое обследование

Для офтальмологической оценки пациентов с расстройствами пищевого поведения полезны следующие обследования.

Метод обследования	Цель / Основные находки
Тест Ширмера	Оценка объема слезной жидкости (значительно ниже в группе AN) ⁴⁾
Флуоресцеиновый TBUT	Оценка стабильности слезной пленки
Окрашивание бенгальским розовым	Оценка повреждения эпителия роговицы и конъюнктивы
Оптическая когерентная томография (ОКТ)	Количественная оценка толщины слоя нервных волокон сетчатки
Офтальмоскопия	Выявление отека диска зрительного нерва, атрофии зрительного нерва, мягких экссудатов и ретинальных кровоизлияний

Критерием диагностики АН является ИМТ менее 18,5 кг/м².

Диагностика ИВГ

При подозрении на ИВГ оценка проводится по следующим этапам.

МРТ головного мозга и МРВ : исключение объемных образований, инсульта, гематомы. Подтверждение стеноза твердой мозговой оболочки, уплощения склеры, пустого турецкого седла.
Люмбальная пункция : начальное давление >25 см H₂O, отсутствие другой этиологии, нормальный состав ЦСЖ, соответствует диагностическим критериям ИВГ.

Клинические анализы

Измерение витамина B1 : прямое измерение в крови или активность транскетолазы. Стимуляция >25% после добавления ТПФ указывает на дефицит B1.
Уровни витаминов : A (куриная слепота), C (сухость глаз), B9/B12 (нарушение центрального зрения).
Сывороточный гомоцистеин и метилмалоновая кислота : показатель длительного дефицита B9/B12
Электролиты и ОАК : анемия, нарушения электролитного баланса, печеночные ферменты, липидный профиль
Мониторинг синдрома возобновления питания : уровень фосфора в сыворотке крови. Фосфор <0,8 ммоль/л является порогом для активного лечения.

Q Когда следует обратиться к офтальмологу при расстройстве пищевого поведения?

При появлении глазных симптомов, таких как снижение зрения, головная боль, двоение, боль в глазах, ощущение сухости, следует немедленно обратиться к офтальмологу. Кроме того, при быстром изменении веса во время лечения нервной анорексии (фаза рефидинга) рекомендуется офтальмологическое обследование для выявления отека диска зрительного нерва.

5. Стандартное лечение

Контроль основного расстройства пищевого поведения является первоочередной задачей. Восполнение витаминов и восстановление нормального питания являются первым шагом в лечении нейроофтальмологических признаков.

Медикаментозное лечение

Энцефалопатия Вернике (дефицит тиамина)

При подозрении немедленно начать эмпирическое лечение, не дожидаясь подтверждения диагноза.

Тиамин (витамин B1) : 500 мг внутривенно 3 раза в день
Магний : при сопутствующем дефиците магния необходима его добавка. Дефицит магния может сделать лечение тиамином недостаточно эффективным.
Профилактика : также рекомендуется профилактическое введение тиамина пациентам с расстройствами пищевого поведения

Введение тиамина быстро улучшает глазодвигательные нарушения, но полное восстановление может занять несколько недель. В хронических случаях может сохраняться нистагм.

Оптическая нейропатия вследствие дефицита витаминов

Витамин B12 и B9 : восполнение с помощью добавок

IIH (идиопатическая внутричерепная гипертензия)

Ацетазоламид : препарат первой линии. Начинать с 500 мг 2 раза в день, постепенно увеличивая до максимальной дозы 1000 мг 2 раза в день⁵⁾
Кроме того, в некоторых случаях могут применяться топирамат и фуросемид⁶⁾
У пациентов с расстройствами пищевого поведения рекомендация по снижению веса может быть неуместной, но сообщается, что снижение веса на 5–15% может быть эффективным для ремиссии отека диска зрительного нерва ⁵⁾

Хирургическое лечение

Операция при лагофтальме и неполном смыкании век

Тарзоррафия : сужение чрезмерного раскрытия век для предотвращения обнажения роговицы
Введение золотого/платинового грузика в верхнее веко : использует силу тяжести для помощи в закрытии века

Хирургическое лечение рефрактерной ВЧГ

Фенестрация оболочки зрительного нерва (ONSF) : показана при неэффективности максимальной медикаментозной терапии или непереносимости препаратов
Шунтирование ЦСЖ (шунтирующая операция) : рассматривается при прогрессирующем снижении зрения

Q Обратимы ли глазные симптомы энцефалопатии Вернике при лечении?

Внутривенное введение тиамина часто приводит к быстрому улучшению глазодвигательных нарушений. Однако полное восстановление может занять несколько недель, а в хронических случаях может сохраняться нистагм. Раннее начало лечения при подозрении определяет прогноз.

