التهاب العنبية عند الأطفال هو مرض نادر نسبيًا، ويقدر معدل انتشاره بحوالي 30 حالة لكل 100,000 نسمة2). يشكل التهاب العنبية غير المعدي 69-95% من حالات التهاب العنبية عند الأطفال2). السبب الأكثر شيوعًا الذي يمكن تحديده هو التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب (JIA)، والذي يمثل 41-47% من جميع الحالات2).
الجلوكوما هي مضاعفة خطيرة لالتهاب العنبية عند الأطفال. يعاني 5-42% من مرضى التهاب العنبية عند الأطفال من الجلوكوما أو ارتفاع ضغط العين، و5.3-19% من جميع حالات الجلوكوما عند الأطفال ناتجة عن التهاب العنبية. وفقًا لتصنيف الرابطة العالمية للجلوكوما (WGA)، تُصنف الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية ضمن “الجلوكوما الثانوية بسبب عوامل مكتسبة”1).
المضاعفات العينية بما في ذلك الساد والجلوكوما والوذمة البقعية تُبلغ في ما يصل إلى 76% من حالات التهاب العنبية عند الأطفال2). في دراسة أجراها Cann على 166 حالة، كان الأطفال المصابون بالتهاب العنبية المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب (JIA-U) أكثر عرضة للإصابة بالجلوكوما بشكل ملحوظ مقارنة بالتهاب العنبية مجهول السبب (p=0.002)2).
التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب هو التهاب مفاصل مزمن غير معروف السبب يحدث قبل سن 16 عامًا، وهو السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب العنبية عند الأطفال. يحدث التهاب العنبية في حوالي 20% من حالات التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب قليل المفاصل، وحوالي 5% من حالات متعدد المفاصل. في التهاب العنبية المرتبط بـ JIA، يؤدي التهاب العنبية الأمامي المزمن إلى تلف الشبكة التربيقية والتصاقات القزحية، وتحدث الجلوكوما الثانوية في 19-25% من الحالات3). معدل حدوث الجلوكوما أعلى بشكل ملحوظ في التهاب العنبية المرتبط بـ JIA مقارنة بالتهاب العنبية مجهول السبب2).
يُوصف التهاب القزحية المرتبط بالتهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب بأنه “التهاب قزحية أبيض”. نادرًا ما يصاحبه احمرار هدبي أو ألم في العين، كما يصعب الشعور بانخفاض الرؤية. لذلك، غالبًا ما يتأخر اكتشافه. عادةً ما تكون زيارة طبيب العيون في سن العاشرة تقريبًا، لكن يُقدر أن التهاب القزحية يبدأ فعليًا بين سن 1 و6 سنوات.
علامات الجزء الأمامي
التنكس الشريطي القرني: غالبًا ما يكون موجودًا بالفعل عند الزيارة الأولى
إعتام عدسة العين المصاحب: أكثر مضاعفات العين شيوعًا، بمعدل حدوث 0.05/عين-سنة (EY) 2)
التصاق القزحية الخلفي: أكثر المضاعفات شيوعًا عند الزيارة الأولى، ويحدث في 18.4% من الحالات 2)
الرواسب الخلفية للقرنية: عادة ما تكون رواسب دقيقة غير حبيبية
علامات ضغط العين
ارتفاع ضغط العين: في التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب مع التهاب القزحية، يكون ارتفاع ضغط العين أكثر شيوعًا بشكل ملحوظ منه في التهاب القزحية مجهول السبب (p=0.05) 2)
مضاعفات الجلوكوما: تتراوح نسبة مضاعفات الجلوكوما في التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب مع التهاب القزحية بين 9.4% و30% حسب التقارير 2)
توسع حفرة القرص البصري: تظهر التغيرات الجلوكوماوية عادة بعد أكثر من 10 سنوات من بداية التهاب القزحية، لكنها قد تتقدم بسرعة أيضًا
التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب هو السبب الأكثر أهمية. يُصنف التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب سريريًا إلى النوع الجهازي والنوع المفصلي، وينقسم النوع المفصلي إلى قليل المفاصل ومتعدد المفاصل. يحدث التهاب القزحية غالبًا في النوع قليل المفاصل بنسبة حوالي 20%. تكون الأجسام المضادة للنواة (ANA) إيجابية في حوالي 80% من حالات التهاب المفاصل الشبابي مجهول السبب المصحوبة بالتهاب القزحية، ولها قيمة تشخيصية عالية.
