Viêm màng bồ đào ở trẻ em là bệnh tương đối hiếm, với tỷ lệ hiện mắc ước tính khoảng 30 ca trên 100.000 dân2). Viêm màng bồ đào không nhiễm trùng chiếm 69-95% các trường hợp viêm màng bồ đào trẻ em2). Nguyên nhân xác định phổ biến nhất là viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA), chiếm 41-47% tổng số ca2).
Glôcôm là biến chứng nghiêm trọng của viêm màng bồ đào trẻ em. 5-42% bệnh nhân viêm màng bồ đào trẻ em phát triển glôcôm hoặc tăng nhãn áp, và 5,3-19% tổng số ca glôcôm trẻ em là do viêm màng bồ đào. Theo phân loại của Hiệp hội Glôcôm Thế giới (WGA), glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào được xếp vào “glôcôm thứ phát do yếu tố mắc phải”1).
Các biến chứng mắt bao gồm đục thủy tinh thể, glôcôm và phù hoàng điểm được báo cáo ở tới 76% các trường hợp viêm màng bồ đào trẻ em2). Trong nghiên cứu của Cann trên 166 ca, trẻ em bị viêm màng bồ đào liên quan viêm khớp tự phát thiếu niên (JIA-U) có tỷ lệ glôcôm cao hơn đáng kể so với viêm màng bồ đào vô căn (p=0,002)2).
Viêm khớp tự phát thiếu niên là viêm khớp mạn tính không rõ nguyên nhân khởi phát trước 16 tuổi, và là nguyên nhân phổ biến nhất của viêm màng bồ đào trẻ em. Viêm màng bồ đào xảy ra ở khoảng 20% trường hợp JIA thể ít khớp và khoảng 5% thể nhiều khớp. Trong JIA-U, viêm màng bồ đào trước mạn tính gây tổn thương bè và dính mống mắt, và glôcôm thứ phát xảy ra ở 19-25% trường hợp3). Tỷ lệ glôcôm cao hơn đáng kể ở JIA-U so với viêm màng bồ đào vô căn2).
Viêm màng bồ đào liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên được mô tả là “viêm màng bồ đào trắng”. Hiếm khi kèm theo xung huyết thể mi hoặc đau mắt, và giảm thị lực cũng khó nhận biết. Do đó, việc phát hiện thường bị chậm trễ. Khám mắt thường vào khoảng 10 tuổi, nhưng thực tế khởi phát viêm màng bồ đào được ước tính từ 1-6 tuổi.
Triệu chứng đoạn trước
Thoái hóa dải giác mạc: Thường đã có sẵn tại lần khám đầu tiên
Đục thủy tinh thể biến chứng: Biến chứng mắt có tỷ lệ mắc cao nhất, với tỷ lệ 0,05/mắt-năm (EY) 2)
Dính mống mắt sau: Biến chứng thường gặp nhất tại lần khám đầu, gặp ở 18,4% trường hợp 2)
Tủa sau giác mạc: Điển hình là tủa mịn không u hạt
Triệu chứng liên quan đến nhãn áp
Tăng nhãn áp: Trong viêm khớp tự phát thiếu niên kèm viêm màng bồ đào, tăng nhãn áp xảy ra thường xuyên hơn đáng kể so với viêm màng bồ đào tự phát (p=0,05) 2)
Biến chứng glôcôm: Tỷ lệ biến chứng glôcôm trong viêm khớp tự phát thiếu niên kèm viêm màng bồ đào dao động từ 9,4% đến 30% tùy theo báo cáo 2)
Lõm đĩa thị giác mở rộng: Các thay đổi glôcôm thường xuất hiện sau hơn 10 năm kể từ khi khởi phát viêm màng bồ đào, nhưng cũng có thể tiến triển nhanh
Viêm khớp tự phát thiếu niên là nguyên nhân quan trọng nhất. Viêm khớp tự phát thiếu niên được phân loại lâm sàng thành thể toàn thân và thể khớp, thể khớp lại được chia thành thể ít khớp và thể nhiều khớp. Viêm màng bồ đào xảy ra thường xuyên nhất ở thể ít khớp, khoảng 20%. Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính ở khoảng 80% trường hợp viêm khớp tự phát thiếu niên có viêm màng bồ đào, có giá trị chẩn đoán cao.
Glôcôm thứ phát xảy ra ở 19-25% bệnh nhân và là một trong những yếu tố tiên lượng xấu 3). Cơ chế phát triển glôcôm được chia thành ba loại chính.
| Yếu tố | Chi tiết |
|---|---|
| Viêm khớp tự phát thiếu niên thể ít khớp | Nguy cơ glôcôm cao nhất |
| ANA dương tính | Dương tính trong ~80% viêm màng bồ đào kết hợp |
| Sử dụng steroid kéo dài | Khoảng 20% bị tăng nhãn áp do steroid |
Tăng nhãn áp do steroid xảy ra ở khoảng 20% trẻ em được điều trị corticosteroid. Ở trẻ em, nếu không điều trị tăng nhãn áp do steroid, glôcôm có xu hướng tiến triển nhanh hơn so với người lớn.
