A uveíte infantil é uma doença relativamente rara, com prevalência estimada de cerca de 30 casos por 100.000 habitantes2). A uveíte não infecciosa representa 69 a 95% dos casos de uveíte infantil2). A causa identificável mais comum é a artrite idiopática juvenil (AIJ), que corresponde a 41 a 47% de todos os casos2).
O glaucoma é uma complicação grave da uveíte infantil. 5 a 42% dos pacientes com uveíte infantil desenvolvem glaucoma ou hipertensão ocular, e 5,3 a 19% de todos os casos de glaucoma infantil são devidos à uveíte. De acordo com a classificação da World Glaucoma Association (WGA), o glaucoma secundário à uveíte é classificado como “glaucoma secundário por fatores adquiridos”1).
Complicações oculares incluindo catarata, glaucoma e edema macular são relatadas em até 76% dos casos de uveíte infantil2). Em um estudo de Cann com 166 casos, crianças com uveíte relacionada à artrite idiopática juvenil (AIJ-U) apresentaram significativamente mais glaucoma em comparação com uveíte idiopática (p=0,002)2).
A artrite idiopática juvenil é uma artrite crônica de causa desconhecida que surge antes dos 16 anos de idade, e é a causa mais comum de uveíte infantil. A uveíte ocorre em cerca de 20% dos casos de AIJ oligoarticular e em cerca de 5% dos casos poliarticulares. Na AIJ-U, a uveíte anterior crônica causa danos à malha trabecular e sinéquias da íris, e o glaucoma secundário ocorre em 19 a 25% dos casos3). A incidência de glaucoma é significativamente maior na AIJ-U em comparação com a uveíte idiopática2).
A uveíte associada à artrite idiopática juvenil é descrita como “uveíte branca”. Raramente é acompanhada de injeção ciliar ou dor ocular, e a diminuição da acuidade visual também é difícil de perceber. Portanto, a detecção costuma ser tardia. A consulta oftalmológica geralmente ocorre por volta dos 10 anos de idade, mas estima-se que o início real da uveíte seja entre 1 e 6 anos de idade.
Achados do Segmento Anterior
Degeneração em faixa da córnea: Frequentemente já está presente na primeira consulta
Catarata complicada: A complicação ocular com maior incidência, com taxa de 0,05/olho-ano (EY) 2)
Sinéquia posterior: A complicação mais frequente na primeira consulta, ocorrendo em 18,4% dos casos 2)
Precipitados ceráticos posteriores: Tipicamente precipitados finos não granulomatosos
Achados Relacionados à Pressão Intraocular
Aumento da pressão intraocular: Na artrite idiopática juvenil com uveíte, o aumento da PIO é significativamente mais frequente do que na uveíte idiopática (p=0,05) 2)
Complicação de glaucoma: A taxa de complicação de glaucoma na artrite idiopática juvenil com uveíte varia de 9,4% a 30% conforme os relatos 2)
Escavação do disco óptico aumentada: As alterações glaucomatosas geralmente aparecem após mais de 10 anos do início da uveíte, mas também podem progredir rapidamente
A artrite idiopática juvenil é a causa mais importante. A artrite idiopática juvenil é classificada clinicamente em tipo sistêmico e tipo articular, e o tipo articular é subdividido em oligoarticular e poliarticular. A uveíte ocorre mais frequentemente no tipo oligoarticular, em cerca de 20% dos casos. O anticorpo antinuclear (ANA) é positivo em aproximadamente 80% dos casos de artrite idiopática juvenil com uveíte, tendo alto valor diagnóstico.
O glaucoma secundário ocorre em 19-25% dos pacientes e é um dos fatores de mau prognóstico 3). O mecanismo de desenvolvimento do glaucoma é dividido em três tipos principais.
| Fator | Detalhes |
|---|---|
| Artrite idiopática juvenil oligoarticular | Maior risco de glaucoma |
| FAN positivo | Positivo em ~80% das uveítes associadas |
| Uso prolongado de esteroides | Cerca de 20% desenvolvem hipertensão ocular induzida por esteroides |
A elevação da pressão intraocular induzida por esteroides ocorre em cerca de 20% das crianças que recebem corticoterapia. Em crianças, se a hipertensão ocular induzida por esteroides não for tratada, o glaucoma tende a progredir mais rapidamente do que em adultos.
