L’uveite in età pediatrica è una malattia relativamente rara, con una prevalenza stimata di circa 30 casi per 100.000 abitanti2). L’uveite non infettiva rappresenta il 69-95% delle uveiti pediatriche2). La causa identificabile più comune è l’artrite idiopatica giovanile (JIA), che costituisce il 41-47% di tutti i casi2).
Il glaucoma è una complicanza grave dell’uveite in età pediatrica. Il 5-42% dei bambini con uveite sviluppa glaucoma o ipertensione oculare, e il 5,3-19% di tutti i casi di glaucoma pediatrico è dovuto a uveite. Secondo la classificazione della World Glaucoma Association (WGA), il glaucoma secondario a uveite è classificato come «glaucoma secondario da fattori acquisiti»1).
Le complicanze oculari, tra cui cataratta, glaucoma ed edema maculare, sono riportate in fino al 76% dei casi di uveite pediatrica2). In uno studio di Cann et al. su 166 casi, i bambini con uveite associata ad artrite idiopatica giovanile (JIA-U) presentavano un’incidenza significativamente maggiore di glaucoma rispetto a quelli con uveite idiopatica (p=0,002)2).
L’artrite idiopatica giovanile è un’artrite cronica di causa sconosciuta che insorge prima dei 16 anni ed è la causa più comune di uveite in età pediatrica. L’uveite si verifica in circa il 20% dei pazienti con JIA oligoarticolare e in circa il 5% dei pazienti con JIA poliarticolare. Nella JIA-U, l’uveite anteriore cronica causa danni al trabecolato e sinechie iridee, e il glaucoma secondario complica il 19-25% dei casi3). L’incidenza del glaucoma è significativamente più alta nella JIA-U rispetto all’uveite idiopatica2).
L’uveite associata all’artrite idiopatica giovanile è descritta come “uveite bianca”. Raramente si accompagna a iniezione ciliare o dolore oculare, e la riduzione dell’acuità visiva è difficile da percepire. Pertanto, la diagnosi è spesso ritardata. La visita oculistica avviene solitamente intorno ai 10 anni, ma si stima che l’uveite inizi effettivamente tra 1 e 6 anni.
Reperti del segmento anteriore
Degenerazione corneale a bandelletta : spesso già presente alla prima visita
Cataratta complicata : la complicanza oculare più frequente, con un tasso di incidenza di 0,05 per occhio-anno (EY)2)
Sinechie posteriori : la complicanza più frequente alla prima visita, osservata nel 18,4% dei casi2)
Precipitati corneali : tipicamente depositi fini non granulomatosi
Reperti correlati alla pressione intraoculare
Aumento della pressione intraoculare : nell’artrite idiopatica giovanile con uveite, l’aumento della pressione intraoculare è significativamente più frequente rispetto all’uveite idiopatica (p=0,05)2)
Glaucoma associato : il tasso di glaucoma nell’artrite idiopatica giovanile con uveite varia dal 9,4 al 30% secondo gli studi2)
Allargamento dell’escavazione papillare : le modificazioni glaucomatose compaiono spesso dopo più di 10 anni dall’esordio dell’uveite, ma possono anche progredire rapidamente
L’artrite idiopatica giovanile è la causa più importante. Clinicamente viene classificata in tipo sistemico e tipo articolare, e quest’ultimo è ulteriormente suddiviso in oligoarticolare e poliarticolare. L’uveite si verifica più frequentemente nel tipo oligoarticolare, in circa il 20% dei casi. Gli anticorpi antinucleo (ANA) sono positivi in circa l’80% dei casi di artrite idiopatica giovanile con uveite, con un alto valore diagnostico.
Il glaucoma secondario si verifica nel 19-25% dei pazienti ed è uno dei fattori di prognosi sfavorevole3). I meccanismi di sviluppo del glaucoma sono classificati in tre categorie principali.
| Fattore | Dettagli |
|---|---|
| Artrite idiopatica giovanile di tipo oligoarticolare | Rischio più elevato di glaucoma |
| ANA positivo | Positivo in circa l’80% delle uveiti associate |
| Uso prolungato di steroidi | Ipertensione oculare steroidea in circa il 20% |
L’aumento della pressione intraoculare indotto da steroidi si verifica in circa il 20% dei bambini trattati con corticosteroidi. Nei bambini, se l’ipertensione oculare steroidea non viene trattata, il glaucoma tende a progredire più rapidamente rispetto agli adulti.
