ม่านตาอักเสบในเด็กเป็นโรคที่ค่อนข้างพบได้ยาก โดยมีความชุกประมาณ 30 รายต่อประชากร 100,000 คน2) ม่านตาอักเสบที่ไม่ติดเชื้อคิดเป็นร้อยละ 69-95 ของม่านตาอักเสบในเด็ก2) สาเหตุที่ระบุได้บ่อยที่สุดคือโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก (JIA) ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 41-47 ของทุกกรณี2)
ต้อหินเป็นภาวะแทรกซ้อนร้ายแรงของม่านตาอักเสบในเด็ก ผู้ป่วยม่านตาอักเสบในเด็กร้อยละ 5-42 จะเกิดต้อหินหรือภาวะความดันลูกตาสูง และร้อยละ 5.3-19 ของทุกกรณีต้อหินในเด็กเกิดจากม่านตาอักเสบ ตามการจำแนกของสมาคมต้อหินโลก (WGA) ต้อหินที่เกิดตามหลังม่านตาอักเสบจัดเป็น “ต้อหินทุติยภูมิจากปัจจัยที่ได้มา”1)
ภาวะแทรกซ้อนทางตารวมถึงต้อกระจก ต้อหิน และจอประสาทตาบวมน้ำ มีรายงานในมากถึงร้อยละ 76 ของกรณีม่านตาอักเสบในเด็ก2) ในการศึกษาของ Cann ใน 166 กรณี เด็กที่มีม่านตาอักเสบที่สัมพันธ์กับโรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก (JIA-U) มีอัตราการเกิดต้อหินสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับม่านตาอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุ (p=0.002)2)
โรคข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กเป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่ไม่ทราบสาเหตุซึ่งเริ่มก่อนอายุ 16 ปี และเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของม่านตาอักเสบในเด็ก ม่านตาอักเสบเกิดในประมาณร้อยละ 20 ของ JIA ชนิดข้อน้อย และประมาณร้อยละ 5 ของชนิดหลายข้อ ใน JIA-U ม่านตาอักเสบส่วนหน้าเรื้อรังทำให้เกิดความเสียหายต่อ trabecular meshwork และพังผืดยึดม่านตา และต้อหินทุติยภูมิเกิดในร้อยละ 19-25 ของกรณี3) อัตราการเกิดต้อหินสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญใน JIA-U เมื่อเทียบกับม่านตาอักเสบที่ไม่ทราบสาเหตุ2)
ม่านตาอักเสบที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กถูกอธิบายว่าเป็น “white uveitis” มักไม่มีอาการตาแดงหรือปวดตา และการมองเห็นลดลงก็สังเกตได้ยาก ดังนั้นจึงมักตรวจพบช้า การไปพบจักษุแพทย์มักเกิดขึ้นเมื่ออายุประมาณ 10 ปี แต่คาดว่าม่านตาอักเสบเริ่มต้นจริงระหว่างอายุ 1-6 ปี
อาการแสดงของส่วนหน้าของตา
จอประสาทตาเสื่อมแบบแถบ (Band keratopathy): มักพบร่วมอยู่แล้วเมื่อมาตรวจครั้งแรก
ต้อกระจกร่วม (Complicated cataract): ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุด โดยมีอัตราการเกิด 0.05/ตา-ปี (EY) 2)
ม่านตาติดหลัง (Posterior synechiae): ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดเมื่อมาตรวจครั้งแรก พบใน 18.4% ของผู้ป่วย 2)
ตะกอนหลังกระจกตา (Keratic precipitates): โดยทั่วไปเป็นตะกอนละเอียดชนิดไม่เป็นเม็ด
อาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับความดันลูกตา
ความดันลูกตาสูง: ในข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กที่มีม่านตาอักเสบ ความดันลูกตาสูงพบได้บ่อยกว่าม่านตาอักเสบไม่ทราบสาเหตุอย่างมีนัยสำคัญ (p=0.05) 2)