A elevação da pressão intraocular na presença de inflamação ativa geralmente é secundária à uveíte. Nesse caso, aumentar a frequência da administração de esteroides para suprimir a inflamação reduzirá a pressão intraocular. Por outro lado, se a pressão intraocular estiver alta apesar do controle da inflamação, é provável que seja uma resposta aos esteroides, exigindo redução ou descontinuação dos esteroides.
O diagnóstico de glaucoma infantil utiliza os critérios diagnósticos da WGA1). Considera-se diagnóstico quando dois ou mais dos cinco itens a seguir estão presentes: pressão intraocular >21 mmHg, progressão da relação escavação/disco (C/D), achados corneanos (linhas de Haab, aumento do diâmetro corneano), alongamento axial anormal e defeitos de campo visual glaucomatosos1).
Nos exames, observe os seguintes pontos:
Em lactentes e crianças pequenas, os exames frequentemente requerem anestesia geral1). Em pacientes com artrite idiopática juvenil com uveíte, os pacientes encaminhados para centros terciários tiveram risco significativamente maior de desenvolver deficiência visual (logMAR >0,3) (p=0,03), e sinéquia posterior na primeira consulta foi fator de risco para deficiência visual com logMAR ≥1,0 (p=0,01)2).
O tratamento da doença inflamatória sistêmica e o controle da uveíte são a base para a prevenção e retardamento da progressão do glaucoma secundário. O manejo conjunto com a reumatologia é essencial. No glaucoma secundário à uveíte infantil, a taxa de sucesso apenas com colírios é baixa (17-26%).
Em crianças, mesmo com colírios, a dose é relativamente alta em relação ao peso e à área de superfície corporal1). A oclusão do ponto lacrimal e o uso de preparações em gel são úteis para reduzir os efeitos colaterais.
Medicamento de Primeira Linha
Betabloqueadores (timolol): Monoterapia de primeira linha. A solução gelificada é administrada uma vez ao dia, melhorando a adesão. Contraindicado em crianças com asma, arritmia, apneia.
Inibidores da anidrase carbônica (dorzolamida): Mais usados em terapia combinada com betabloqueadores. Acetazolamida oral também é eficaz, mas com muitos efeitos colaterais.
Outros Medicamentos
Medicamentos relacionados à prostaglandina: Não se acredita que aumentem o risco de uveíte ou edema macular cistóide. Administração uma vez ao dia.
Agonistas alfa-2 (brimonidina): Contraindicado absolutamente em menores de 2 anos. Contraindicado relativamente em menores de 6 anos ou peso inferior a 20 kg1)4).
Miose (pilocarpina): Contraindicado em uveíte ativa.
Se o tratamento medicamentoso for insuficiente, passa-se ao tratamento cirúrgico1). A cirurgia de ângulo é a primeira escolha; se falhar, considera-se cirurgia de filtração ou DGE1)4).
| Procedimento | Resumo dos Resultados |
|---|---|
| Goniotomia | 72% de sucesso (98,9 meses) |
| Trabeculotomia | 81,8% de sucesso |
| Cirurgia de filtração + MMC + inibidor de TNF | Taxa de sucesso em 5 anos de 73% |
Goniotomia é a incisão da malha trabecular por dentro para melhorar o fluxo do humor aquoso. Em um estudo de 40 olhos com glaucoma secundário à uveíte infantil, o sucesso cirúrgico foi alcançado em 72% no acompanhamento final. A pressão intraocular média no grupo de sucesso caiu de 35,8 para 14,7 mmHg. Olhos com cristalino natural e idade inferior a 10 anos foram fatores preditivos de sucesso.