يحدث الجلوكوما الثانوي في 19-25% من المرضى، وهو أحد عوامل سوء الإنذار 3). تنقسم آلية حدوث الجلوكوما إلى ثلاثة أنواع رئيسية.
| العامل | التفاصيل |
|---|---|
| التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب قليل المفاصل | أعلى خطر للإصابة بالزرق |
| إيجابية الأجسام المضادة للنواة | إيجابية في حوالي 80% من حالات التهاب العنبية المصاحب |
| الاستخدام الطويل للستيرويدات | ارتفاع ضغط العين المستحث بالستيرويد في حوالي 20% |
يحدث ارتفاع ضغط العين المستحث بالستيرويد في حوالي 20% من الأطفال الذين يتلقون العلاج بالكورتيكوستيرويدات. إذا تُرك ارتفاع ضغط العين المستحث بالستيرويد دون علاج لدى الأطفال، فإن الزرق يتطور بشكل أسرع منه لدى البالغين.
ارتفاع ضغط العين في وجود التهاب نشط عادة ما يكون ثانويًا لالتهاب العنبية. في هذه الحالة، زيادة تكرار إعطاء الستيرويدات لقمع الالتهاب يؤدي إلى انخفاض ضغط العين. من ناحية أخرى، إذا كان ضغط العين مرتفعًا على الرغم من السيطرة على الالتهاب، فمن المحتمل أن يكون استجابة للستيرويدات، مما يستدعي تقليل أو إيقاف الستيرويدات.
لتشخيص الجلوكوما لدى الأطفال، تُستخدم معايير تشخيص WGA1). يُعتبر التشخيص محققًا إذا توفر عنصران أو أكثر من العناصر التالية: ضغط العين >21 مم زئبق، تقدم في زيادة نسبة الكأس إلى القرص (C/D)، نتائج قرنية (خطوط هاب، تضخم قطر القرنية)، استطالة غير طبيعية في طول المحور، وعيوب في المجال البصري الجلوكوماتية1).
في الفحوصات، يجب مراعاة النقاط التالية:
في الرضع والأطفال الصغار، غالبًا ما تكون الفحوصات تحت التخدير العام ضرورية1). في مرضى التهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب مع التهاب العنبية، كان المرضى المحولون إلى مراكز الرعاية الثالثية أكثر عرضة بشكل ملحوظ لتطوير ضعف بصر (logMAR >0.3) (p=0.03)، وكان التصاق القزحية الخلفي عند الزيارة الأولى عامل خطر لضعف بصر logMAR ≥1.0 (p=0.01)2).
علاج الأمراض الالتهابية الجهازية والسيطرة على التهاب العنبية هما الأساس للوقاية من الجلوكوما الثانوية وإبطاء تقدمها. الإدارة المشتركة مع قسم الروماتيزم ضرورية. في الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية لدى الأطفال، تكون نسبة النجاح باستخدام القطرات فقط منخفضة (17-26%).
عند الأطفال، حتى القطرات العينية قد تؤدي إلى جرعات عالية نسبيًا مقارنة بالوزن ومساحة سطح الجسم1). إغلاق نقاط الدمع واستخدام المستحضرات الهلامية مفيدان في تقليل الآثار الجانبية.
العلاج من الدرجة الأولى
حاصرات بيتا (تيمولول): العلاج الأحادي من الخط الأول. المحلول الهلامي يُعطى مرة واحدة يوميًا لتحسين الالتزام. موانع الاستخدام: الربو، عدم انتظام ضربات القلب، انقطاع النفس لدى الأطفال.