6. Патофизиология и подробный механизм развития

Механизм заячьего глаза

Крайняя потеря веса при тяжелой нервной анорексии вызывает атрофию жировой ткани глазницы. Потеря опорных структур глазницы приводит к энофтальму, из-за чего веки не могут анатомически нормально смыкаться (лагофтальм). Это особенно выражено при тяжелой нервной анорексии с полиорганной недостаточностью²⁾.

Механизм энцефалопатии Вернике

Тиамин (витамин B1) является важным коферментом метаболизма глюкозы. Его дефицит приводит к избирательному повреждению участков мозга с высоким потреблением глюкозы.

Области, наиболее подверженные повреждению, следующие.

Ядра глазодвигательных нервов и вестибулярные ядра
Перивентрикулярная область таламуса и гипоталамус
Околоводопроводное серое вещество и червь мозжечка

Нарушения движений глаз включают ограничение отведения, нистагм при взгляде в сторону, вертикальный нистагм в первичной позиции, межъядерную офтальмоплегию и синдром «полутора». В некоторых случаях ограничение горизонтальных и вертикальных движений глаз прогрессирует до полной офтальмоплегии. Паралич наружных глазных мышц почти всегда двусторонний, но часто асимметричный. Нистагм с быстрой фазой вниз особенно сильно связан с дефицитом тиамина и является важным признаком, позволяющим заподозрить энцефалопатию Вернике у пациентов с нарушением питания.

Механизм IIH

IIH возникает из-за сочетания дисрегуляции динамики ЦСЖ и метаболических и гормональных факторов. Наиболее сильная связь наблюдается с ожирением, а при BED быстрый набор веса из-за переедания является триггером. Генетические факторы (семейные случаи, кандидатные области на хромосомах 5, 13 и 14) также вовлечены, но менделевский тип наследования не установлен⁶⁾. IIH все чаще признается системным метаболическим заболеванием с уникальными метаболическими характеристиками, отличными от ожирения⁵⁾.

Недостаточность питания и слезный иммунитет

Недостаточность питания приводит к снижению концентрации IgA и секреторного IgA в слезной жидкости, а также к уменьшению количества IgA-содержащих клеток в ткани слезной железы. Секреторный IgA-антительный ответ на инфекционные стимулы также ослаблен¹⁾. Считается, что это способствует не только синдрому сухого глаза, но и повышению риска инфекций глазной поверхности.

Механизм алиментарной оптической нейропатии

Дефицит витамина B9 (фолата) и B12 (кобаламина) приводит к нарушению центрального зрения (центральная и парацентральная скотома) и при отсутствии лечения прогрессирует до двусторонней атрофии зрительного нерва. Сывороточный гомоцистеин и метилмалоновая кислота являются полезными индикаторами длительного дефицита.

7. Новейшие исследования и перспективы на будущее (отчёты на стадии исследований)

Текущее состояние и проблемы исследований расстройств пищевого поведения и поверхности глаза

Систематический обзор Markoulli и соавт. (2023) показал, что большинство исследований расстройств пищевого поведения и поверхности глаза являются кросс-секционными исследованиями низкого качества, а сравнительные когортные исследования с достаточной мощностью отсутствуют ¹⁾. Необходимы будущие комплексные исследования того, как вызванное AN недоедание проявляется в глазах, какие признаки появляются при каждой степени тяжести заболевания, визуальный прогноз, связанный с каждым признаком, и оптимальное ведение глазных осложнений AN.

Новая таргетная терапия идиопатической внутричерепной гипертензии

Bonelli и соавт. (2024) показали, что идиопатическая внутричерепная гипертензия является системным метаболическим заболеванием с уникальными метаболическими характеристиками, отличными от ожирения, и обсудили возможности таргетной терапии ⁵⁾. Результаты исследования IIH Weight Trial показали, что снижение веса на 24% не обязательно требуется для ремиссии отека диска зрительного нерва, и что снижение веса на 5–15% также может принести пользу.

8. Список литературы

Markoulli M, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Gaudiani JL, Braverman JM, Mascolo M, Mehler PS. Lagophthalmos in severe anorexia nervosa: a case series. Arch Ophthalmol. 2012;130:928-930.
Agrawal M, Yadav P, Kumari R, Chander R. Eyelid petechiae as a window to relapse in a case of purging-type anorexia nervosa. Indian J Psychiatry. 2019;61:101-102.
Gilbert JM, Weiss JS, Sattler AL, Koch JM. Ocular manifestations and impression cytology of anorexia nervosa. Ophthalmology. 1990;97:1001-1007.
Bonelli L, et al. How to manage idiopathic intracranial hypertension in the ophthalmology clinic. Eye. 2024;38:2472-2481.
Youssef N, et al. Idiopathic intracranial hypertension: a comprehensive review. Cureus. 2024;16:e56256.
Abraham SF, Banks CN, Beaumont PJ. Eye signs in patients with anorexia nervosa. Aust J Ophthalmol. 1980;8:55-57.