Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS) là một bệnh được xác định bởi bộ ba sau đây.
Chẩn đoán dựa trên việc loại trừ các nguyên nhân giảm thông khí khác (bệnh thần kinh cơ, bệnh thành ngực, bệnh nhu mô phổi, v.v.)1)2).
Năm 1956, Burwell và cộng sự đã đặt tên cho những bệnh nhân béo phì cực độ và buồn ngủ là “hội chứng Pickwick” theo tiểu thuyết của Dickens1). Tuy nhiên, trong nhiều thập kỷ sau đó, sự khác biệt giữa OHS và OSA vẫn chưa rõ ràng. Năm 1999, Học viện Y học Giấc ngủ Hoa Kỳ (AASM) đã phân loại nguyên nhân tăng CO2 máu lúc thức thành “ưu thế tắc nghẽn đường thở trên (OSA)” và “ưu thế giảm thông khí (OHS)”, từ đó thiết lập định nghĩa chính thức của OHS1).
Khoảng 90% bệnh nhân OHS có OSA đi kèm, trong khi 10% còn lại biểu hiện giảm thông khí khi ngủ mà không có các sự kiện tắc nghẽn2).
Tỷ lệ hiện mắc ước tính của OHS trong dân số chung tại Hoa Kỳ là khoảng 0,15–0,3% 1). Tỷ lệ này tăng đáng kể khi chỉ số BMI tăng.
Tỷ lệ hiện mắc OHS trong quần thể bệnh nhân OSA được báo cáo là 10–20% 2). Chẩn đoán thường bị chậm trễ, và thường được chẩn đoán lần đầu ở độ tuổi 40–60. Khoảng 75% bị chẩn đoán nhầm là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 2).
Mặc dù cơ chế chính xác của suy giảm thị lực liên quan đến OHS chưa được hiểu đầy đủ, nhưng đã có báo cáo về mối liên quan với phù gai thị (papilledema) và tắc tĩnh mạch võng mạc trung tâm (CRVO). Ngoài ra, các bệnh về mắt liên quan đến OSA có liên quan chặt chẽ với OHS bao gồm: hội chứng mí mắt nhão (FES), glôcôm, giác mạc hình chóp, bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch (NAION) và bệnh hắc võng mạc thanh dịch trung tâm (CSCR).
OSA được đặc trưng bởi các cơn ngưng thở hoặc giảm thở tái phát do xẹp đường thở trên khi ngủ. OHS khác với OSA ở chỗ có tình trạng tăng CO2 máu dai dẳng (PaCO₂ >45 mmHg) ngay cả khi thức, ngoài OSA. Khoảng 90% bệnh nhân OHS có OSA kèm theo, trong khi khoảng 10% có kiểu giảm thông khí không kèm OSA.
Các triệu chứng toàn thân của OHS như sau:
Các triệu chứng chủ quan về mắt bao gồm:
Phù gai thị
Phù đĩa thị hai bên: kèm xuất huyết và giãn tĩnh mạch. Cơ chế chính là tăng CO₂ máu → giãn mạch não → tăng áp lực nội sọ → tăng áp lực tĩnh mạch ở đĩa thị.
Giả thuyết khác: Tăng áp lực nội sọ khi ngủ do thiếu oxy máu trong cơn ngưng thở ở OSA, cũng như tăng áp lực nội sọ do chèn ép xoang ngang, cũng đã được đề xuất.
CRVO
Tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc: Biểu hiện bằng tĩnh mạch ngoằn ngoèo, giãn ở một hoặc cả hai mắt, xuất huyết hình ngọn lửa, phù gai thị nhẹ và phù hoàng điểm.
Giả thuyết cơ chế: Giãn động mạch trung tâm võng mạc do thiếu oxy gây chèn ép tĩnh mạch trung tâm võng mạc lân cận. Tăng độ nhớt máu cục bộ liên quan đến phù gai thị cũng góp phần.
FES
Hội chứng mi mắt mềm: Tình trạng mi mắt trên dễ dàng lật ngược lên trên. Gặp ở 2-33% bệnh nhân OSA. Nguyên nhân do yếu cơ mi, thường xảy ra ở bên nằm ngủ.
Trường hợp hai bên: Gợi ý tư thế nằm nghiêng xen kẽ hoặc nằm sấp.
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch
Bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch: Đặc trưng bởi giảm thị lực đột ngột, không đau ở một mắt, phù gai thị và khiếm khuyết đồng tử hướng tâm tương đối (RAPD).