Trabeculotomia reduziu a pressão intraocular média pós-operatória de 31,4 para 15,0 mmHg, e o número de medicamentos para glaucoma diminuiu de 4,2 para 0,4.
Cirurgia filtrante com mitomicina C (MMC) é o padrão. Notável é o efeito da combinação com inibidores de TNF; a taxa de sucesso em 5 anos com MMC isolada foi de apenas 16%, enquanto com MMC e inibidores de TNF foi de 73%.
Cirurgia de dispositivo de drenagem para glaucoma (GDD) em um estudo de 27 olhos com Molteno GDD, 90% obtiveram sucesso (pressão intraocular 6–22 mmHg). Com a válvula de Ahmed, a pressão intraocular de 7–18 mmHg foi mantida em todos os olhos.
Ciclodestruição é considerada quando os tratamentos acima são ineficazes, mas a taxa de sucesso é baixa, 32%, e há risco de exacerbação da inflamação1).
Variam muito conforme a técnica. A goniotomia tem taxa de sucesso de 72% (em 98,9 meses), a trabeculotomia de 81,8%. Na cirurgia filtrante, a taxa de sucesso em 5 anos com MMC isolada foi de 16%, mas melhora drasticamente para 73% com a adição de inibidores de TNF. Na cirurgia de GDD, o Molteno GDD relatou 90% de sucesso. A ciclodestruição é a mais baixa, com 32%. Em geral, os resultados cirúrgicos tendem a ser piores do que no glaucoma secundário à uveíte em adultos.
Os mecanismos do glaucoma secundário à uveíte são divididos em tipo de ângulo aberto e tipo de ângulo fechado3).
A obstrução da malha trabecular (TM) é o mecanismo mais comum3). A ruptura da barreira sangue-humor aquoso (BAB) permite a entrada de células inflamatórias no humor aquoso, que, juntamente com componentes séricos normais, ficam retidas na via de drenagem do humor aquoso3). Além disso, o inchaço das lâminas trabeculares e o depósito de debris inflamatórios reduzem a permeabilidade da TM. A trabeculite prejudica diretamente a função da TM.
A inflamação crônica leva à cicatrização permanente da malha trabecular, resultando em obstrução irreversível do fluxo. O glaucoma é observado em cerca de 20% dos pacientes com uveíte3).
O ângulo é mecanicamente obstruído pela formação de sinéquias anteriores periféricas (PAS), bloqueio pupilar por sinéquias posteriores da íris ou formação de membrana fibrosa. Sinéquias posteriores da íris em toda a circunferência podem causar um ataque agudo de glaucoma.
A administração prolongada de esteroides altera a matriz extracelular da TM, aumentando a resistência ao fluxo do humor aquoso. Em crianças, se a hipertensão ocular induzida por esteroides não for tratada, o glaucoma tende a progredir mais precoce e rapidamente.
A introdução de agentes biológicos melhorou o prognóstico visual da uveíte infantil 2). O estudo de Cann et al. mostrou uma taxa de uso de agentes biológicos de 34,9% e demonstrou melhora nas taxas de deficiência visual e complicações oculares em comparação com relatos anteriores 2). O adalimumabe foi o mais utilizado, em 31,3% dos pacientes 2).
O efeito dos inibidores de TNF nos resultados cirúrgicos do glaucoma secundário à uveíte é digno de nota. A taxa de sucesso em 5 anos da cirurgia filtrante com MMC e inibidores de TNF foi de 73%, significativamente melhor do que 16% com MMC isoladamente.
A aplicação da cirurgia de glaucoma minimamente invasiva (MIGS) em crianças também está avançando. Resultados promissores foram relatados para a trabeculotomia transluminal assistida por gonioscopia (GATT) no glaucoma associado à artrite idiopática juvenil, com redução da PIO de 40-66% em 3 olhos.
Os desafios futuros incluem a realização de ECRs específicos para glaucoma secundário à uveíte infantil, avaliação do efeito a longo prazo dos agentes biológicos na PIO e acúmulo de dados de segurança e eficácia da MIGS em crianças.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
