Увеит у детей — относительно редкое заболевание, распространенность которого оценивается примерно в 30 случаев на 100 000 населения2). Неинфекционный увеит составляет 69–95% случаев увеита у детей2). Наиболее частой выявляемой причиной является ювенильный идиопатический артрит (ЮИА), составляющий 41–47% всех случаев2).
Глаукома является серьезным осложнением увеита у детей. У 5–42% детей с увеитом развивается глаукома или офтальмогипертензия, и 5,3–19% всех случаев детской глаукомы обусловлены увеитом. Согласно классификации Всемирной ассоциации глаукомы (WGA), вторичная глаукома на фоне увеита классифицируется как «вторичная глаукома вследствие приобретенных факторов»1).
Глазные осложнения, включая катаракту, глаукому и макулярный отек, регистрируются в 76% случаев увеита у детей2). В исследовании Cann и соавт. с участием 166 пациентов у детей с увеитом, ассоциированным с ювенильным идиопатическим артритом (ЮИА-У), глаукома развивалась значительно чаще, чем при идиопатическом увеите (p=0,002)2).
Ювенильный идиопатический артрит — это хронический артрит неизвестной этиологии, возникающий в возрасте до 16 лет, и является наиболее частой причиной увеита у детей. Увеит развивается примерно у 20% пациентов с олигоартикулярным ЮИА и примерно у 5% пациентов с полиартикулярным ЮИА. При ЮИА-У хронический передний увеит приводит к повреждению трабекулярной сети и образованию синехий радужки, а вторичная глаукома осложняет 19–25% случаев3). Частота глаукомы при ЮИА-У значительно выше, чем при идиопатическом увеите2).
Увеит, ассоциированный с ювенильным идиопатическим артритом, описывается как «белый увеит». Он редко сопровождается цилиарной инъекцией или болью в глазу, а снижение зрения также трудно заметить. Поэтому его часто выявляют поздно. Офтальмологическое обследование обычно проводится в возрасте около 10 лет, но фактическое начало увеита оценивается в возрасте от 1 до 6 лет.
Проявления переднего отрезка
Лентовидная дистрофия роговицы : часто уже присутствует при первом осмотре
Осложненная катаракта : наиболее частое глазное осложнение, частота встречаемости 0,05 на глаз-год (EY)2)
Задние синехии : наиболее частое осложнение при первом осмотре, наблюдается в 18,4% случаев2)
Преципитаты на роговице : типично мелкие негранулематозные отложения
Проявления, связанные с внутриглазным давлением
Повышение внутриглазного давления : при ювенильном идиопатическом артрите-увеите повышение внутриглазного давления встречается значительно чаще, чем при идиопатическом увеите (p=0,05)2)
Сочетанная глаукома : частота глаукомы при ювенильном идиопатическом артрите-увеите варьирует от 9,4 до 30% по данным разных исследований2)
Увеличение экскавации диска зрительного нерва : глаукоматозные изменения часто появляются через 10 и более лет после начала увеита, но могут также быстро прогрессировать
Ювенильный идиопатический артрит является наиболее важным причинным заболеванием. Клинически он подразделяется на системный и суставной типы, причем суставной тип далее делится на олигоартикулярный и полиартикулярный. Увеит чаще всего возникает при олигоартикулярном типе, примерно в 20% случаев. Антинуклеарные антитела (АНА) положительны примерно в 80% случаев ювенильного идиопатического артрита с увеитом, что имеет высокую диагностическую ценность.
Вторичная глаукома встречается у 19–25% пациентов и является одним из факторов неблагоприятного прогноза3). Механизмы развития глаукомы подразделяются на три основные категории.
| Фактор | Подробности |
|---|---|
| Ювенильный идиопатический артрит, олигоартикулярный тип | Самый высокий риск глаукомы |
| ANA-положительный | Положительный в ~80% случаев ассоциированного увеита |
| Длительное применение стероидов | Примерно у 20% стероид-индуцированная офтальмогипертензия |
Стероид-индуцированное повышение внутриглазного давления возникает примерно у 20% детей, получающих кортикостероиды. У детей при отсутствии лечения стероид-индуцированной офтальмогипертензии глаукома прогрессирует быстрее, чем у взрослых.