Liên quan với OSA: Bệnh nhân OSA có nguy cơ phát triển bệnh thần kinh thị giác thiếu máu cục bộ trước không do viêm động mạch cao hơn 16%, liên quan đến tác động kết hợp của thiếu oxy, stress oxy hóa và tăng áp lực nội sọ trong cơn ngưng thở.
Ở giai đoạn đầu, thường không có triệu chứng chủ quan ngoài mờ mắt thoáng qua (hai mắt) kéo dài vài giây. Nếu tăng áp lực nội sọ kéo dài vài tháng, xuất hiện thu hẹp thị trường mũi dưới hoặc đồng tâm, sau đó giảm thị lực. Có thể kèm liệt dây thần kinh vận nhãn ngoài hai bên.
Bệnh nhân OHS có nguy cơ biến chứng sau đây cao hơn đáng kể so với bệnh nhân béo phì không tăng CO2 máu 2).
Chẩn đoán OHS cần đáp ứng cả ba điều kiện sau:
| Xét nghiệm | Mục đích | Ghi chú |
|---|---|---|
| Phân tích khí máu động mạch | Xác nhận PaCO₂ lúc thức | Cần thiết cho chẩn đoán xác định |
| Đa ký giấc ngủ | Chẩn đoán rối loạn hô hấp khi ngủ | Đánh giá giảm thông khí về đêm |
| Nồng độ bicarbonate huyết thanh | Sàng lọc | ≥27 mmol/L: độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 50%1) |
Khi có phù gai thị, cần phân biệt với tăng áp lực nội sọ vô căn (IIH). IIH thường gặp ở phụ nữ trẻ béo phì, áp lực nội sọ tăng nhưng PaCO₂ bình thường. Ngược lại, trong Hội chứng giảm thông khí do béo phì (OHS), có tăng CO₂ máu, làm tăng áp lực nội sọ qua giãn mạch não. CT hoặc MRI loại trừ tổn thương choán chỗ và não úng thủy, MRV kiểm tra hẹp hoặc tắc xoang tĩnh mạch não.
Ở bệnh nhân béo phì (đặc biệt BMI >40) có biểu hiện buồn ngủ ban ngày quá mức, đau đầu khi thức dậy, khó thở và nồng độ bicarbonate huyết thanh ≥27 mmol/L, nghi ngờ OHS. Để chẩn đoán xác định, xác nhận PaCO₂ >45 mmHg qua phân tích khí máu động mạch.
Trụ cột điều trị OHS là liệu pháp áp lực dương đường thở (PAP) và giảm cân.
CPAP
Liệu pháp áp lực dương liên tục đường thở: Lựa chọn đầu tay cho OHS kèm OSA nặng (AHI≥30). Duy trì áp lực dương ổn định trong khi ngủ để ngăn xẹp đường thở trên.
Tỷ lệ hiệu quả: 57% bệnh nhân hết các cơn ngừng thở. Nếu không hiệu quả, cân nhắc chuyển sang BiPAP.
NIV (BiPAP, v.v.)
Thở máy không xâm lấn: Lựa chọn đầu tiên cho OSA nhẹ hoặc không có OSA. Cũng được chỉ định cho các trường hợp không đáp ứng với CPAP.
Tỷ lệ thành công cấp tính: Tỷ lệ thành công của NPPV trong suy hô hấp tăng CO2 cấp tính (AHRF) khoảng 84%4).
Hiệu quả của NIV dài hạn và CPAP tương đương nhau, và CPAP có thể được kê đơn bất kể mức độ nghiêm trọng của PaCO₂ ban đầu, nhưng nếu tăng CO2 máu không cải thiện sau 2-3 tháng, nên chuyển sang NIV2).
Giảm cân đáng kể thông qua các phương pháp giảm cân truyền thống hoặc phẫu thuật giảm cân giúp cải thiện chức năng phổi, sức cơ hô hấp và rối loạn hô hấp khi ngủ.
Trong nghiên cứu của Sugerman và cộng sự, ở 61 bệnh nhân OHS được phẫu thuật giảm cân, PaO₂ cải thiện từ 53 lên 73 mmHg và PaCO₂ từ 53 xuống 44 mmHg sau 1 năm. Tuy nhiên, theo dõi sau 5 năm, PaO₂ giảm xuống 68 mmHg, PaCO₂ tăng lên 47 mmHg và BMI tăng từ 38 lên 40 kg/m², cho thấy việc duy trì hiệu quả lâu dài là một thách thức2).