ภาวะแทรกซ้อนต้อหิน: อัตราภาวะแทรกซ้อนต้อหินในข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กที่มีม่านตาอักเสบอยู่ระหว่าง 9.4-30% ตามรายงานต่างๆ 2)
การขยายของรอยบุ๋มจานประสาทตา (Optic disc cupping): การเปลี่ยนแปลงแบบต้อหินมักปรากฏหลังจากเริ่มม่านตาอักเสบมากกว่า 10 ปี แต่อาจดำเนินไปอย่างรวดเร็วได้เช่นกัน
ข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กเป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุด ข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กแบ่งทางคลินิกเป็นชนิดทั่วร่างกายและชนิดข้อต่อ และชนิดข้อต่อแบ่งย่อยเป็นชนิดข้อน้อยและชนิดข้อมาก ม่านตาอักเสบพบมากที่สุดในชนิดข้อน้อยประมาณ 20% แอนติบอดีต่อนิวเคลียส (ANA) ให้ผลบวกในประมาณ 80% ของผู้ป่วยข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กที่มีม่านตาอักเสบ และมีค่าสูงในการวินิจฉัย
ต้อหินทุติยภูมิพบในผู้ป่วย 19-25% และเป็นหนึ่งในปัจจัยพยากรณ์โรคที่ไม่ดี 3) กลไกการเกิดต้อหินแบ่งออกเป็น 3 ประเภทหลัก
| ปัจจัย | รายละเอียด |
|---|---|
| ข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กชนิดข้อน้อย | ความเสี่ยงต้อหินสูงที่สุด |
| ANA บวก | พบผลบวกใน ~80% ของม่านตาอักเสบร่วม |
| การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานาน | ประมาณ 20% มีความดันลูกตาสูงจากสเตียรอยด์ |
ความดันลูกตาสูงจากสเตียรอยด์เกิดขึ้นในเด็กประมาณ 20% ที่ได้รับการรักษาด้วยคอร์ติโคสเตียรอยด์ ในเด็ก หากปล่อยให้ความดันลูกตาสูงจากสเตียรอยด์ไม่ได้รับการรักษา ต้อหินมีแนวโน้มที่จะดำเนินไปเร็วกว่าในผู้ใหญ่
ความดันลูกตาที่สูงขึ้นในขณะที่มีการอักเสบ active มักเป็นผลจากม่านตาอักเสบ ในกรณีนี้ การเพิ่มความถี่ในการให้สเตียรอยด์เพื่อระงับการอักเสบจะทำให้ความดันลูกตาลดลง ในทางกลับกัน หากความดันลูกตาสูงแม้ควบคุมการอักเสบได้แล้ว มักเป็นผลจากสเตียรอยด์ จำเป็นต้องลดหรือหยุดสเตียรอยด์
การวินิจฉัยโรคต้อหินในเด็กใช้เกณฑ์การวินิจฉัยของ WGA1) ถือว่าวินิจฉัยได้เมื่อมีอย่างน้อย 2 ใน 5 ข้อต่อไปนี้: ความดันลูกตา >21 มม.ปรอท, การเพิ่มขึ้นของอัตราส่วน cup/disc (C/D) ที่ดำเนินไป, ผลตรวจกระจกตา (เส้น Haab, เส้นผ่านศูนย์กลางกระจกตาใหญ่ขึ้น), ความยาวแกนลูกตาผิดปกติ, และความบกพร่องของลานสายตาจากต้อหิน1)
ในการตรวจ ควรสังเกตประเด็นต่อไปนี้:
ในทารกและเด็กเล็ก มักต้องตรวจภายใต้การดมยาสลบ1) ในผู้ป่วยข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็กที่มีม่านตาอักเสบ ผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อไปยังสถานพยาบาลระดับตติยภูมิมีความเสี่ยงสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญในการเกิดความบกพร่องทางการมองเห็น (logMAR >0.3) (p=0.03) และการยึดติดของม่านตาด้านหลังในการตรวจครั้งแรกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อความบกพร่องทางการมองเห็นที่ logMAR ≥1.0 (p=0.01)2)