Повышение внутриглазного давления при активном воспалении обычно является вторичным по отношению к увеиту. В этом случае увеличение частоты введения стероидов для подавления воспаления приводит к снижению давления. С другой стороны, если давление повышено, несмотря на контроль воспаления, это, вероятно, стероидный ответ, требующий уменьшения дозы или отмены стероидов.
Для диагностики детской глаукомы используются диагностические критерии WGA 1). Диагноз ставится при наличии не менее 2 из следующих 5 признаков: внутриглазное давление > 21 мм рт. ст., прогрессирование увеличения отношения Э/Д, роговичные признаки (линии Хааба, увеличение диаметра роговицы), аномальное удлинение переднезадней оси и глаукоматозные дефекты поля зрения 1).
При обследовании следует обратить внимание на следующие моменты:
У младенцев и детей младшего возраста часто требуется обследование под общим наркозом 1). У пациентов с ювенильным идиопатическим артритом-увеитом, направленных в третичный центр, вероятность развития нарушения зрения с logMAR > 0,3 была значительно выше (p=0,03), а задние синехии при первом обращении были фактором риска нарушения зрения с logMAR ≥ 1,0 (p=0,01) 2).
Лечение системного воспалительного заболевания и контроль увеита являются основой профилактики и замедления прогрессирования вторичной глаукомы. Совместное ведение с ревматологом обязательно. При детской глаукоме, вторичной по отношению к увеиту, частота успеха только с помощью глазных капель низкая — 17–26%.
У детей даже глазные капли могут давать относительно высокую дозу по сравнению с весом и площадью поверхности тела 1). Закрытие слезных точек и использование гелевых форм могут уменьшить побочные эффекты.
Препарат первой линии
Бета-блокаторы (тимолол) : монотерапия первой линии. Гель-форма применяется один раз в день, что улучшает приверженность лечению. Противопоказаны детям с астмой, аритмией или апноэ.
Ингибиторы карбоангидразы (дорзоламид) : наиболее часто используются в комбинации с бета-блокаторами. Пероральный ацетазоламид также эффективен, но имеет много побочных эффектов.
Другие препараты
Аналоги простагландинов : не повышают риск увеита или кистозного макулярного отека. Применяются один раз в день.
Альфа-2-агонисты (бримонидин) : абсолютное противопоказание у детей младше 2 лет. Относительное противопоказание у детей младше 6 лет или с массой тела менее 20 кг1)4).
Миотики (пилокарпин) : противопоказаны при активном увеите.
При недостаточной эффективности медикаментозной терапии переходят к хирургическому лечению1). Хирургия угла передней камеры является первой линией; при неудаче рассматриваются фильтрующие операции или GDD1)4).
| Процедура | Краткое описание результатов |
|---|---|
| Гониотомия | 72% успеха (98,9 мес.) |
| Трабекулотомия | 81,8% успеха |
| Трабекулэктомия + MMC + ингибитор ФНО | 5-летняя успешность 73% |
Гониотомия заключается в рассечении трабекулярной сети изнутри для улучшения оттока водянистой влаги. В исследовании 40 глаз с глаукомой, вторичной по отношению к детскому увеиту, хирургический успех был достигнут в 72% случаев при последнем наблюдении. Среднее внутриглазное давление в группе успеха снизилось с 35,8 до 14,7 мм рт. ст. Факичные глаза и возраст младше 10 лет были предикторами успеха.
Трабекулотомия снизила среднее послеоперационное внутриглазное давление с 31,4 до 15,0 мм рт. ст., а количество противоглаукомных препаратов уменьшилось с 4,2 до 0,4.