Un aumento della pressione intraoculare in presenza di infiammazione attiva è solitamente secondario all’uveite. In questo caso, aumentare la frequenza di somministrazione degli steroidi per sopprimere l’infiammazione porta a una riduzione della pressione. Al contrario, se la pressione è elevata nonostante il controllo dell’infiammazione, è probabile una risposta steroidea, che richiede una riduzione o la sospensione degli steroidi.
Per la diagnosi di glaucoma pediatrico si utilizzano i criteri diagnostici della WGA 1). La diagnosi richiede almeno 2 dei seguenti 5 elementi: pressione intraoculare > 21 mmHg, progressione del rapporto C/D, segni corneali (strie di Haab, aumento del diametro corneale), allungamento anomalo della lunghezza assiale e difetti del campo visivo glaucomatosi 1).
Durante gli esami, prestare attenzione ai seguenti punti:
Nei neonati e nei bambini piccoli è spesso necessario un esame in anestesia generale 1). Nei pazienti con artrite idiopatica giovanile-uveite, quelli inviati a un centro di terzo livello avevano una probabilità significativamente maggiore di sviluppare un deficit visivo con logMAR > 0,3 (p=0,03), e le sinechie posteriori alla prima visita erano un fattore di rischio per un deficit visivo con logMAR ≥ 1,0 (p=0,01) 2).
Il trattamento della malattia infiammatoria sistemica e il controllo dell’uveite sono alla base della prevenzione e del rallentamento della progressione del glaucoma secondario. La gestione congiunta con il reumatologo è essenziale. Nel glaucoma pediatrico secondario a uveite, il tasso di successo con i soli colliri è basso, dal 17 al 26%.
Nei bambini, anche i colliri possono comportare un dosaggio relativamente elevato rispetto al peso e alla superficie corporea 1). L’occlusione dei punti lacrimali e l’uso di formulazioni in gel possono ridurre gli effetti collaterali.
Farmaco di prima scelta
Beta-bloccanti (timololo) : terapia di prima linea in monoterapia. La formulazione in gel, somministrata una volta al giorno, migliora l’aderenza. Controindicato in bambini con asma, aritmie o apnea.
Inibitori dell’anidrasi carbonica (dorzolamide) : i più usati in associazione con beta-bloccanti. L’acetazolamide orale è efficace ma con molti effetti collaterali.
Altri farmaci
Analoghi delle prostaglandine : non sembrano aumentare il rischio di uveite o edema maculare cistoide. Somministrazione una volta al giorno.
Alfa-2 agonisti (brimonidina) : controindicazione assoluta nei bambini di età inferiore a 2 anni. Controindicazione relativa nei bambini di età inferiore a 6 anni o peso inferiore a 20 kg1)4).
Miotici (pilocarpina) : controindicati in caso di uveite attiva.
Se la terapia farmacologica è insufficiente, si passa al trattamento chirurgico1). La chirurgia dell’angolo è la prima scelta; in caso di fallimento si considerano interventi filtranti o GDD1)4).
| Procedura | Sintesi dei risultati |
|---|---|
| Goniotomia | 72% di successo (98,9 mesi) |
| Trabeculotomia | 81,8% di successo |
| Trabeculectomia + MMC + inibitore del TNF | Tasso di successo a 5 anni: 73% |
La goniotomia incide il trabecolato dall’interno per migliorare il deflusso dell’umore acqueo. In uno studio su 40 occhi con glaucoma secondario a uveite pediatrica, il successo chirurgico è stato raggiunto nel 72% dei casi all’ultimo follow-up. La pressione intraoculare media nel gruppo di successo è diminuita da 35,8 a 14,7 mmHg. Gli occhi fachici e l’età inferiore a 10 anni erano fattori predittivi di successo.
La trabeculotomia ha ridotto la pressione intraoculare media postoperatoria da 31,4 a 15,0 mmHg e il numero di farmaci antiglaucoma è passato da 4,2 a 0,4.