การรักษาโรคอักเสบทั่วร่างกายและการควบคุมม่านตาอักเสบเป็นพื้นฐานในการป้องกันและชะลอการดำเนินของต้อหินทุติยภูมิ การจัดการร่วมกับแผนก rheumatology เป็นสิ่งจำเป็น ในต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบในเด็ก อัตราความสำเร็จด้วยยาหยอดตาเพียงอย่างเดียวต่ำ (17-26%)
ในเด็ก แม้แต่ยาหยอดตาก็อาจให้ขนาดยาที่สูงเมื่อเทียบกับน้ำหนักและพื้นที่ผิวร่างกาย1) การอุดรูน้ำตาและการใช้ยาในรูปแบบเจลมีประโยชน์ในการลดผลข้างเคียง
ยาทางเลือกแรก
ยาเบต้าบล็อกเกอร์ (timolol): การรักษาเดี่ยวบรรทัดแรก สารละลายเจลให้ยาวันละครั้งช่วยให้การปฏิบัติตามการรักษาดี ห้ามใช้ในเด็กที่มีโรคหอบหืด ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหยุดหายใจ
ยายับยั้งเอนไซม์คาร์บอนิกแอนไฮเดรส (dorzolamide): ใช้มากที่สุดในการรักษาร่วมกับยาเบต้าบล็อกเกอร์ Acetazolamide ชนิดรับประทานก็มีประสิทธิภาพแต่มีผลข้างเคียงมาก
ยาอื่นๆ
ยากลุ่มพรอสตาแกลนดิน: ไม่ถือว่าเพิ่มความเสี่ยงของม่านตาอักเสบหรือจอประสาทตาบวมน้ำชนิดซิสตอยด์ ให้ยาวันละครั้ง
ยาอัลฟา-2 อะโกนิสต์ (brimonidine): ห้ามใช้โดยเด็ดขาดในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี ห้ามใช้โดยสัมพัทธ์ในเด็กอายุต่ำกว่า 6 ปีหรือน้ำหนักน้อยกว่า 20 กก.1)4)
ยาทำให้รูม่านตาหด (pilocarpine): ห้ามใช้ในม่านตาอักเสบที่ยัง active
หากการรักษาด้วยยาไม่เพียงพอ ให้เปลี่ยนไปใช้การผ่าตัด1) การผ่าตัดมุมตาเป็นทางเลือกแรก หากไม่สำเร็จ ให้พิจารณาการผ่าตัดกรองหรือ GDD1)4)
| วิธีการผ่าตัด | สรุปผลลัพธ์ |
|---|---|
| การผ่าเปิดมุมตา (goniotomy) | สำเร็จ 72% (98.9 เดือน) |
| การผ่าเปิด trabeculum (trabeculotomy) | สำเร็จ 81.8% |
| การผ่าตัดกรอง + MMC + ยายับยั้ง TNF | อัตราความสำเร็จ 5 ปี 73% |
การผ่าเปิดมุม (goniotomy) คือการกรีด trabecular meshwork จากด้านในเพื่อเพิ่มการไหลของ aqueous humor ในการศึกษาใน 40 ตาที่เป็นต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบในเด็ก พบว่าประสบความสำเร็จในการผ่าตัด 72% ในการติดตามครั้งสุดท้าย ความดันลูกตาเฉลี่ยในกลุ่มที่สำเร็จลดลงจาก 35.8 เป็น 14.7 mmHg ตาที่มีเลนส์แก้วตาเดิมและอายุน้อยกว่า 10 ปีเป็นปัจจัยทำนายความสำเร็จ
การผ่า trabeculotomy ทำให้ความดันลูกตาเฉลี่ยหลังผ่าตัดลดลงจาก 31.4 เป็น 15.0 mmHg และจำนวนยาต้อหินลดลงจาก 4.2 เป็น 0.4 ชนิด
การผ่าตัดกรอง (filtering surgery) ด้วย mitomycin C (MMC) เป็นมาตรฐาน ที่น่าสังเกตคือผลของการใช้ร่วมกับยา TNF inhibitor; อัตราความสำเร็จ 5 ปีด้วย MMC เพียงอย่างเดียวเพียง 16% ในขณะที่การใช้ MMC ร่วมกับ TNF inhibitor ได้ 73%
การผ่าตัดใส่อุปกรณ์ระบายต้อหิน (GDD) ในการศึกษา 27 ตาด้วย Molteno GDD พบว่าประสบความสำเร็จ 90% (ความดันลูกตา 6–22 mmHg) ส่วน Ahmed glaucoma valve สามารถรักษาความดันลูกตา 7–18 mmHg ได้ในทุกตา
การทำลายซิลิอารีบอดี้ (cyclodestruction) พิจารณาเมื่อการรักษาข้างต้นไม่ได้ผล แต่อัตราความสำเร็จต่ำเพียง 32% และมีความเสี่ยงที่จะทำให้การอักเสบรุนแรงขึ้น1)