Tăng nhãn áp khi có viêm hoạt động thường là thứ phát do viêm màng bồ đào. Trong trường hợp này, tăng tần suất dùng steroid để ức chế viêm sẽ làm giảm nhãn áp. Mặt khác, nếu nhãn áp cao mặc dù viêm đã được kiểm soát, rất có thể là đáp ứng với steroid, cần giảm hoặc ngừng steroid.
Chẩn đoán glôcôm ở trẻ em sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của WGA1). Chẩn đoán được xác định khi có hai hoặc nhiều hơn trong năm yếu tố sau: nhãn áp >21 mmHg, tiến triển tỷ lệ cup/đĩa thị giác (C/D), dấu hiệu giác mạc (vạch Haab, đường kính giác mạc to), trục nhãn cầu dài bất thường và khuyết thị trường glôcôm1).
Khi thăm khám, cần chú ý các điểm sau:
Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, thường cần thăm khám dưới gây mê toàn thân1). Ở bệnh nhân viêm khớp tự phát thiếu niên kèm viêm màng bồ đào, bệnh nhân được chuyển đến cơ sở y tế cấp ba có nguy cơ cao hơn đáng kể bị suy giảm thị lực (logMAR >0,3) (p=0,03), và dính mống mắt sau tại lần khám đầu tiên là yếu tố nguy cơ cho suy giảm thị lực logMAR ≥1,0 (p=0,01)2).
Điều trị bệnh viêm hệ thống và kiểm soát viêm màng bồ đào là nền tảng để ngăn ngừa và làm chậm tiến triển của glôcôm thứ phát. Quản lý phối hợp với khoa thấp khớp là cần thiết. Trong glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào ở trẻ em, tỷ lệ thành công chỉ với thuốc nhỏ mắt thấp (17-26%).
Ở trẻ em, ngay cả với thuốc nhỏ mắt, liều lượng tương đối cao so với cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể1). Bịt lỗ lệ và sử dụng chế phẩm dạng gel hữu ích trong việc giảm tác dụng phụ.
Thuốc hàng đầu
Thuốc chẹn beta (timolol): Liệu pháp đơn trị đầu tay. Dung dịch gel dùng 1 lần/ngày giúp tuân thủ tốt. Chống chỉ định ở trẻ em bị hen suyễn, rối loạn nhịp tim, ngưng thở.
Thuốc ức chế men carbonic anhydrase (dorzolamide): Được sử dụng nhiều nhất trong liệu pháp phối hợp với thuốc chẹn beta. Acetazolamide đường uống cũng hiệu quả nhưng có nhiều tác dụng phụ.
Các thuốc khác
Thuốc liên quan đến prostaglandin: Không được cho là làm tăng nguy cơ viêm màng bồ đào hoặc phù hoàng điểm dạng nang. Dùng 1 lần/ngày.
Thuốc chủ vận alpha-2 (brimonidine): Chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ dưới 2 tuổi. Chống chỉ định tương đối ở trẻ dưới 6 tuổi hoặc cân nặng dưới 20 kg1)4).
Thuốc co đồng tử (pilocarpine): Chống chỉ định trong viêm màng bồ đào hoạt động.
Nếu điều trị bằng thuốc không đủ, chuyển sang điều trị phẫu thuật1). Phẫu thuật góc tiền phòng là lựa chọn đầu tiên; nếu không thành công, cân nhắc phẫu thuật lọc hoặc GDD1)4).
| Phương pháp | Tóm tắt kết quả |
|---|---|
| Mở góc tiền phòng | Thành công 72% (98,9 tháng) |
| Mở bè củng mạc | Thành công 81,8% |
| Phẫu thuật lọc + MMC + thuốc ức chế TNF | Tỷ lệ thành công 5 năm 73% |
Phẫu thuật mở góc tiền phòng (goniotomy) là rạch bè củng giác mạc từ bên trong để cải thiện dòng chảy thủy dịch. Trong một nghiên cứu trên 40 mắt glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào ở trẻ em, tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt 72% tại lần theo dõi cuối. Nhãn áp trung bình ở nhóm thành công giảm từ 35,8 xuống 14,7 mmHg. Mắt còn thể thủy tinh và tuổi dưới 10 là yếu tố dự báo thành công.