Mặc dù ít được thực hiện hơn kể từ khi CPAP trở nên phổ biến, mở khí quản vẫn là biện pháp cuối cùng khi các lựa chọn điều trị khác không hiệu quả. Nó có thể cải thiện thông khí phế nang bằng cách bỏ qua đường thở trên, nhưng không ảnh hưởng đến sản xuất CO₂ hoặc yếu cơ đặc trưng của OHS.
Đối với phù gai thị, việc quản lý bệnh nền OHS (hạ áp lực nội sọ bằng liệu pháp PAP và giảm cân) là quan trọng nhất. Điều trị bằng thuốc hạ áp lực nội sọ cũng bao gồm dùng acetazolamide (Diamox, không được bảo hiểm chi trả) hoặc mannitol. Nếu áp lực nội sọ giảm sớm, phù gai thị sẽ nhanh chóng được hấp thu và không để lại di chứng thị giác. Tuy nhiên, nếu điều trị chậm trễ, có thể dẫn đến tổn thương thị giác không hồi phục.
Đối với CRVO, điều trị theo phác đồ chung cho CRVO (như liệu pháp kháng VEGF), nhưng việc quản lý OHS như bệnh nền là không thể thiếu.
Ở OHS có OSA nặng (AHI≥30), CPAP là lựa chọn đầu tiên. Nếu OSA nhẹ hoặc không có, hoặc nếu tăng CO2 máu không cải thiện sau 2-3 tháng dù tuân thủ CPAP đầy đủ, hãy xem xét chuyển sang BiPAP (thở máy không xâm lấn).
Sinh lý bệnh của OHS liên quan đến nhiều cơ chế phối hợp.
Tăng CO2 máu làm giãn mạch máu não, gây tăng áp lực nội sọ (ICP). Điều này làm tăng áp lực tĩnh mạch tại đĩa thị giác, gây phù gai thị. Ở bệnh nhân OSA, có giả thuyết cho rằng ICP tăng trong khi ngủ do thiếu oxy máu trong các cơn ngưng thở. Ngoài ra, chèn ép xoang tĩnh mạch ngang cũng được cho là làm tăng ICP.
Nhiều cơ chế được cho là có liên quan đến sinh bệnh học của CRVO.
Những thay đổi này tác động phức hợp, làm tăng nguy cơ mắc CRVO ở bệnh nhân OHS.
Hiện tại, OHS không có thang đo mức độ nghiêm trọng nào được sử dụng rộng rãi. Lực lượng đặc nhiệm ERS đã đề xuất một hệ thống phân loại giảm thông khí trong béo phì thành năm giai đoạn (giai đoạn 0–4) 1). Ngoài ra, Cabrera Lacalzada và Diaz-Lobato đã đề xuất phân loại nhẹ, trung bình và nặng dựa trên PaCO₂, PaO₂, BMI và AHI lúc thức 1). Tuy nhiên, cả hai đều chưa được xác nhận trong các nghiên cứu tiến cứu quy mô lớn và tính hữu ích lâm sàng vẫn chưa được thiết lập.
Các liệu pháp incretin như chất chủ vận thụ thể GLP-1 cho thấy giảm cân đáng kể trong điều trị béo phì, nhưng đã có báo cáo về tăng cân trở lại sau khi ngừng thuốc và đảo ngược cải thiện chuyển hóa tim mạch. Hiệu quả của chúng đối với OHS vẫn còn nhiều điều chưa được làm sáng tỏ 2).
Trong một nghiên cứu thuần tập hồi cứu của Pháp do Gachelin và cộng sự thực hiện (102 trẻ béo phì, tuổi trung bình 10,5 tuổi), OHS được chẩn đoán ở 3,9% 7). OHS ở trẻ em được quản lý bằng cách ngoại suy từ dữ liệu người lớn, và việc thiết lập tỷ lệ hiện mắc, tiêu chuẩn chẩn đoán và phác đồ điều trị riêng cho trẻ em là cấp thiết.
Các công nghệ y tế kỹ thuật số, như theo dõi từ xa và hệ thống phản hồi, đang được xem xét về tiềm năng cải thiện tuân thủ điều trị PAP và quản lý toàn diện OHS.