แตกต่างกันมากตามวิธีผ่าตัด การผ่าเปิดมุมมีอัตราความสำเร็จ 72% (ที่ 98.9 เดือน) การผ่า trabeculotomy 81.8% การผ่าตัดกรองด้วย MMC เพียงอย่างเดียวมีอัตราความสำเร็จ 5 ปี 16% แต่เพิ่มขึ้นอย่างมากเป็น 73% เมื่อใช้ร่วมกับ TNF inhibitor การผ่าตัด GDD ด้วย Molteno GDD รายงานความสำเร็จ 90% การทำลายซิลิอารีบอดี้ต่ำที่สุดที่ 32% โดยรวมแล้ว ผลการผ่าตัดมีแนวโน้มแย่กว่าต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบในผู้ใหญ่
กลไกการเกิดต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบแบ่งเป็นชนิดมุมเปิดและมุมปิด3)
การอุดตันของ trabecular meshwork (TM) เป็นกลไกที่พบบ่อยที่สุด3) การแตกของ blood-aqueous barrier (BAB) ทำให้เซลล์อักเสบเข้าสู่ aqueous humor ซึ่งร่วมกับส่วนประกอบของซีรั่มปกติจะถูกกักไว้ในทางระบาย aqueous humor3) นอกจากนี้ การบวมของแผ่น trabecular และการสะสมของเศษซากอักเสบทำให้ TM ซึมผ่านได้น้อยลง Trabeculitis ทำให้การทำงานของ TM เสียหายโดยตรง
การอักเสบเรื้อรังทำให้เกิดแผลเป็นถาวรที่ trabecular meshwork ส่งผลให้เกิดการอุดตันของการไหลที่ไม่สามารถกลับคืนได้ พบต้อหินในผู้ป่วยม่านตาอักเสบประมาณ 20%3)
มุมของช่องหน้าม่านตาถูกปิดกั้นทางกลไกเนื่องจากการเกิดพังผืดยึดติดระหว่างม่านตาส่วนปลายกับกระจกตา (PAS), การอุดตันของรูม่านตาจากการยึดติดของม่านตาด้านหลัง, หรือการเกิดเยื่อพังผืด การยึดติดของม่านตาด้านหลังรอบวงอาจทำให้เกิดภาวะต้อหินเฉียบพลันได้
การใช้สเตียรอยด์เป็นเวลานานทำให้เมทริกซ์นอกเซลล์ของ TM เปลี่ยนแปลงไป เพิ่มความต้านทานการไหลของอารมณ์ขันน้ำ ในเด็ก หากปล่อยให้ความดันลูกตาสูงที่เกิดจากสเตียรอยด์ไม่ได้รับการรักษา โรคต้อหินมีแนวโน้มที่จะดำเนินไปเร็วและเร็วกว่า
การนำยาชีวภาพมาใช้ช่วยปรับปรุงการพยากรณ์โรคทางสายตาของม่านตาอักเสบในเด็ก 2) การศึกษาของ Cann และคณะแสดงให้เห็นว่าอัตราการใช้ยาชีวภาพอยู่ที่ 34.9% และแสดงให้เห็นถึงการปรับปรุงอัตราความบกพร่องทางการมองเห็นและภาวะแทรกซ้อนทางตาเมื่อเทียบกับรายงานก่อนหน้านี้ 2) Adalimumab ถูกใช้มากที่สุดในผู้ป่วย 31.3% 2)
ผลของสารยับยั้ง TNF ต่อผลการผ่าตัดต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบเป็นที่น่าสังเกต อัตราความสำเร็จ 5 ปีของการผ่าตัดกรองด้วย MMC และสารยับยั้ง TNF อยู่ที่ 73% ซึ่งดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ 16% เมื่อใช้ MMC เพียงอย่างเดียว
การประยุกต์ใช้การผ่าตัดต้อหินแบบรุกรานน้อยที่สุด (MIGS) ในเด็กก็กำลังก้าวหน้าเช่นกัน มีรายงานผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดีสำหรับการผ่าตัดเปิดท่อระบายน้ำผ่านกล้องส่องมุม (GATT) สำหรับต้อหินที่เกี่ยวข้องกับข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุในเด็ก โดยความดันลูกตาลดลง 40-66% ใน 3 ตา
ความท้าทายในอนาคต ได้แก่ การดำเนินการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุมเฉพาะสำหรับต้อหินทุติยภูมิจากม่านตาอักเสบในเด็ก การประเมินผลระยะยาวของยาชีวภาพต่อความดันลูกตา และการรวบรวมข้อมูลความปลอดภัยและประสิทธิภาพของ MIGS ในเด็ก
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