La chirurgia filtrante utilizza standardmente la mitomicina C (MMC) come adiuvante. Degno di nota è l’effetto della combinazione con un inibitore del TNF: mentre il tasso di successo a 5 anni della sola MMC era solo del 16%, la combinazione di MMC e inibitore del TNF ha raggiunto il 73%.
La chirurgia con dispositivo di drenaggio per glaucoma (GDD): in uno studio su 27 occhi con GDD Molteno, il 90% ha raggiunto il successo (pressione intraoculare 6-22 mmHg). Con la valvola di Ahmed, la pressione intraoculare è stata mantenuta tra 7 e 18 mmHg in tutti gli occhi.
La ciclodistruzione viene presa in considerazione quando i trattamenti sopra indicati sono inefficaci, ma il tasso di successo è basso (32%) e vi è il rischio di esacerbare l’infiammazione 1).
Variano notevolmente a seconda della tecnica. Per la goniotomia è stato riportato un tasso di successo del 72% (a 98,9 mesi), per la trabeculotomia dell’81,8%. Nella chirurgia filtrante, il tasso di successo a 5 anni della sola MMC è basso (16%), ma migliora notevolmente con l’inibitore del TNF (73%). Nella chirurgia GDD, il Molteno GDD ha un tasso di successo del 90%. La ciclodistruzione ha il tasso più basso (32%). In generale, i risultati tendono ad essere inferiori rispetto al glaucoma secondario a uveite negli adulti.
I meccanismi del glaucoma secondario a uveite sono suddivisi principalmente in tipo ad angolo aperto e ad angolo chiuso 3).
L’ostruzione del trabecolato (TM) è il meccanismo più comune 3). La rottura della barriera emato-acquea (BAB) consente alle cellule infiammatorie di entrare nell’umore acqueo e di essere intrappolate nella via di deflusso insieme ai normali componenti sierici 3). Inoltre, il gonfiore delle lamelle trabecolari e la deposizione di detriti infiammatori riducono la permeabilità del TM. La trabecolite danneggia direttamente la funzione del TM.
L’infiammazione cronica porta a una cicatrizzazione permanente del trabecolato, causando un’ostruzione irreversibile del deflusso. Circa il 20% dei pazienti con uveite presenta glaucoma 3).
L’angolo è meccanicamente ostruito dalla formazione di sinechie anteriori periferiche (PAS), blocco pupillare da sinechie posteriori o membrane fibrose. Le sinechie posteriori circonferenziali possono causare un attacco acuto di glaucoma.
La somministrazione prolungata di steroidi altera la matrice extracellulare del TM, aumentando la resistenza al deflusso dell’umore acqueo. Nei bambini, l’ipertensione oculare indotta da steroidi non trattata tende a progredire più precocemente e rapidamente verso il glaucoma.
L’introduzione dei farmaci biologici ha migliorato la prognosi visiva dell’uveite pediatrica 2). Lo studio di Cann et al. ha mostrato un tasso di utilizzo di biologici del 34,9% e un miglioramento dei tassi di deficit visivo e complicanze oculari rispetto ai report precedenti 2). L’adalimumab, utilizzato nel 31,3% dei pazienti, è stato il biologico più comune 2).
L’impatto degli inibitori del TNF sui risultati chirurgici del glaucoma secondario a uveite è degno di nota. Il tasso di successo a 5 anni della chirurgia filtrante con MMC e inibitore del TNF è stato del 73%, significativamente migliore del 16% con la sola MMC.
Anche l’applicazione della chirurgia mini-invasiva del glaucoma (MIGS) nei bambini sta progredendo. Sono stati riportati risultati promettenti della trabeculotomia transluminale assistita da gonioscopia (GATT) nel glaucoma associato ad artrite idiopatica giovanile, con una riduzione della pressione intraoculare del 40-66% in 3 occhi.
Le sfide future includono la conduzione di RCT specifici per il glaucoma secondario a uveite pediatrica, la valutazione dell’impatto a lungo termine dei biologici sulla pressione intraoculare e l’accumulo di dati di sicurezza ed efficacia della MIGS nei bambini.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