Фильтрующая хирургия обычно включает митомицин C (MMC) в качестве адъюванта. Примечателен эффект комбинации с ингибитором ФНО: в то время как 5-летняя успешность только MMC составила всего 16%, комбинация MMC и ингибитора ФНО достигла 73%.
Хирургия глаукомных дренажных устройств (GDD): в исследовании 27 глаз с GDD Molteno успех (внутриглазное давление 6–22 мм рт. ст.) был достигнут в 90% случаев. С клапаном Ахмеда внутриглазное давление поддерживалось на уровне 7–18 мм рт. ст. во всех глазах.
Циклодеструкция рассматривается, когда вышеуказанные методы лечения неэффективны, но частота успеха низкая (32%) и существует риск обострения воспаления 1).
Они значительно различаются в зависимости от метода. Для гониотомии сообщается о 72% успеха (через 98,9 месяцев), для трабекулотомии — 81,8%. При фильтрующей хирургии 5-летняя успешность только MMC низкая (16%), но значительно улучшается при добавлении ингибитора ФНО (73%). При хирургии GDD для Molteno GDD сообщается о 90% успеха. Циклодеструкция имеет самый низкий показатель — 32%. В целом результаты хуже, чем при глаукоме, вторичной по отношению к увеиту у взрослых.
Механизмы развития глаукомы, вторичной по отношению к увеиту, в основном делятся на открытоугольный и закрытоугольный типы 3).
Обструкция трабекулярной сети (ТС) является наиболее частым механизмом 3). Разрыв гематоофтальмического барьера (ГОБ) приводит к проникновению воспалительных клеток в водянистую влагу, которые вместе с нормальными сывороточными компонентами задерживаются в путях оттока 3). Кроме того, набухание трабекулярных пластинок и отложение воспалительного детрита снижают проницаемость ТС. Трабекулит напрямую нарушает функцию ТС.
Хроническое воспаление приводит к необратимому рубцеванию трабекулярной сети, что вызывает необратимое нарушение оттока. Примерно у 20% пациентов с увеитом развивается глаукома 3).
Угол механически блокируется образованием периферических передних синехий (ППС), зрачкового блока вследствие задних синехий или фиброзных мембран. Циркулярные задние синехии могут вызвать острый приступ глаукомы.
Длительное введение стероидов изменяет внеклеточный матрикс ТМ, увеличивая сопротивление оттоку водянистой влаги. У детей нелеченая стероид-индуцированная офтальмогипертензия имеет тенденцию к более раннему и быстрому прогрессированию в глаукому.
Введение биологических препаратов улучшило зрительный прогноз при детском увеите 2). В исследовании Cann и соавт. частота использования биопрепаратов составила 34,9%, и было показано улучшение показателей нарушения зрения и глазных осложнений по сравнению с предыдущими отчетами 2). Адалимумаб применялся у 31,3% пациентов и был наиболее частым биопрепаратом 2).
Влияние ингибиторов ФНО на результаты хирургии глаукомы, вторичной по отношению к увеиту, заслуживает внимания. 5-летняя успешность фильтрующей хирургии с ММС и ингибитором ФНО составила 73%, что значительно лучше, чем 16% при использовании только ММС.
Применение минимально инвазивной хирургии глаукомы (MIGS) у детей также прогрессирует. Сообщалось о многообещающих результатах гониоскопически ассистированной транслюминальной трабекулотомии (GATT) при глаукоме, ассоциированной с ювенильным идиопатическим артритом: в 3 глазах внутриглазное давление снизилось на 40–66%.
Будущие задачи включают проведение РКИ, специфичных для детской глаукомы, вторичной по отношению к увеиту, оценку долгосрочного влияния биопрепаратов на внутриглазное давление и накопление данных о безопасности и эффективности MIGS у детей.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