مثبطات الأنهيدراز الكربوني (دورزولاميد): الأكثر استخدامًا كعلاج مركب مع حاصرات بيتا. أسيتازولاميد الفموي فعال أيضًا ولكن له آثار جانبية كثيرة.
أدوية أخرى
الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين: لا يُعتقد أنها تزيد من خطر التهاب القزحية أو الوذمة البقعية الكيسية. تُعطى مرة واحدة يوميًا.
ناهضات ألفا-2 (بريمونيدين): موانع مطلقة للأطفال دون سن 2 سنة. موانع نسبية للأطفال دون سن 6 سنوات أو وزن أقل من 20 كجم1)4).
مضادات التقبض (بيلوكاربين): موانع في حالات التهاب القزحية النشط.
إذا كان العلاج الدوائي غير كافٍ، يتم الانتقال إلى العلاج الجراحي1). جراحة الزاوية هي الخيار الأول، وفي حالة الفشل، يتم النظر في جراحة الترشيح أو أجهزة تصريف الجلوكوما1)4).
| الإجراء الجراحي | ملخص النتائج |
|---|---|
| بضع الزاوية | نجاح 72% (98.9 شهرًا) |
| بضع التربيق | نجاح 81.8% |
| جراحة الترشيح + MMC + مثبطات TNF | معدل النجاح 73% لمدة 5 سنوات |
بضع الزاوية هو شق الشبكة التربيقية من الداخل لتحسين تدفق الخلط المائي. في دراسة شملت 40 عينًا مصابة بالجلوكوما الثانوي لالتهاب العنبية لدى الأطفال، تم تحقيق نجاح جراحي بنسبة 72% في المتابعة النهائية. انخفض متوسط ضغط العين في المجموعة الناجحة من 35.8 إلى 14.7 مم زئبق. كانت العيون العدسية والعمر أقل من 10 سنوات عوامل تنبؤية للنجاح.
بضع التربيق أدى إلى انخفاض متوسط ضغط العين بعد الجراحة من 31.4 إلى 15.0 مم زئبق، وانخفض عدد أدوية الجلوكوما من 4.2 إلى 0.4 دواء.
جراحة الترشيح تعتبر استخدام الميتوميسين سي (MMC) معيارًا. الجدير بالذكر هو تأثير استخدام مثبطات عامل نخر الورم (TNF)؛ حيث كان معدل النجاح لمدة 5 سنوات مع MMC وحده 16% فقط، بينما مع MMC ومثبطات TNF بلغ 73%.
جراحة أجهزة تصريف الجلوكوما (GDD) في دراسة شملت 27 عينًا باستخدام Molteno GDD، حققت 90% نجاحًا (ضغط عين 6-22 مم زئبق). كما تم الحفاظ على ضغط العين بين 7-18 مم زئبق في جميع العيون باستخدام صمام أحمد للجلوكوما.
تدمير الجسم الهدبي يُعتبر عند فشل العلاجات السابقة، لكن معدل النجاح منخفض بنسبة 32%، وهناك خطر تفاقم الالتهاب1).
تختلف بشكل كبير حسب نوع الجراحة. تم الإبلاغ عن معدل نجاح بضع الزاوية بنسبة 72% (على مدى 98.9 شهرًا)، وبضع التربيق بنسبة 81.8%. في جراحة الترشيح، كان معدل النجاح لمدة 5 سنوات مع MMC وحده 16%، لكنه تحسن بشكل كبير إلى 73% مع إضافة مثبطات TNF. في جراحة GDD، تم الإبلاغ عن معدل نجاح 90% باستخدام Molteno GDD. تدمير الجسم الهدبي كان الأقل بنسبة 32%. بشكل عام، تميل نتائج الجراحة إلى أن تكون أسوأ من الجلوكوما الثانوي لالتهاب العنبية لدى البالغين.