Phẫu thuật cắt bè (trabeculotomy) làm giảm nhãn áp trung bình sau mổ từ 31,4 xuống 15,0 mmHg, và số thuốc điều trị glôcôm giảm từ 4,2 xuống 0,4 loại.
Phẫu thuật lọc (filtering surgery) với mitomycin C (MMC) là tiêu chuẩn. Đáng chú ý là tác dụng của việc kết hợp với thuốc ức chế TNF; tỷ lệ thành công 5 năm với MMC đơn thuần chỉ 16%, trong khi với MMC và thuốc ức chế TNF là 73%.
Phẫu thuật đặt thiết bị dẫn lưu glôcôm (GDD) trong nghiên cứu 27 mắt với Molteno GDD, 90% đạt thành công (nhãn áp 6–22 mmHg). Với van Ahmed, nhãn áp 7–18 mmHg được duy trì ở tất cả các mắt.
Phẫu thuật hủy thể mi (cyclodestruction) được xem xét khi các điều trị trên không hiệu quả, nhưng tỷ lệ thành công thấp 32% và có nguy cơ làm nặng thêm viêm1).
Khác nhau nhiều tùy theo phương pháp. Phẫu thuật mở góc tiền phòng có tỷ lệ thành công 72% (trong 98,9 tháng), cắt bè là 81,8%. Phẫu thuật lọc với MMC đơn thuần có tỷ lệ thành công 5 năm là 16%, nhưng cải thiện đáng kể lên 73% khi kết hợp với ức chế TNF. Phẫu thuật GDD với Molteno GDD đạt 90% thành công. Hủy thể mi thấp nhất với 32%. Nhìn chung, kết quả phẫu thuật có xu hướng kém hơn so với glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào ở người lớn.
Cơ chế bệnh sinh của glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào được chia thành hai loại: góc mở và góc đóng3).
Tắc nghẽn bè củng giác mạc (TM) là cơ chế thường gặp nhất3). Sự phá vỡ hàng rào máu-thủy dịch (BAB) cho phép các tế bào viêm xâm nhập vào thủy dịch, cùng với các thành phần huyết thanh bình thường bị giữ lại trong đường dẫn lưu thủy dịch3). Ngoài ra, sự phồng lên của các lá bè và lắng đọng các mảnh vụn viêm làm giảm tính thấm của TM. Viêm bè (trabeculitis) trực tiếp làm rối loạn chức năng TM.
Viêm mạn tính dẫn đến sẹo vĩnh viễn ở bè, gây tắc nghẽn dòng chảy không hồi phục. Glôcôm được thấy ở khoảng 20% bệnh nhân viêm màng bồ đào3).
Góc tiền phòng bị tắc nghẽn cơ học do hình thành dính mống mắt trước ngoại vi (PAS), block đồng tử do dính mống mắt sau, hoặc hình thành màng xơ. Dính mống mắt sau toàn bộ chu vi có thể gây ra cơn glôcôm cấp tính.
Sử dụng steroid kéo dài làm thay đổi ma trận ngoại bào của TM, làm tăng sức cản dòng chảy thủy dịch. Ở trẻ em, nếu tăng nhãn áp do steroid không được điều trị, glôcôm có xu hướng tiến triển sớm hơn và nhanh hơn.
Sự ra đời của các thuốc sinh học đã cải thiện tiên lượng thị lực của viêm màng bồ đào trẻ em 2). Nghiên cứu của Cann và cộng sự cho thấy tỷ lệ sử dụng thuốc sinh học là 34,9% và cho thấy sự cải thiện về tỷ lệ suy giảm thị lực và biến chứng mắt so với các báo cáo trước đây 2). Adalimumab được sử dụng nhiều nhất ở 31,3% bệnh nhân 2).
Ảnh hưởng của thuốc ức chế TNF đến kết quả phẫu thuật glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào đáng được chú ý. Tỷ lệ thành công sau 5 năm của phẫu thuật lọc với MMC và thuốc ức chế TNF là 73%, tốt hơn đáng kể so với 16% khi chỉ dùng MMC.
Việc ứng dụng phẫu thuật glôcôm xâm lấn tối thiểu (MIGS) ở trẻ em cũng đang tiến triển. Kết quả khả quan đã được báo cáo cho phẫu thuật cắt bè củng mạc qua ống nội soi có hỗ trợ góc (GATT) đối với glôcôm liên quan đến viêm khớp tự phát thiếu niên, với nhãn áp giảm 40-66% ở 3 mắt.
Các thách thức trong tương lai bao gồm tiến hành các RCT chuyên biệt cho glôcôm thứ phát do viêm màng bồ đào trẻ em, đánh giá ảnh hưởng lâu dài của thuốc sinh học lên nhãn áp, và tích lũy dữ liệu về tính an toàn và hiệu quả của MIGS ở trẻ em.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