تنقسم آليات حدوث الجلوكوما الثانوي لالتهاب العنبية إلى نوعين: مفتوح الزاوية ومغلق الزاوية3).
انسداد الشبكة التربيقية (TM) هو الآلية الأكثر شيوعًا3). يؤدي انهيار حاجز الدم-الخلط المائي (BAB) إلى دخول الخلايا الالتهابية إلى الخلط المائي، والتي تُحتجز مع مكونات المصل الطبيعية في مسار تدفق الخلط المائي3). بالإضافة إلى ذلك، يؤدي تورم صفائح التربيق وترسب المخلفات الالتهابية إلى تقليل نفاذية TM. التهاب التربيق (trabeculitis) يعطل وظيفة TM بشكل مباشر.
يؤدي الالتهاب المزمن إلى تندب دائم في التربيق، مما يسبب انسدادًا لا رجعة فيه لتدفق الخلط المائي. يُلاحظ الجلوكوما في حوالي 20% من مرضى التهاب العنبية3).
ينغلق الزاوية ميكانيكيًا بسبب تشكل التصاقات القزحية الأمامية المحيطية (PAS)، أو انسداد الحدقة بسبب التصاقات القزحية الخلفية، أو تشكل غشاء ليفي. يمكن أن تؤدي التصاقات القزحية الخلفية المحيطية الكاملة إلى نوبة زرق حادة.
يؤدي الاستخدام الطويل للستيرويدات إلى تغيرات في المصفوفة خارج الخلوية للشبكة التربيقية (TM)، مما يزيد من مقاومة تدفق الخلط المائي. عند الأطفال، إذا تُرك ارتفاع ضغط العين الناجم عن الستيرويدات دون علاج، فإن الزرق يتطور في وقت مبكر وبسرعة أكبر.
أدى إدخال الأدوية البيولوجية إلى تحسين النتائج البصرية لالتهاب العنبية عند الأطفال 2). أظهرت دراسة كان (Cann) وآخرون أن معدل استخدام الأدوية البيولوجية بلغ 34.9%، وأظهرت تحسنًا في معدلات ضعف البصر ومضاعفات العين مقارنة بالتقارير السابقة 2). كان أداليموماب الأكثر استخدامًا بنسبة 31.3% من المرضى 2).
تأثير مثبطات عامل نخر الورم (TNF) على نتائج جراحة الزرق الثانوي لالتهاب العنبية جدير بالملاحظة. بلغ معدل النجاح لمدة 5 سنوات لجراحة الترشيح باستخدام MMC ومثبطات TNF 73%، وهو أفضل بكثير مقارنة بـ 16% باستخدام MMC وحده.
يتقدم أيضًا تطبيق جراحة الزرق طفيفة التوغل (MIGS) لدى الأطفال. تم الإبلاغ عن نتائج واعدة لاستئصال التربيق عبر القناة بمساعدة منظار الزاوية (GATT) لعلاج الزرق المرتبط بالتهاب المفاصل اليفعي مجهول السبب، حيث انخفض ضغط العين بنسبة 40-66% في 3 عيون.
تشمل التحديات المستقبلية إجراء تجارب عشوائية محكومة خاصة بالزرق الثانوي لالتهاب العنبية عند الأطفال، وتقييم التأثير طويل المدى للأدوية البيولوجية على ضغط العين، وجمع بيانات السلامة والفعالية لـ MIGS لدى الأطفال.
- 日本緑内障学会. 緑内障診療ガイドライン（第5版）. 日眼会誌. 2022;126:85-177.
- Cann M, Ramanan AV, Crawford A, et al. Outcomes of non-infectious paediatric uveitis in the era of biologic therapy. Pediatr Rheumatol. 2018;16:51.
- Bodh SA, Kumar V, Raina UK, et al. Inflammatory glaucoma. Oman J Ophthalmol. 2011;4(1):3-9.
- European Glaucoma Society. Terminology and Guidelines for Glaucoma, 6th Edition. Br J Ophthalmol. 2025.
